加强医疗保险基金的监管-提高基金使用效率

加强医疗保险基金的监管,提高基金使用效率.

【摘要】加强医疗保险基金监督管理,是提高基金合理使用的前提保障。根据社会保险法从医疗保政策上进一步完善医疗保险基金监管政策，并通过改进检查方式，充分全面地利用医保信息系统以提高医疗保险基金使用效率。

【关键词】医疗保险 ; 监管; 基金使用; 效率

To strengthen the supervision of the medical insurance fund, improve efficiency. Fund YangYuanXiang

(Yunnan province XiangYunXian fund of medical treatment insurance management the center 672100)

【 Abstract 】To strengthen the supervision and management of the medical insurance fund, the fund is to improve the reasonable use premise. According to the social security of medical insurance policy insurance law further perfect fund of medical treatment insurance regulatory policy, and through the improvement check way, full use of health care information system in order to improve the medical insurance fund use efficiency

【 key words】 medical insurance, regulation, fund use ,efficiency

加强医疗保险基金监督管理,是提高基金合理使用的前提保障.确保医疗保险基金安全完整,是医疗保险制度正常运行的前提条件。如何进一步完善医疗保险基金监管政策，以提高医疗保险

基金使用效率是摆在医疗保险基金监管面前的一个比较实际的问题。而做好医疗保险基金监管,充分有效利用好基金也正是我们所要研究和解决的实际问题。

一、目前医疗保险基金监管的现状

自医保启动以来，随着社会保险法的实施。以及按照中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革,维护基金安全的要求,医保基金监督工作不断得到加强。从中央到地方,各级人力资源和社会保障部门相继设立相应基金监督科室,明确以维护医疗保险基金安全为根本任务的工作思路和目标,形成了由外到内的的监督稽核体制。使基金安全比开始启动时有所提高。然而随着社会保障制度深入改革以及各地在参保人员的扩面工作上取得好的成绩的同时。医保基金的规模的盘子正逐步扩大，从而导致医疗保险基金监管难度进一步加大。具体体现在以下几个方面：

1、定点医疗机构和定点药店的不规范

目前在一些定点医疗机构和定点药店为了获取更多的经济利益,个别医院的医务工作人员、药品销售人员为了增加个人收入,在参保患者就医和购药时,采用开大处方以及多处检查，挂床住院、串换药品等各种不良手段套取医保基金,不仅对医保基金的安全构成威胁,也增加了参保人员的经济负担.

2、医疗保险参保人员自身的违规

非参保人员用自己亲朋好友的医保卡冒名住院。或联合医院

的医生以伪造医疗文书等方式骗取医保基金或待遇。

3、医疗机构、其他利益单位和参保人员联手违规

联手违规也成为目前比较多见的违规现象.如某民营医院作为定点协议医疗机构，从参保患者入院时就联合患者在医院门诊开处方记账并取药。而医院则以住院的方式为参保人员记帐，从中套取医保中心的医保住院统筹金。

4、医保经办机构自身违规.

由于一些医保经办机构人少事又多，医保内部稽核制度不完善，以及一支笔的管理。从而使个别工作人员乘工作之便,贪污或挪用医保基金或更改就医报销待遇等违规现象。

二、以上问题出现的主要原因

1、监管立法实施滞后

随着社会保险法于2011年7月开始实施。目前现行医疗保险制度多数还是以原来各地政府及人力资源和社会保障主管部门的决定,通知等相关文件为实施依据,缺乏法律地位和效力。一因各地区因经济发展水平不同,地区特点不一,由于法规政策不够具体\统一,在一定程度上影响了基金财会制度的管理。二是对定点医疗机构的处罚缺乏相应法律依据,对医院的骗保行为,医保经办机构只能根据与定点医疗机构签订“医疗服务协议”中的条款,进行拒付和拒发医保预留金.而相关的责任人切难以受到处理。在一些县，因为定点医院较少,如果违规医保中心很难取消其“定点”资格,一般只能责令限期改正,或通报批评,缺乏实质

性处罚。三是对骗保者的人员处罚缺乏依据。

2、对医疗保险基金的监管体制问题复杂。

医保基金管理涉及社保、财政、卫生和药监等多个部门。各部门之间在日常工作中如何对医疗保险基金监管还没有一套健全的监管体制。例如医保部门作为监管主体,但并不是医院直接上级,两者之间只是委托协议合同关系,彼此之间没有行政隶属关系，再加之因定点医院多，医保定点全面监管难以实施，从而使医保对定点医院的监管处于一种松散状态。

3、医保经办机构的对基金的支出监督手段不足

因为监管医保基金需要来自医院的第一手就医资料。而当前多数只是依靠传统的查账和不定期抽查已远远不够。因为各地的经济不同，一些地方没有完全上医保管理系统，从而出现有地方还便用半手工的方式结算。监管手段只能依靠人工进行。

4、医疗保险基金监督管理的队伍有待加强

面对不断增加的参保人群范围和众多的监督内容、基础数据。多数地方由于医保基金管理机构的在编人员配备不足。从而使经常性的监督不能完全实施。

三、如何加强医疗保险基金的监管和提高基金使用效率随着我国社会保险法的实施。为提高基金的的使用效率，医疗保险基金监督也就用为一项长远的工作来。这就要求医疗保险管理部门要转变工作思路，将基金监管工作重点从防止基金的不良支出转为通过数据加以分析后结合实际调整相关医保政