社区老人健康管理月案例实例 共143页

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触及肿物
指套表面 粘液、浓 液或血液
前列腺中 间沟变浅
或消失
尿频、排尿 困难等症状
普通外科 消化内科 泌尿外科
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乳房包块
乳头分泌 物呈血性
乳房皮肤局 部橘皮样改
变或下陷
转上级医院外 科/乳腺外科
近期乳 头内陷
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足背动脉搏动触诊方法
用左手轻握患者足趾以免患足摆动。右手手指沿第一、 二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨， 一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪 到足背动脉搏动。
评估
一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体
认知功能：粗筛→简易智力状态检查 情感心理：粗筛→老年人抑郁评分 脏器功能：视力、听力、运动功能 一般查体：发现常见疾病
辅助检查
目录
1. 总论 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论 5.评估指标
国外研究
社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 10%-20%的老年人存在抑郁症状
国内研究
患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性 (0.58%)
老年抑郁特点
疑病症状 躯体症状 精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失） 妄想 认知损害 自杀倾向
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目录
1. 总论 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论 5.评估指标
服务流程图
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
1.进行体格检查
·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等
·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况
社区老年人健康管理 （2019年版）
李怀远
目录
1. 总论 2. 流程图和记录表 3.相关适宜技术 4. 病历讨论 5.评估指标
（一）总论
定义：
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理， 进行健康危险因素调查和一般体格检查， 提供疾病预防、自我保健及伤害预防、 自救等健康指导。
由三部分构成：1、健康相关信息采集； 2、健康状况评估；3、健康指导。
社区老年人健康管理规范
评估
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
1.进行体格检查
·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等
·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况
180mg/dl（10mmol/l）
怎么办？
怀疑2型糖尿病 询问糖尿病症状
转上级医院 明确诊断 制定治疗计划
1周内随访是否转诊
上级医院处理后随访
如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范” 年检时注意糖尿病并发症的早期发现
举例3
男性，50岁，无不适主诉 查体发现巩膜轻度黄染 辅助检查
6
两周患病率（%）
65岁及以上老年人两周患病率
35
34
33
32
31
30
29
29
28
27
26
第二次，1998
34
平均存留牙 20.97颗 龋齿患病率 77% 牙周病患病率 70%
第三次，2003
7
发达国家，2种或2种以 上慢性病患病率（%）
65-69岁 25 80-84岁 50
我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血
·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食
·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
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锁骨上或 腋窝淋巴
结肿大
转上级医院 内科或血液
科诊治
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皮肤巩 膜黄染
皮肤巩 膜苍白
总胆红素
＜34mmol/L
继续观察
＞34mmol/L
直接胆红素 /总胆红素
＜20%
溶血性黄疸
＞20%
肝细胞性或 梗阻性黄疸
Hb
男性＜120g/L，女性＜110g/L
转上级医院 血液科诊治
转上级医院
血液科诊治
ALT
体重过低 BMI
体重（Kg） 【身高（米）】2
<18.5
BMI
24.0～27.9
≥28
超重
60公斤，162cm BMI=22.9
肥胖
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如何测量腰围
站立位，双脚分开与肩同宽 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼
吸 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线
中点平面测量 测量尺与被检者皮肤之间能插入一
压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占49%
美国，65岁及以上老
年人人均年医疗费用 无慢性病状态
4718
（美元）
5种或以上慢性病状态 20334
我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民
城市占42.3%，农村占25%
8
全国人口老龄化情况
年份
65岁及以上人口数 构成比（%）
2019年末1
9.35%
粗筛 阳性
可疑痴呆
转上级医院 神经科诊治
是
否
继续观察，预约三个 月以后重复MMSE检查
38
39
调查者嘱被调查者按如下指令完成动作
两手触后脑部； 捡起这支笔； 从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下
记录居民完成动作情况。关节
疼痛
上级医院
肌肉 无力
不伴
肌肉疼痛
伴
泌神尿经外科科
风湿免疫科
ALT 110U/L TBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dl HBsAg （＋）
怎么办？
慢性乙型肝炎可能性大 报传染病卡 转传染病院诊治
流感及肺炎
1600
1418 1400 10512200
3410600
288400
600
171 400
142600
1390 1
2
3
4
5
6
7
Federal interagency forum on aging-related statistics. Older americans 2019: key indicators of well-being (2019). agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2019_documents/oa_2019.pdf
指
腰围测量方法
肋弓下缘 骼嵴
腹部中线
情感状态
粗筛
我想了解一下您最近2周左右的心情。 你经常感到伤心或抑郁吗？ 你的情绪怎么样？
粗筛阳性
回答“是”或“我想不是十分好” 进一步行老年人抑郁评分 如时间紧张可约患者改日行此项检查
老年抑郁
中国已经成为老龄化社会
人均期望寿命>70岁 2000年老龄人口的比例>10%
内容
评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊
发现异常怎么办？
是否需急诊转诊？ 是否需转诊？ 转哪里？（内科？外科？传染病院？神
经科？） 交待转诊注意事项 转诊后随访
1周内联系是否转诊 2周或出院后联系诊治情况
·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食
·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
粗筛阳性
无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 进一步行简易智力状态检查（MMSE） 如时间紧张，可约患者改日行此项检查
简易智力状态检查量表 （MMSE）
最具影响的标准化智力状态检查工具之 一
举例1
男性，70岁，高血压病史10年 查体发现心率45次/分 ECG示窦缓 怎么办？
询问
既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史
判断
立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理
交待注意事项 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理
举例2
女性，65岁 最近有口干 查体肥胖，BMI 29kg/m2 血糖
健康状况评估

存在慢性疾病、损伤 危险因素
发现慢性疾病
高血压、糖尿病、 COPD、冠心病、骨
新发现的、需要确诊 关节炎、贫血等
慢病及肿瘤患者
慢性乙型肝炎、肺结

既往已经确诊高血压 或糖尿病患者。
核等
早期发现肿瘤
乳腺癌、宫颈癌、大
无异常发现
肠癌
危险因素干预
吸烟、饮酒、肥胖等
II级以上
呼吸音异常
干湿啰音
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心率
＞160或＜40次/分
转上级医院 急诊处理
心律
绝对不齐
转上级医院 心内科
舒张期 杂音
收缩期 杂音
二级以下
三级以上
继续观察
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包块 肝大
转上级医院
内科、消化 科、普通外科
转上级医院 消化内科
肋下触及脾脏， 合并发热、淋巴
结肿大
转上级医院
消化科、血 液科
移动性浊音阳 性或蛙状腹
2019年2
1.11
2020年2
1.67
2030年2
2.36
15.9%
2050年2
3.31
23.3%
1. 中国统计年鉴（2019） 2. 据联合国预测，world population prospects: the 2019 revision
population database(2019), esa.un.org/unpp/
明显升高 正常或轻度
转上级医院传 染科诊治排除
急性肝炎
转上级医院消 化科诊治
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桶状胸
长期吸烟或 粉尘接触史
每年秋冬季有咳 嗽、咳痰病史
无效或病情加重
对症处理， 3～5天复诊
转上级医院 呼吸科
有发热、轻咳 但无痰
有发热、咳嗽、 咳痰、呼吸困难
等呼吸道症状
活动后呼 吸困难
转上级医院 心内科
有心功能不全表 现，心功能分级
内容
评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊
评估技能
症状问诊：常见疾病典型症状
头痛、头晕 心悸、胸闷、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困难 多饮、多尿、体重下降 乏力 关节疼痛
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腋测法正常值36～37℃，口测法正常 值36.3～37.2℃
躯体症状
食欲下降，体重下降 睡眠障碍
入睡困难 早醒
非特异性躯体症状
胸闷胸痛 头痛头晕 周身不适 ………
老年抑郁危害
老年人的自杀和自杀企图50-70％继发 于抑郁症
医生和社会对老年抑郁的认识不够，识 别率很低
•自评表 •最近一周情况回答
认知功能
粗筛
句子必须有主语、谓语，且有意 义。
要求绘出两个五 边形的图案，交 叉处形成1个小四 边形。
简易智力状态检查量表
调查前要做好解释工作 要注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断标准：
文盲（未受教育）≤17分； 小学程度（受教育年限≤6年）≤20分； 中学（包括中专）程度≤22分； 大学（包括大专）程度≤23分。
（一）总论
服务对象
辖区内 65岁及以上 常住居民
老年人：我国规定60岁，国际标准65岁 国际老龄化社会的标准
60岁及以上10% 65岁及以上7%
4
65岁以上老人主要死因（1/10万） 2019，美国
心脏病 恶性肿瘤 脑血管病 慢性下呼吸道疾病 阿尔茨海默病 糖尿病
5
65岁以上老人自我报告患病率（%） 2019，美国
男
女
高血压 52
54
心脏病 37
26
源自文库
肿 瘤 24
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Federal interagency forum on aging-related statistics. Older americans 2019: key indicators of well-being (2019). agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2019_documents/oa_2019.pdf
筛查老年痴呆 简单易行，只需5-10分钟 注意点
向被试者直接询问 给予适当鼓励 正常与不正常的分界值与受教育程度有关
日期和星期差一天可算正确
即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试 者按物品次序回答。为第5题“回忆”做 准备，可让受试者重复学习最多5次。
不能用笔算。
只许说一遍，只有正确、咬字清 楚才记1分。 操作要求次序正确。