XX区中医医院“二级乙等”复核评审自评报告

XX区中医医院“二级乙等”复核评审

自评报告

我院2012年10月由XX区第二人民医院更名为XX区中医医院，根据省厅中管局医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》，认真进行了自查自纠，自评得分764现就医院评审“二级乙等”中医医院，特别是近年来的工作做一简要汇报。

一、建院基础

XX区中医医院是在原XX区艳山红镇卫生院的基础上成立的，一套人员，两个牌子，属集体性质。现仍承担XX区艳山红镇基本公共卫生、卫生监督任务，能开展简单门诊诊疗工作。随着社会的发展和医疗规模的逐渐扩大，本院坐落于XX区中心地段白云南路108号，是市医保及新型农村合作医疗定点医疗机构。目前，我院共有专业技术人员100余人，其中高级职称4人，中级职称18人，初级职称60余人。全院共有床位60张，业务用房近3700平方米，总资产1177万元，院下属有一门诊及15个村卫生室。

二、医院规模

医院引进现代化最新管理模式，瞄准现代化医学科研前沿，强化特色中医专科，完善普通专科。院设有内、外、儿、妇、针

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灸、推拿、康复、体检、预防保健等业务科室及心电B超、放射、检验等功能科室，拥有X光机、彩超、心电图机、全自动生化分析仪、血球仪、麻醉机、体外短波、利普刀、救护车等基础医疗设施。医院实行二十四小时接诊制，秉承“严谨。求精、诚信、奉献”的服务精神，为社会各界人士提供低价、方便、迅速、优质、高效、一流的医疗服务。

在区委、区政府的正确领导下，在上级卫生主管部门的大力支持下，经过历届院长和全体职工的辛勤工作，医院工作有了长足的发展。从人员业务素质到医院内涵建设、房屋设备配套、科室设置、开展业务工作范围均得到了较快发展，医院综合院力不论从量到质均有了明显提高。

医院设置院长1人，党支部书记1人，副院长2人，工会主席1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。职能科室设院办公室、人事科、医务科、质控科、财务科、总务科、科教科、护理部、门诊部、医院感染管理科、保卫科。

随着医院整体素质的提高和社会信誉的逐渐增强，以及新农合工作的顺利开展，医院服务半径、诊疗范围也逐渐扩大，现收治各科各类疾病100余种，内、外、妇、儿等龙头科室的应急能力和处理急、危、重、疑难病人的综合能力与当地综合医院相当，并独具中医特色。内科在处理常见病、多发病的基础上，发挥中医特长，在妇产科等疾病治疗上取得了明显疗效。妇科在诊

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治常见病的基础上充分发挥中医优势，在妇科疑难病症的诊治上积累了一定的经验。妇产科能开展包括子宫全切、剖腹产、宫外孕等急、危、重病人的手术治疗。同时开展妇科宫腔镜的手术工作。大力推广和开展针灸、火罐、推拿、蜡疗、熏蒸、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术，针灸等中医特色科室已在当地形成影响，业务量逐年增加，社会效益不断提高。

三、医院管理

1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家有关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度及职责，并装订成册，共计187 面装框上墙。要求各科室严格执行，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业。

2、院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。

3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。

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5、自2010年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，基药品占药品总数的100%。每月进行“四、八”排队，保护患者的权益。

6、坚持院务公开，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示。

四、加强医疗质量管理，持续改进各项工作

1、以医疗质量管理年年为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第一、二、三级医疗质控组织，充分发挥三级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，三级质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等二十二项医疗核心制度的落实。实行月考核制度。

3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。

4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病案书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科，对所有出科病历实行主管院长最后审核签字把关制。同时进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。

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5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。

6、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长及各科护士例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长日值班制，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。

7、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

8、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与效益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。

9、加强专科建设，医院根据实际，确定了针灸康复理疗特色专科、糖尿病专等为院重点专科，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更

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