抗生素之使用原则
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抗生素之使用原
则
前 言
• 细菌对常见抗生素耐药性不断增加
• • • • 抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响 不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的 单纯依靠开发新抗生素如碳青酶烯类和喹诺酮类药物的开发并不能解决问题 合理使用抗生素能 • 降低耐药菌的增长率 • 有利于控制耐药菌感染
二，经验性使用
• 有明确的感染灶，但无细菌学及药敏依据
• 根据病变部位
• 本病房细菌的流行病学状况
• 先前使用过的抗菌素情况来选择适当的抗生素
二，经验性使用
• 根据病变的部位: 体表、软组织：金葡，表葡，溶血链球菌
横膈以上：
横膈以下：
G+球菌为主。
G-性杆菌、肠杆菌属、肠
球菌属、各型葡萄球菌属
二，经验性使用
• 根据手术部位、最常见的污染细菌选用合适的抗生素
• 术前15—30分钟静注抗生素，以使手术过程中抗生
素的血浓度明显高于细菌的最低抑菌浓度（MIC90）
• 肌肉注射用药时间提至术前30—60分钟
抗生素预防性使用的适应症
• • • • • • 预防性使用抗生素只限于那些有报道其益处超过风险的适应症 A：胃肠道、胆道及胰腺手术 B：泌尿外科手术（前列腺切除、假体移植，经直肠前列腺活 检) C：妇科手术（如子宫全切术） D：整形外科手术(联合置换手术，截肢术) E：血管外科（血管再造、切断、大动脉置入支架） F：胸外科手术（心脏手术、肺部手术、置入心脏起博器或除 颤器）。 预防用抗生素必须基于手术室及患者所定植或携带的细菌及其 耐药性状选用
• HAP、VAP • 开放过肠道的）腹腔感染，重症胰腺炎、器官移植术后出现的胆道感 染等
• 高度怀疑感染为导管败血症所致而需要保留导管时，可以联 合使用万古霉素 • 致病菌不明确的致命性感染
• 肺部感染灶迅速扩大、呼吸功能急剧恶化 • 导致感染性休克、MODS的感染，可以根据实际情况联合使用万古霉素 覆盖G+菌、G-菌或真菌
-D.W.Smith.Pharmacotherapy 19:129S,1999
合理使用抗生素总的策略
• WHO在2002年版“防止医源性感染操作指南”中明确指出：每 一个医疗机构都应该制定自己的抗生素使用指南。目的是经济有 效的用药以尽量避免细菌的耐药性。
• A：任何抗生素的使用都应该基于临床诊断和已知的或怀疑的微
治疗
• 目前国内可供选择的主要药物
• • • • 去甲基万古霉素 万古霉素 替考拉宁 万古霉素是治疗MRSA、MRSE、MRScon、肠球 菌的有效选择
• 为了防止VRSA、VRE的出现和流行，合理 使用万古霉素很必要
减少细菌耐药应用策略
• • • • • • 减少三代头孢菌素使用 减少亚胺培南/西司他丁的用量 减少万古霉素的用量 增加使用广谱青霉素 增加使用氨基糖苷类作为联合用药 Adherence to infection control procedures • 及时发布药敏数据
生物感染。 • B：在使用抗生素前必须进行细菌学调查，以确保治疗的准确性。
• C：对抗生素的使用不仅仅基于疾病及病原体本身，而且还要考
虑病原体的药敏性、患者的耐受性以及费用。
合理使用抗生素总的策略
• D：医生必须及时了解本医疗机构病原体耐药性的流行病学信 息。 • E：尽量使用抗菌谱窄的抗生素。 • F：应避免联合应用抗生素。联合使用抗生素只应该局限于某 些特殊的情况，如肠球菌性心内膜炎、结核病以及混合感染等。 • G：必须使用正确的剂量。剂量过低不能控制感染并会诱导耐 药；剂量过高副作用增多，而且同样也不会阻止耐药性的产生。 • H：总的来说，根据不同的感染，抗生素的一个疗程应控制在 5-14天（某些个别的感染，疗程还会更长）。 • 一种抗生素如果在治疗3天后未见疗效，就应该停用并应该 再次评价患者的临床指征
•
•
19.4 ± 1.3
21.3 ± 1.5
67.4
91.3
(Intensive Care Medicine 1999,25:686-696)
如何选用抗生素
• 根据病变部位、病原菌的药敏、病情的轻重来 选择
• 基本用药原则是有效、足量、足长，同时避免
或减轻副反应
一，预防性使用
• 目的是将手术过程中抵达手术野的细菌杀死，防止感 染的发生
• • • • • 碳青酶烯类，如泰能或美平 头霉素类 加酶抑制剂的抗生素如舒普深、特治星 喹诺酮类 氨基糖甙类
ESBLs可选择的抗生素
• 根据2001年NCCLS的标准，产ESBL 细菌即使体外表现对第三、第四代头孢 菌素敏感，也应视为耐药
高产AmpC酶菌可选择的抗
生素
• • • • • 碳青酶烯类，如泰能或美平 第四代头孢菌素如马斯平 加酶抑制剂的抗生素多无效 喹诺酮类 氨基糖甙类
Δ应用肾上腺素能药物至少1小时（剂量单位为ug/kg/min）。注：Dopa:多巴胺，Dobul:
1449例SEPSIS病人研究结果
最高SOFA评分
• • 3.1± 2.2 7.0± 2.2
死亡率（%）
3.2 10.6
•
• •
10.1± 2.0
13.7± 1.9 16.4± 1.5
25.5
51.4 61.3
• 调查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、静脉炎、导管败
血症、输液污染等) • 胸部外科术后发热首先考虑肺部感染、胸腔感染、纵隔感染， 再考虑有无其他部位的感染
SEPTIC SHOCK
• SEPTIC SHOCK是感染引起的最严重的临 床后果
• APACHE—II评分用来评价危重患者疾病的
严重程度
耐药球菌的出现及其处理
• 广谱抗生素尤其是头孢三代的广泛使用 带来的选择性压力，出现了大量的耐药 菌株
• • • • MRSA MRSE 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的葡萄球菌
革兰氏阳性球菌耐药的变
化
Penicillin S.aureus 1940s
Methicillin
1960s Penicillinresistant S.aureus Methicillinresistant S.aureus(MRSA)
• 减少耐药菌交叉感染
• 降低院内感染发病率和死亡率 • 以及延长有效抗生素的使用寿命
如何判是否存在感染和感染的严重程度
• • • • • SIRS SEPSIS SEPTIC SKOCK APACHE—II评分 SOFA评分
SIRS的诊断标准
• 1） 体温>38℃或<36℃ • 2） 心率>90次/min • 3） 呼吸>20次/min；PaCO2<32mmHg • 4） WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟杆 状细胞>10%等 SIRS的存在并不表示患者一定存在着感染 (如创伤后吸收热或低血容量休克)
• 肠球菌株中约4%的菌株对万古霉素耐 药
耐万古霉素的肠球菌 （VRE）
• 1989年以前，VRE在医院的分离率是0 • 近年来在美国，VRE直线上升
• 到1996年其耐药率已达18%
• 这种增长在ICU更为显著
如何防止MRSA的流行
• 三代头孢过度使用导致MRSA的爆发
• MRSA发生率，随着三代头孢用量减少而降低
0.0 0.0 0.0
0.7 3.5 0.0
99.3 96.5 100.0
0.0 0.0 0.0
2.04 97.6 9.5 90.5 0.0 100.0
G+球菌耐药性的流行病学状 况
• 临床分离菌中革兰氏阳性球菌所占比例正在 增加:
由20-25%增至33-37%
• 目前在金葡菌和凝固酶阴性菌中尚未发现万 古霉素耐药株.
SEPSIS
• SIRS+临床有感染症状或/和血培养阳性 • 临床感染症状：寒战、高热、面色苍白、唇指 发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、 尿少、神志恍惚或烦躁不安。
寻找感染灶
• 一般术后发热考虑为吸收热
• 术后体温正常后再发热应考虑感染
• 寻找感染灶从最可能发生感染的部位查起 • 腹部外科患者先看有无切口感染 • 腹腔感染包括隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿或其他腹腔积 液部位感染
• 预防用药应选用一代或二代头孢，且越简单越好 -K.Fukatsu, et al.Arch Surg 132:1320,1997
VRE的产生及流行
• VRE的产生与使用万古霉素直接有关 • 与第三代头孢菌素和灭滴灵有关
• 第三代头孢菌素不仅促使了ESBL的出现，而且也促使了
VRE的发生 • VRE产生的另外一个重要原因是医院中医护人员造成的交叉 感染 • 医护人员不洗手则是发生这种交叉感染的主要原因之一
• 全国13家医院2000,7月-2001,6月共 分离菌株2401株 • 其中G+菌805株
• 住院患者中MRSA为37.4% • 住院患者中MRSE为33.8% • 分离出肠球菌331株
肠球菌对糖肽类抗生素的敏感率
粪肠球菌 (286株 ) R I S 屎肠球菌 (42株 ) R I S
抗生素
去甲 万古 替考拉宁
二，经验性使用
• 根据临床表现的特点
• 严重感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金黄色葡 萄球菌、消化链球菌、类杆菌等引起（金黄色葡萄 球菌产生的透明质酸，消化链球菌、类杆菌产生的
肝素酶有助于细菌扩散入血）
• 如果感染的的部位有气体存在，感染由厌氧菌所致
二，经验性使用
• 选择抗生素是从低到高或从高到低？
来自上消化道的腹腔感染：肠杆菌，肠球菌属，有时
合并厌氧菌感染
胆道系统：大肠杆菌，其他G-杆菌，肠球菌属，也可以有
厌氧菌的存在
来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与G-杆菌（大肠杆
菌）的混合感染。
医院外感染：大部分为G+球菌，溶血性链球菌 医院内感染：大部分为G-杆菌，耐药金葡（MRSA）绿脓
杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变 形杆菌，真菌等
• SOFA评分用来描述感染相关的脏器损伤程度
SOFA评分标准
• • • • • • • • • • • • • 呼吸 <400 <300 <200 <100 （PaO2/FiO2mmHg ） 行呼吸支持 行呼吸支持 凝血 <150 <100 <50 <20 （血小板×103/mm3 ） 肝脏 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 >12.0 （胆红素，mg/dL） 循环 MAP<70 dopa≤5或Dobul Dopa>5或 Dopa>15 低血压Δ 无论剂量如何 Epi≤0.1或 或Epi>0.1 NE≤0.1 或NE>0.1 中枢神经系统 13-14 10-12 6-9 <6 （Glasgow昏迷评分） 肾脏 1.2-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 >5.0 肌酐，mg/dL（或尿量） （<500ml/d） （<200ml/d） 多巴酚丁胺，Epi:肾上腺素，NE：去甲基肾上腺素。
三，目标性使用
• 有血培养、明确感染部位的培养结果及细菌学敏感试 验 • 几种特殊的细菌
• • • • • ESBLs MRSA、MRSE 高产AmpC酶的细菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 绿脓杆菌等
许多传统认为较少产ESBL的G-菌如枸橼酸杆 菌属、 肠杆菌属、不动杆菌属中也发现了ESBL的流行
ESBLs可选择的抗生素
如何防止VRE的流行
• 单独的预防措施并不是非常有效 • VRE的爆发与头孢塞肟的使用有关 • VRE与克林霉素的使用有关
• VRE的寄殖和青霉素/酶抑制剂复合制剂的应用无关 -氨卞西林/舒巴坦 -哌拉西林/他唑巴坦 • 综合干预可能有助于VRE的控制
-J.Quale,et al.Clin Infect Dis 23:1020,1996
• 根椐感染的严重程度选择高档或低一些的抗菌素或 联合使用 • 严重致命性感染病人在未获得培养结果及药物敏感 试验前，可使用强有力的广wk.baidu.com抗生素（泰能，三代
头孢，万古霉素等），以期尽快控制感染
• 获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素 • 必要时应联合用药
万古霉素的经验性使用
经验性使用抗生素时，一般选择以抗G-杆菌为主的抗生素 较多，下列情况可以考虑经验性使用（去甲基）万古霉素 • 长期使用抗G-杆菌为主的强力广谱抗生素无效或有效后再次 出现发热等感染迹象时
• 抗生素相关性腹泻（AAD）经其它综合治疗无效时，可以口 服万古霉素
经验性使用抗生素较多的原因
• 住院感染患者进行病原学检查的比例不足30%
• 病原学检查的结果中仅有50%被临床医师使用，且
其中的的56%是在得到检查报告后72小时以上才引
起注意
• 根据药敏结果调整抗生素的比例也在50%以下
（中华医学杂志 2003,5:357-359）
Vancomycin 1997
1990s
Vancomyci n-Resistant S.aureus ? Vancomycin(glyco Vancomycin-resistant enterococcus(VRE) peptide)IntermediateResistant S.aureus
中国医院和社区获得性感染G+球菌 耐药性监测研究
则
前 言
• 细菌对常见抗生素耐药性不断增加
• • • • 抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响 不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的 单纯依靠开发新抗生素如碳青酶烯类和喹诺酮类药物的开发并不能解决问题 合理使用抗生素能 • 降低耐药菌的增长率 • 有利于控制耐药菌感染
二，经验性使用
• 有明确的感染灶，但无细菌学及药敏依据
• 根据病变部位
• 本病房细菌的流行病学状况
• 先前使用过的抗菌素情况来选择适当的抗生素
二，经验性使用
• 根据病变的部位: 体表、软组织：金葡，表葡，溶血链球菌
横膈以上：
横膈以下：
G+球菌为主。
G-性杆菌、肠杆菌属、肠
球菌属、各型葡萄球菌属
二，经验性使用
• 根据手术部位、最常见的污染细菌选用合适的抗生素
• 术前15—30分钟静注抗生素，以使手术过程中抗生
素的血浓度明显高于细菌的最低抑菌浓度（MIC90）
• 肌肉注射用药时间提至术前30—60分钟
抗生素预防性使用的适应症
• • • • • • 预防性使用抗生素只限于那些有报道其益处超过风险的适应症 A：胃肠道、胆道及胰腺手术 B：泌尿外科手术（前列腺切除、假体移植，经直肠前列腺活 检) C：妇科手术（如子宫全切术） D：整形外科手术(联合置换手术，截肢术) E：血管外科（血管再造、切断、大动脉置入支架） F：胸外科手术（心脏手术、肺部手术、置入心脏起博器或除 颤器）。 预防用抗生素必须基于手术室及患者所定植或携带的细菌及其 耐药性状选用
• HAP、VAP • 开放过肠道的）腹腔感染，重症胰腺炎、器官移植术后出现的胆道感 染等
• 高度怀疑感染为导管败血症所致而需要保留导管时，可以联 合使用万古霉素 • 致病菌不明确的致命性感染
• 肺部感染灶迅速扩大、呼吸功能急剧恶化 • 导致感染性休克、MODS的感染，可以根据实际情况联合使用万古霉素 覆盖G+菌、G-菌或真菌
-D.W.Smith.Pharmacotherapy 19:129S,1999
合理使用抗生素总的策略
• WHO在2002年版“防止医源性感染操作指南”中明确指出：每 一个医疗机构都应该制定自己的抗生素使用指南。目的是经济有 效的用药以尽量避免细菌的耐药性。
• A：任何抗生素的使用都应该基于临床诊断和已知的或怀疑的微
治疗
• 目前国内可供选择的主要药物
• • • • 去甲基万古霉素 万古霉素 替考拉宁 万古霉素是治疗MRSA、MRSE、MRScon、肠球 菌的有效选择
• 为了防止VRSA、VRE的出现和流行，合理 使用万古霉素很必要
减少细菌耐药应用策略
• • • • • • 减少三代头孢菌素使用 减少亚胺培南/西司他丁的用量 减少万古霉素的用量 增加使用广谱青霉素 增加使用氨基糖苷类作为联合用药 Adherence to infection control procedures • 及时发布药敏数据
生物感染。 • B：在使用抗生素前必须进行细菌学调查，以确保治疗的准确性。
• C：对抗生素的使用不仅仅基于疾病及病原体本身，而且还要考
虑病原体的药敏性、患者的耐受性以及费用。
合理使用抗生素总的策略
• D：医生必须及时了解本医疗机构病原体耐药性的流行病学信 息。 • E：尽量使用抗菌谱窄的抗生素。 • F：应避免联合应用抗生素。联合使用抗生素只应该局限于某 些特殊的情况，如肠球菌性心内膜炎、结核病以及混合感染等。 • G：必须使用正确的剂量。剂量过低不能控制感染并会诱导耐 药；剂量过高副作用增多，而且同样也不会阻止耐药性的产生。 • H：总的来说，根据不同的感染，抗生素的一个疗程应控制在 5-14天（某些个别的感染，疗程还会更长）。 • 一种抗生素如果在治疗3天后未见疗效，就应该停用并应该 再次评价患者的临床指征
•
•
19.4 ± 1.3
21.3 ± 1.5
67.4
91.3
(Intensive Care Medicine 1999,25:686-696)
如何选用抗生素
• 根据病变部位、病原菌的药敏、病情的轻重来 选择
• 基本用药原则是有效、足量、足长，同时避免
或减轻副反应
一，预防性使用
• 目的是将手术过程中抵达手术野的细菌杀死，防止感 染的发生
• • • • • 碳青酶烯类，如泰能或美平 头霉素类 加酶抑制剂的抗生素如舒普深、特治星 喹诺酮类 氨基糖甙类
ESBLs可选择的抗生素
• 根据2001年NCCLS的标准，产ESBL 细菌即使体外表现对第三、第四代头孢 菌素敏感，也应视为耐药
高产AmpC酶菌可选择的抗
生素
• • • • • 碳青酶烯类，如泰能或美平 第四代头孢菌素如马斯平 加酶抑制剂的抗生素多无效 喹诺酮类 氨基糖甙类
Δ应用肾上腺素能药物至少1小时（剂量单位为ug/kg/min）。注：Dopa:多巴胺，Dobul:
1449例SEPSIS病人研究结果
最高SOFA评分
• • 3.1± 2.2 7.0± 2.2
死亡率（%）
3.2 10.6
•
• •
10.1± 2.0
13.7± 1.9 16.4± 1.5
25.5
51.4 61.3
• 调查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、静脉炎、导管败
血症、输液污染等) • 胸部外科术后发热首先考虑肺部感染、胸腔感染、纵隔感染， 再考虑有无其他部位的感染
SEPTIC SHOCK
• SEPTIC SHOCK是感染引起的最严重的临 床后果
• APACHE—II评分用来评价危重患者疾病的
严重程度
耐药球菌的出现及其处理
• 广谱抗生素尤其是头孢三代的广泛使用 带来的选择性压力，出现了大量的耐药 菌株
• • • • MRSA MRSE 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的葡萄球菌
革兰氏阳性球菌耐药的变
化
Penicillin S.aureus 1940s
Methicillin
1960s Penicillinresistant S.aureus Methicillinresistant S.aureus(MRSA)
• 减少耐药菌交叉感染
• 降低院内感染发病率和死亡率 • 以及延长有效抗生素的使用寿命
如何判是否存在感染和感染的严重程度
• • • • • SIRS SEPSIS SEPTIC SKOCK APACHE—II评分 SOFA评分
SIRS的诊断标准
• 1） 体温>38℃或<36℃ • 2） 心率>90次/min • 3） 呼吸>20次/min；PaCO2<32mmHg • 4） WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟杆 状细胞>10%等 SIRS的存在并不表示患者一定存在着感染 (如创伤后吸收热或低血容量休克)
• 肠球菌株中约4%的菌株对万古霉素耐 药
耐万古霉素的肠球菌 （VRE）
• 1989年以前，VRE在医院的分离率是0 • 近年来在美国，VRE直线上升
• 到1996年其耐药率已达18%
• 这种增长在ICU更为显著
如何防止MRSA的流行
• 三代头孢过度使用导致MRSA的爆发
• MRSA发生率，随着三代头孢用量减少而降低
0.0 0.0 0.0
0.7 3.5 0.0
99.3 96.5 100.0
0.0 0.0 0.0
2.04 97.6 9.5 90.5 0.0 100.0
G+球菌耐药性的流行病学状 况
• 临床分离菌中革兰氏阳性球菌所占比例正在 增加:
由20-25%增至33-37%
• 目前在金葡菌和凝固酶阴性菌中尚未发现万 古霉素耐药株.
SEPSIS
• SIRS+临床有感染症状或/和血培养阳性 • 临床感染症状：寒战、高热、面色苍白、唇指 发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、 尿少、神志恍惚或烦躁不安。
寻找感染灶
• 一般术后发热考虑为吸收热
• 术后体温正常后再发热应考虑感染
• 寻找感染灶从最可能发生感染的部位查起 • 腹部外科患者先看有无切口感染 • 腹腔感染包括隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿或其他腹腔积 液部位感染
• 预防用药应选用一代或二代头孢，且越简单越好 -K.Fukatsu, et al.Arch Surg 132:1320,1997
VRE的产生及流行
• VRE的产生与使用万古霉素直接有关 • 与第三代头孢菌素和灭滴灵有关
• 第三代头孢菌素不仅促使了ESBL的出现，而且也促使了
VRE的发生 • VRE产生的另外一个重要原因是医院中医护人员造成的交叉 感染 • 医护人员不洗手则是发生这种交叉感染的主要原因之一
• 全国13家医院2000,7月-2001,6月共 分离菌株2401株 • 其中G+菌805株
• 住院患者中MRSA为37.4% • 住院患者中MRSE为33.8% • 分离出肠球菌331株
肠球菌对糖肽类抗生素的敏感率
粪肠球菌 (286株 ) R I S 屎肠球菌 (42株 ) R I S
抗生素
去甲 万古 替考拉宁
二，经验性使用
• 根据临床表现的特点
• 严重感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金黄色葡 萄球菌、消化链球菌、类杆菌等引起（金黄色葡萄 球菌产生的透明质酸，消化链球菌、类杆菌产生的
肝素酶有助于细菌扩散入血）
• 如果感染的的部位有气体存在，感染由厌氧菌所致
二，经验性使用
• 选择抗生素是从低到高或从高到低？
来自上消化道的腹腔感染：肠杆菌，肠球菌属，有时
合并厌氧菌感染
胆道系统：大肠杆菌，其他G-杆菌，肠球菌属，也可以有
厌氧菌的存在
来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与G-杆菌（大肠杆
菌）的混合感染。
医院外感染：大部分为G+球菌，溶血性链球菌 医院内感染：大部分为G-杆菌，耐药金葡（MRSA）绿脓
杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变 形杆菌，真菌等
• SOFA评分用来描述感染相关的脏器损伤程度
SOFA评分标准
• • • • • • • • • • • • • 呼吸 <400 <300 <200 <100 （PaO2/FiO2mmHg ） 行呼吸支持 行呼吸支持 凝血 <150 <100 <50 <20 （血小板×103/mm3 ） 肝脏 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 >12.0 （胆红素，mg/dL） 循环 MAP<70 dopa≤5或Dobul Dopa>5或 Dopa>15 低血压Δ 无论剂量如何 Epi≤0.1或 或Epi>0.1 NE≤0.1 或NE>0.1 中枢神经系统 13-14 10-12 6-9 <6 （Glasgow昏迷评分） 肾脏 1.2-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 >5.0 肌酐，mg/dL（或尿量） （<500ml/d） （<200ml/d） 多巴酚丁胺，Epi:肾上腺素，NE：去甲基肾上腺素。
三，目标性使用
• 有血培养、明确感染部位的培养结果及细菌学敏感试 验 • 几种特殊的细菌
• • • • • ESBLs MRSA、MRSE 高产AmpC酶的细菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 绿脓杆菌等
许多传统认为较少产ESBL的G-菌如枸橼酸杆 菌属、 肠杆菌属、不动杆菌属中也发现了ESBL的流行
ESBLs可选择的抗生素
如何防止VRE的流行
• 单独的预防措施并不是非常有效 • VRE的爆发与头孢塞肟的使用有关 • VRE与克林霉素的使用有关
• VRE的寄殖和青霉素/酶抑制剂复合制剂的应用无关 -氨卞西林/舒巴坦 -哌拉西林/他唑巴坦 • 综合干预可能有助于VRE的控制
-J.Quale,et al.Clin Infect Dis 23:1020,1996
• 根椐感染的严重程度选择高档或低一些的抗菌素或 联合使用 • 严重致命性感染病人在未获得培养结果及药物敏感 试验前，可使用强有力的广wk.baidu.com抗生素（泰能，三代
头孢，万古霉素等），以期尽快控制感染
• 获得细菌药物敏感结果后，再选用合适的抗生素 • 必要时应联合用药
万古霉素的经验性使用
经验性使用抗生素时，一般选择以抗G-杆菌为主的抗生素 较多，下列情况可以考虑经验性使用（去甲基）万古霉素 • 长期使用抗G-杆菌为主的强力广谱抗生素无效或有效后再次 出现发热等感染迹象时
• 抗生素相关性腹泻（AAD）经其它综合治疗无效时，可以口 服万古霉素
经验性使用抗生素较多的原因
• 住院感染患者进行病原学检查的比例不足30%
• 病原学检查的结果中仅有50%被临床医师使用，且
其中的的56%是在得到检查报告后72小时以上才引
起注意
• 根据药敏结果调整抗生素的比例也在50%以下
（中华医学杂志 2003,5:357-359）
Vancomycin 1997
1990s
Vancomyci n-Resistant S.aureus ? Vancomycin(glyco Vancomycin-resistant enterococcus(VRE) peptide)IntermediateResistant S.aureus
中国医院和社区获得性感染G+球菌 耐药性监测研究