急性心肌梗死的药物治疗和应用
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急性心肌梗死的药物治疗 和应用
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的临床诊断标准
必须至少具备以下3条标准中的2条
缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变；
心肌坏死的血清标志物的动态改变。
AMI的现代治疗措施
再灌注心肌 镇静止痛 保护心肌 各种并发症
胸痛的症状，立即给药并持续用药。（证据水平A）
2.阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，
二硝基异山梨酯
静脉滴注的剂量范围2-7mg/h，开始剂 量30ug/min，观察30分钟以上，如无 不良反应可逐渐加量。
静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山 梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。
AMI硝酸酯类药物治疗
不良反应 头痛、反射性心动过速、低血压等。
禁忌证 AMI合并低血压（SBP≤90mmHg）或心动过速
（心率>100bpm），下壁伴右室梗死时既使无 低血压也应慎用！
AMI的药物治疗
溶栓治疗 硝酸酯类药物的应用 抗凝和抗血小板治疗 β受体阻滞剂的应用 ACEI ﹠ CCB药物的治疗 强化调脂治疗 其他
8mg 30
AMI 抗血小板与抗凝治疗的证据
Ⅰ类： 1.应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现
（ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证）
溶栓治疗绝对禁忌症
（1）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年 内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
（2）颅内肿瘤 （3）近期（2﹣4W）活动性内脏出血(月经除外） （4）可疑主动脉夹层 （5）入院时严重且未控制的高血压(>180
/110mmHg)或慢性严重高血压病史。 （6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际
（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）
② ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无 论是否溶栓治疗，AMI死亡危险性均很大
（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）
③ ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治 疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛 ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑 溶栓治疗。
（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）
危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包 除上述处理外，输入冰冻血浆。
颅内出血的易发因素
1.年龄大于65岁； 2.体重轻体重指数过低； 3.就诊时血压过高； 4.应用较大剂量的t-PA。
Βιβλιοθήκη Baidu
溶栓治疗的局限性
1.开通率极限为75~80%；
2.静脉给药至血管开通需达45分钟以上； 3.再灌注的间接判断指标缺乏特异性； 4.严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测； 5.对左室功能的改善程度有限(EF仅1%~2%)； 6.适应症的限制和禁忌症较多, 限制其应用； 7.“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升
缺血事件复发率较高(15%~20%),且难预测。
AMI的药物治疗
溶栓治疗
硝酸酯类药物的应用
抗凝和抗血小板治疗
β受体阻滞剂的应用
ACEI ﹠ CCB药物的治疗
强化调脂治疗
其他
8mg
30
AMI硝酸酯类药物治疗
常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸 异山梨酯、5-单硝山梨醇酯。
硝酸甘油
静滴从低剂量开始，即10ug/min，可酌情逐步增加剂量， 每5-10min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动 脉收缩压降低10mmHg为有效治疗剂量。
7.其他
8mg 30
AMI的溶栓治疗
适应症： 1.胸痛≧ 30分钟 2.含服硝酸甘油不缓解 3.两个或两个以上相邻导联ST抬高，新发
生的左束支阻滞 4.提示AMI病史 5.起病时间小于12小时 6.年龄小于75岁
溶栓治疗的适应证
① 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导 联≥0.2mv肢体导联 ≥0.1mv）,或提 示AMI病史伴左束支传导阻滞,起病时间 <12小时,年龄<75岁。
争分抢秒 最大程度 联合用药 积极处理
AMI 治疗措施
再灌注心肌 药物治疗（溶栓） 心血管介入治疗（PCI） 外科手术治疗（CABG）
AMI的药物治疗
1.溶栓治疗
2.硝酸酯类药物的应用
3.抗凝和抗血小板治疗
4.β受体阻滞剂的应用
5.ACEI ﹠ CCB药物的治疗
6.强化调脂治疗
溶栓治疗的适应证
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg 和/或 舒张压>110mmHg， 这类患者颅内出血的危险 性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血
性卒中的危险性。 （ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）
⑤虽有ST段抬高，但起病时间>24小时,缺血性胸 痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
标准化比率2～3),已知有出血倾向。
尿激酶常用溶栓药物及剂量
目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注， 配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小时1次；
链激酶
建议150万U于l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射 7500-10000U，每12小时1次；
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）
若出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速 度或暂停使用。
AMI硝酸酯类药物治疗
药物剂量
静滴硝酸甘油的最高剂量以不超 100ug/min为宜。
耐药性 静滴的时限为24-48小时，开始24小时 一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸 甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。
AMI硝酸酯类药物治疗
国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案）， 首先静脉注射15 mg，继之在30 分钟内静脉滴注0.75 mg/kg（不超过50 mg），再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg （不超过35 mg）。给药前静脉注射肝素5000单位，继之以 1000u/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量， 使APTT维持在60-80秒。
AMI的溶栓再通的判断
直接判断：冠脉造影 间接判断：
１．心电图：ST段抬高于2小时回降>50% 2．胸痛：2小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：2小时内出现 4．心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现
溶栓并发症及其处理
轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血-----一般不需处理；
重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后 出血等引起低血压、休克-----停药，输新鲜血或成份血；
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的临床诊断标准
必须至少具备以下3条标准中的2条
缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变；
心肌坏死的血清标志物的动态改变。
AMI的现代治疗措施
再灌注心肌 镇静止痛 保护心肌 各种并发症
胸痛的症状，立即给药并持续用药。（证据水平A）
2.阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，
二硝基异山梨酯
静脉滴注的剂量范围2-7mg/h，开始剂 量30ug/min，观察30分钟以上，如无 不良反应可逐渐加量。
静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山 梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。
AMI硝酸酯类药物治疗
不良反应 头痛、反射性心动过速、低血压等。
禁忌证 AMI合并低血压（SBP≤90mmHg）或心动过速
（心率>100bpm），下壁伴右室梗死时既使无 低血压也应慎用！
AMI的药物治疗
溶栓治疗 硝酸酯类药物的应用 抗凝和抗血小板治疗 β受体阻滞剂的应用 ACEI ﹠ CCB药物的治疗 强化调脂治疗 其他
8mg 30
AMI 抗血小板与抗凝治疗的证据
Ⅰ类： 1.应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现
（ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证）
溶栓治疗绝对禁忌症
（1）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年 内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
（2）颅内肿瘤 （3）近期（2﹣4W）活动性内脏出血(月经除外） （4）可疑主动脉夹层 （5）入院时严重且未控制的高血压(>180
/110mmHg)或慢性严重高血压病史。 （6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际
（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）
② ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无 论是否溶栓治疗，AMI死亡危险性均很大
（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）
③ ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治 疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛 ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑 溶栓治疗。
（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）
危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包 除上述处理外，输入冰冻血浆。
颅内出血的易发因素
1.年龄大于65岁； 2.体重轻体重指数过低； 3.就诊时血压过高； 4.应用较大剂量的t-PA。
Βιβλιοθήκη Baidu
溶栓治疗的局限性
1.开通率极限为75~80%；
2.静脉给药至血管开通需达45分钟以上； 3.再灌注的间接判断指标缺乏特异性； 4.严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测； 5.对左室功能的改善程度有限(EF仅1%~2%)； 6.适应症的限制和禁忌症较多, 限制其应用； 7.“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升
缺血事件复发率较高(15%~20%),且难预测。
AMI的药物治疗
溶栓治疗
硝酸酯类药物的应用
抗凝和抗血小板治疗
β受体阻滞剂的应用
ACEI ﹠ CCB药物的治疗
强化调脂治疗
其他
8mg
30
AMI硝酸酯类药物治疗
常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸 异山梨酯、5-单硝山梨醇酯。
硝酸甘油
静滴从低剂量开始，即10ug/min，可酌情逐步增加剂量， 每5-10min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动 脉收缩压降低10mmHg为有效治疗剂量。
7.其他
8mg 30
AMI的溶栓治疗
适应症： 1.胸痛≧ 30分钟 2.含服硝酸甘油不缓解 3.两个或两个以上相邻导联ST抬高，新发
生的左束支阻滞 4.提示AMI病史 5.起病时间小于12小时 6.年龄小于75岁
溶栓治疗的适应证
① 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导 联≥0.2mv肢体导联 ≥0.1mv）,或提 示AMI病史伴左束支传导阻滞,起病时间 <12小时,年龄<75岁。
争分抢秒 最大程度 联合用药 积极处理
AMI 治疗措施
再灌注心肌 药物治疗（溶栓） 心血管介入治疗（PCI） 外科手术治疗（CABG）
AMI的药物治疗
1.溶栓治疗
2.硝酸酯类药物的应用
3.抗凝和抗血小板治疗
4.β受体阻滞剂的应用
5.ACEI ﹠ CCB药物的治疗
6.强化调脂治疗
溶栓治疗的适应证
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg 和/或 舒张压>110mmHg， 这类患者颅内出血的危险 性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血
性卒中的危险性。 （ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）
⑤虽有ST段抬高，但起病时间>24小时,缺血性胸 痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
标准化比率2～3),已知有出血倾向。
尿激酶常用溶栓药物及剂量
目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注， 配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小时1次；
链激酶
建议150万U于l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射 7500-10000U，每12小时1次；
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）
若出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速 度或暂停使用。
AMI硝酸酯类药物治疗
药物剂量
静滴硝酸甘油的最高剂量以不超 100ug/min为宜。
耐药性 静滴的时限为24-48小时，开始24小时 一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸 甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。
AMI硝酸酯类药物治疗
国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案）， 首先静脉注射15 mg，继之在30 分钟内静脉滴注0.75 mg/kg（不超过50 mg），再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg （不超过35 mg）。给药前静脉注射肝素5000单位，继之以 1000u/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量， 使APTT维持在60-80秒。
AMI的溶栓再通的判断
直接判断：冠脉造影 间接判断：
１．心电图：ST段抬高于2小时回降>50% 2．胸痛：2小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：2小时内出现 4．心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现
溶栓并发症及其处理
轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血-----一般不需处理；
重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后 出血等引起低血压、休克-----停药，输新鲜血或成份血；