整体护理常见护理问题

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相关因素

肝脏疾病引起的腹水、腹胀、皮肤瘙痒等。

疼痛：如手术切口痛、宫缩痛、炎性疼痛、肝区痛、颅内高压致头痛、眼压高所致眼痛、头痛等。

胃肠不适，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。

盆腔手术后排尿困难或插导尿管。

重点评估

引起不舒适的因素。

不舒适的表现，如精神方面、行为方面等。

不舒适的程度。

病人采取应对不舒适的方式。

体液不足

[定义]个体处于可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。

[相关因素]

失液过多，如腹泻、呕吐、失血、高热等。

摄入过少，如小儿喂养失败、禁食、昏迷、食管手术、口咽部手术病人摄入困难

等。

[重点评估]

引起体液不足的因素。

病人体液不足的表现。

病人每24小时出入水量。

血生化值，如钾、钠、镁、E4A、E-6A等。

口腔粘膜改变

[定义]指因各种原因而致个体口腔粘膜受损的现象。

[相关因素]

口腔不洁。

放射、化学治疗。

口腔内手术。

禁食超过24小时。

呼吸形式的改变，如气管切开、鼻腔填塞。

营养不良。

[重点评估]

引起口腔粘膜受损的原因。

口腔粘膜受损的面积、程度。

口腔粘膜受损的病人的表现，如疼痛、流涎、吞咽受影响、说话受影响、发热。改善口腔粘膜受损措施的效果。

病人能否掌握改善口腔卫生的方法。

有皮肤完整性受损的危险

[定义]指个体的皮肤完整性处于可能受损的危险状态。

[相关因素]

皮肤疾病而致皮损。

大小便失禁。

躯体不能活动。

营养不良（消瘦）。

放射性治疗。

环境温度过高/过低。

血液循环障碍。

过敏而致各层皮肤受损。

[重点评估]

评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。评估病人的营养状况。

评估病人的年龄及体质情况。

评估病人皮损的面积、受损的深度。

评估放射治疗对病人皮肤的损害。

评估药物所致的皮肤受损程度。

有窒息的危险

定义：指个体处于有意外窒息的高度危险状态。

相关因素

口腔、咽喉部手术损伤。

神经反射减弱/消失。

口咽部外伤。

儿童将小玩具塞入口中吸吮。

气管切开术后或有气管插管。

颌骨活动受限或不能活动。

吞咽障碍。

全麻术后、呼吸道分泌物多。

重点评估

评估病人意识水平。

评估病人的神经反射，如咳嗽、吞咽动作。

评估小儿生活环境及活动状况。

评估颌骨活动情况。

评估口腔、咽喉部术后状况或外伤的状况。

评估母乳喂养掌握的方法。

排尿异常

[定义]指个体由于各种原因所致的排尿困难、尿频、尿失禁、尿急、尿滴沥、尿潴留等。

[相关因素]

感觉运动受损。

疾病所致。

疼痛。

[重点评估]

观察术后、产后排尿情况。

评估病人排尿形态、次数、量。

了解两次排尿的间隔时间。

叩诊下腹部，了解膀胱充盈的情况。

留置导尿管，注意引流管有无扭曲或受压，是否通畅。

便秘

[定义]指个体正常的排便习惯发生改变，出现排便次数减少，间隔时间延长，粪便形态改变、硬便或大便难以排出。

[相关因素]

神经性疾病。

活动量减少致肠蠕动减弱。

摄入液体量不足。

食物中粗纤维含量少。

排便地点改变，缺乏隐蔽性。

应激，日常生活规律改变。

[重点评估]

评估病人排便次数、粪便形态、颜色和量。

了解病人排便时是否伴有疼痛或不适。

听诊肠鸣音，评估有无腹胀。

评估有无神经性疾病：帕金森病、多发性硬化等。

评估病人活动量。

评估病人排便时是否缺乏隐蔽条件。

评估病人排便时是否伴有伤口疼痛不适而不愿用力。

有受伤的危险

定义：个体在其适应和防卫性资源与环境互相作用时，处于可能受到损害的危险状态。

相关因素

活动无耐力，如慢性肝病。

眼部疾患，如视力减退、眼部手术。

躁动，如小儿哭闹。

身体负担重，如孕妇。

瘫痪，如神经系统病变。

重点评估

引起受伤的危险因素。

易引起受伤的活动方式。

易受伤的部位。

可能受伤的性质。

进食困难

定义：指个体处于不能进食或独立进食活动的状态。

相关因素

机体活动耐力降低或无耐力。

神经肌肉损害。

口腔、咽喉部术后。

口腔粘膜受损。