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淋巴结肿瘤性病变原因

淋巴结结核（tuberculosis）

颈部淋巴结结核往往是系统性原发结核病的一部分，也可能是原发结核病变的扩散和蔓延，如肺门淋巴结核蔓延至颈部淋巴结。受累淋巴结之间因互相粘连形成较大团块，临床表征易与恶性肿瘤相混淆。组织学形态谱可从多个小的上皮样细胞结节到出现大片干酪样坏死，其常见类型为干酪性结核、增殖性结核及混合型。无反应性结核较罕见，须与组织细胞性坏死性淋巴结炎鉴别。典型的结核性肉芽肿由上皮样细胞和多核巨细胞形成结节状，结节常见融合状，中央凝固性坏死，坏死区域缺乏中性粒细胞。医药批发增殖性结核虽然结节中心无坏死，但结节境界模糊和常见有融合的特征与结节病的肉芽肿结节明显不同。通过特殊染色或细菌培养来证实其病原菌的存在是必要的。抗酸染色阴性结果并不能否定诊断。

②结节病（sarcoidosis）

结节病是一种病因不明的系统性肉芽肿性疾病。临床表现为浅表淋巴结肿大，并常累及肺门淋巴结、眼及皮肤。基本病变特征为淋巴结正常结构被数量不等的上皮样细胞肉芽肿取代，与结核结节的显著区别在于结节病的肉芽肿结节境界较清晰，很少见到融合的结节，结节中心一般无坏死，但可有变性，多核巨细胞可有可无，巨细胞胞浆内可出现Schaumann小体、星状小体和PAS阳性的Hamazaki-Wesenberg 包涵体，它们并非结节病所特异，对诊断仅具有提示意义。残余的淋巴滤泡一般无反应性增生。确诊结节病通常采用除外性的诊断思路，首先要排除非干酪样坏死性的增殖型结核，有时几乎不能区分。此外，在肿瘤病人的淋巴结可合并类似结节病

样的肉芽肿病变。

③猫抓病（Cat-Scratch Disease）

猫抓病源于Bartonella henselae菌属感染，常伴有颈部和腋下淋巴结肿大。其组织病理学特征与性病性淋巴肉芽肿、菌病和菌感染等相同。因此，详细了解接触史和进行针对性病原学检查是更为重要的鉴别诊断依据。猫抓病在临床症状明显期，还可以出现结外肝、脾和骨髓的坏死性肉芽肿病变。组织学变化随病程的长短而有所不同。早期改变为淋巴滤泡和组织细胞增生；中期表现为坏死性肉芽肿病变和淋巴结被膜炎；晚期则出现大小不等的脓肿。与结核病的坏死性肉芽肿病变不同是，脓肿中央坏死的星芒形状和伴有中性粒细胞浸润的特征常常提示诊断。然而，类似的脓肿变化也见于性病性淋巴肉芽肿。此外，猫抓病淋巴结窦内常见充满单核样B淋巴细胞，这种变化结合滤泡增生与淋巴结弓形虫病十分相像。

淋巴结肿瘤性病变

①淋巴瘤（lymphoma）

淋巴瘤是淋巴结原发恶性肿瘤的主要类型。组织学主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)。随着遗传病因学的进展和分子生物学技术在病理学领域的应用，近20年来淋巴瘤组织学分类标准不断更新。目前应用的世界卫生组织新分类（Lyon,IARC,2001）充分体现了肿瘤生物学行为、组织形态学特征以及遗传病因学相结合的综合分类原则。

淋巴瘤组织学分类见[5.淋巴造血系统]

②淋巴结转移性肿瘤(secondary tumours)

任何恶性肿瘤都可能发生淋巴结转移，其发生率差异甚大，取决于肿瘤类型和不同的生物学特性。如癌、恶性黑色素瘤常见，而软组织肉瘤和中枢神经系统肿瘤则少见淋巴结转移。颈部淋巴结是转移性肿瘤最常见的部位，经常成为肿瘤首发的临床表现。病理检查的目的是证实淋巴结内是否存在恶性病变，进而鉴别是否为转移性，以及可能的组织来源。

对于头颈部肿瘤而言，与低生存率相关的组织学证据包括原发肿瘤大小和浸润程度、区域淋巴结转移的存在和数目、以及淋巴结转移癌的被膜外扩散。据早期文献报道，组织学检查未见颈部淋巴结转移患者的5年生存率为75%，存在1个淋巴结转移者5年生存率下降为49%，2个淋巴结转移者为30%，≥3个淋巴结转移者仅为13%。在口腔癌伴颈部淋巴结转移的患者中，淋巴结被膜完整者5年生存率为33%，而发生淋巴结被膜外软组织浸润者5年生存率为11%。安徽济民肿瘤医院ahswzl刘教授介绍，据最近报道，这一结果在其他部位肿瘤的转移得到进一步证实，表明淋巴结被膜外的肿瘤扩散可作为临床预测预后的独立指标。病理检查中的这些发现是十分重要的，报告这些信息将有助于预测生存率和调整治疗计划，如术后的区域放疗以及化疗等。

4．消化系统

（1）食管癌

①相关病因学：食管癌是机体和环境中多种因素协同作用所导致，其中饮食因素在病因中较为重要，亚硝胺、真菌、饮酒吸烟以及饮食习惯等。我国有世界著名的食管癌地域性高发人群集中分布区，食管癌的死亡率居世界首位。食管癌并非遗传疾病，但对高发人群患者的多年调查显示

具有明显的人群易感性和家族史。

②癌前病变：食管鳞状上皮重度不典型增生/原位癌。

③组织学类型：常见组织学类型为鳞状细胞癌；少见类型为腺癌，其组织学发生基础为Barrett's食管。

④病变大体分型：蕈伞型，髓质型，溃疡型，缩窄型。

⑤早期食管癌：食管浅表浸润性癌(TNM分期：Tis)：组织学表现为食管粘膜内癌或粘膜下癌，尚未发生区域淋巴结转移。

（2）胃癌

①病变大体分型：以食管中段癌最多见。分为早期癌和中晚期癌。大体类型分为髓质型，蕈伞型，溃疡型和缩窄型

②组织学类型：组织学类型以鳞状细胞癌最多见。

③早期胃癌：早期胃癌肉眼形态分为隆起型，表浅型和凹陷型；中晚期胃癌肉眼形态分为蕈伞型，溃疡型和浸润型。组织学类型以腺癌最多见。组织发生：胃癌的细胞来源从形态学研究推测主要发生自胃腺颈部的干细胞。

④肠上皮化生：肠上皮化生和腺上皮不典型增生可能都与癌有关。

（3）胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumours,GIST)的病变特点：GISTs构成了胃和小肠原发性非上皮性肿瘤的绝大部分。GIST起源于胃肠道管壁的细胞。在其表型特征的基础上GIST可以为4个主要类型：

①显示向平滑肌分化的肿瘤；

②显示明显向神经成分分化的肿瘤；

③显示平滑肌和神经成分两种分化的肿瘤；

④经过详细的免疫组化和超微结构检查之后证明缺乏平滑肌和神经成分两种细胞分化的肿瘤。

免疫表型特征

[表3]

免疫组织化学表达 GISTs

KIT(CD117) +＞80%

CD34 + 70-80%

a-SMA + 30-40%

Desmin + ＜5%

S-100 + ＜5%,weak

关于间质瘤良恶性的组织学标准主要是依据核分裂相计数，结合肿瘤体积的大小。

Ackerman's外科病理学：[参考标准]

①良性：核分裂＜5/per 50 HPF，肿瘤体积≤5cm；

②交界性：核分裂＜5/per 50 HPF，肿瘤体积＞5cm；

③恶性：核分裂＞5/per 50 HPF，无论肿瘤体积大小。

（4）胃肠道类癌：属于APUD系统肿瘤。病变特点：可发生在阑尾，小肠，直肠，胃，十二指肠等处。其中发生在阑尾者最常见，其次为小肠。

（5）胃肠道淋巴瘤：粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT lymphoma)

粘膜相关淋巴组织淋巴瘤是小B细胞淋巴瘤的亚型之一，占B-淋巴瘤的7-8%。大约有50%发生在胃。解放军第458医院生物治疗中心杨博士

458SWZL认为，属于一类惰性淋巴瘤(indolent lymphoma)，缓慢进展，对放射治疗敏感，即便累及多部位或骨髓受累，一般预后也较好。诊断上无特异的免疫表型和组织学特征。目前，通过检测遗传学异常改变t(11;18)(q21;q21); Trisomy3，不仅是有助于诊断和鉴别诊断的，而且是指导临床治疗的重要依据。

（6）结肠家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis)：属于癌前疾病。该病常见有家族特征并伴有常染色体显性异常特征，具有癌变倾向。

（7）原发性肝细胞肝癌

肿瘤相关病因：

①病毒性肝炎

②肝硬化

③真菌及其毒素

④亚硝胺类化合物

病变大体特征：

①巨块型

②多结节型

③弥漫型

组织学类型：

①肝细胞癌

②胆管上皮癌

③混合型肝癌