---市乙脑疫苗(蓉生)接种知情同意书(07版)

***市乙脑疫苗（蓉生）接种知情同意书（07

版）

【疾病简介】

流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。

接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。

【使用产品】

由成都生物制品研究所生产的乙型脑炎减毒活疫苗。产品剂量包装为 /支。批准文号S1*******，本市统一的产品编码******，统一的产品简称〔乙脑-蓉生- 减活-艺1鼠肾冻干西林〕。

【推荐受种者】

≥8月龄人群。

【接种原则】

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种程序】

接种3剂，8月龄、2岁、6岁各接种1剂。

【接种剂量】

每剂接种。

【接种部位和途径】

上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】

个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】

发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱，有过敏或癫痫史者；先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。

【其他注意事项】

每年6月15日至9月15日停用乙脑减活疫苗，可接种乙脑非活疫苗。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情

同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。

发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________ 受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

***市疾病预防控制中心统一印制

***市***律师事务所监制