儿童口腔健康调查问卷

儿童口腔调查问卷(6岁组儿童家长)

亲爱的家长，这份答卷将有助于我们本次社会实践调查，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢您的配合！

被调查者编号： 儿童姓名：性别： 1.男性；2.女性出生年月日:

1.您是孩子的什么人？

1) 爸爸2) 妈妈

3) 祖父/外祖父、祖母/外祖母4) 亲戚

2.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）

1) 爸爸2) 妈妈

3) 祖父/外祖父、祖母/外祖母4) 亲戚

5) 保姆6) 其他人员：

3.您孩子的平时吃粗粮还是吃细粮多？

1) 粗粮2) 细粮

5.您孩子有换过牙齿么？

1) 有2) 无3) 记不清了

6.您孩子从几岁开始换的牙齿？

岁

8.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）

1 2 3 4 5

很好较好一般较差很差

1）口腔健康………

2）全身健康………

儿童口腔健康调查问卷(12岁组学生)

亲爱的同学，这份答卷将有助于我们今后制定口腔保健计划，因此希望你能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢你的配合！

被调查者编号：

儿童姓名：性别： 1.男性；2.女性出生年月日:

1.您平时吃粗粮还是吃细粮多？

2) 粗粮2) 细粮

3.您有换过牙齿么？（只选一个答案）

1) 有2) 无3) 记不清了

4.您从几岁开始换的牙齿？

岁

6.您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）

1 2 3 4 5

很好较好一般较差很差

1）口腔健康………

2）全身健康………