【最新】儿科入院记录

儿科入院记录示例
入院记录
姓名：王××出生地：山东省济南市
性别：男入院日期：2002—09—12，9：10
年龄：2岁记录日期：2002—09—12，11：10
民族：汉族病史陈述者：患者父母
家长姓名：王××联系方式：电话1234567
主诉：咳嗽3天，发热，气喘1天。

现病史：患儿于入院前3天，夜间开窗睡眠受凉，晨起流清水样鼻涕，轻微咳嗽，不愿进食。

曾给红霉素口服，症状未见好转，咳嗽加重，为连续干咳。

来院前1天，患儿出现发热伴气喘，体温37.8℃～38 5℃，有时高达39℃。

呼吸急促，喉中有痰鸣。

无异物吸入及突然呛咳史，无呕吐及腹泻。

在社区医院肌注青霉素及服退热片，症状仍不减轻，气喘加重，口唇青紫，故转来我院诊治。

患儿发病以来，食欲明显减退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：出生7个月前健康，未患过任何疾病。

7个月后经常受凉后发热咳嗽。

9个月时患过“支气管炎”，11个月时又患“支气管炎”，均住儿童医院治疗，痊愈出院。

未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。

出生后即接种乙肝疫苗，服过婴儿瘫糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。

无外伤及手术史。

无输血及药物过敏史。

个人史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出声时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。

出生时体重3kg。

生后第3天出现黄疸，8天后消退。

新生儿期健康。

母乳喂养，11个月添加牛奶，1岁断母奶喂普通饭，每天1个鸡蛋，吃菜很少。

未服用过鱼肝油、钙片及维生索D胶丸。

患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，11个月会站，1岁6个月能独立行走。

10个月会叫爸、妈，现能说简单话语。

1岁时前囟闭合。

家族史：父母健康，非近亲婚配。

无遗传病史。

其母孕期健康。

患儿居住条件及经济条件一般。

体格检查
T 39．3℃ P130次／分 R 40次／分 BP未测体重12kg
发育中等，营养一般，神志清楚，精神不振，眼球转动灵活。

急性病容，面部潮红，呼吸急促，鼻翼轻度扇动，口周无发绀。

皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。

皮肤弹性好，双侧颌下可触及1～2个花生米大小的淋巴结，活动度大，质地软，无触痛。

腋下及腹股沟等表浅淋巴结未触及。

头颅大小正常，方颅，头发干黄，较稀疏，可见枕后秃发，前囟已闭合。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应存在。

鼻通气良好，未见分泌物。

双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物，听力正常。

口腔黏膜光滑，未见疱疹及溃疡。

出牙12颗，无龋牙。

咽部充血，扁桃体I度肿大，无分泌物和伪膜，无声音嘶哑，悬雍垂居中。

颈部对称，软，无颈静脉怒张。

胸廓对称，无畸形，可见串珠肋、郝氏沟，胸骨略隆起，无“三凹”征。

两侧呼吸运动对称，呼吸较快，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。

两肺叩诊音稍浊，均闻及散在的中小湿啰音，以肺底部为甚。

心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，搏动范围约2．5cm，较强。

心前区无震颤，心率130次／分，心音有力，心律规整，心尖部可闻及2／6柔和的
.
收缩期杂音，不传导，未听到心包摩擦音，A2>P2。

腹稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出。

腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹水征(-)。

肝于右肋缘下触及1．5cm，剑下1cm，边锐、质软，无触痛及叩击痛。

脾未触及。

肠鸣音正常。

直肠肛门无异常。

男性外生殖器，双侧睾丸已降入阴囊中。

脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，未见杵状指(趾)。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查
检查日期项目结果
2002-09-12 血常规 Hb 100g／L．RBC 3．2×1012／L，WBC 15×109／L,
N 0．75，L 0．22，M 0．03。

同上胸透：两肺中、下野有小片状和斑点状阴影分布，右肺为甚。

初步诊断：
(1)支气管肺炎
(2)佝偻病(恢复期)
(3)营养性贫血
张××医学专业文档 2。