标准助力医疗信息化稳健发展——电子病历评级经验分享-丁岩
电子病历系统应用水平分级评价(学习与解读)
6、电子病历功能6级目标分解
• 电子病历系统评价总分不低于170分 • 实现全部24基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上 • 24*6*80115.2 • 实现至少6个可选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上 • 6*6*5018
方案一：14*6*8010*6*906*6*507*6*8067.2+54+18+33.6=172.8
据 • 医疗保障：血液准备\配血与用血\门诊药品准备与调剂\病房
药品配置 • 病历管理：病历质量控制 • 电子病历基础：病历数据存储\电子认证与签名\病历数据访
问控制\系统灾难恢复体系
6
4、评分办法
• 定量评分
知行
• 对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得
分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功 能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导 医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
评价对象 是谁？
3
2、分级标准的内容与方法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包 括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求
• 基础项目
•
规定达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足
• 选择项目
•
医院可选择实现的功能，有最低实现数量要求
9
5、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法
• 总分满足该级别的最低总分 • 实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上 • 实现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上
即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
电子病历评级经验分享
电子病历系统应用水平分级评价经验分享01 PART 01政策要求和标准解读02 PART 02实证材料准备政策要求医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。
政策要求提出以下要求：到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。
将对每年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报，委医院管理研究所承担相关具体工作。
评价目的●业务目标以评促建，推动医院电子病历的应用通过病历电子化，提升医疗服务的安全、质量与效率●技术目标对管理部门：全面评估医疗机构电子病历系统应用所达到的水平，推动电子病历系统应用与持续改进对医疗机构：明确医院电子病历系统各阶段应实现的功能，为电子病历系统建设提供发展指南对开发厂商：引导电子病历系统产品提升系统互联、信息共享、智能化能力标准变化等级2018版内容0级未形成电子病历系统1级独立医疗信息系统建立2级医疗信息部门内部交换3级部门间数据交换4级全院信息共享，初级医疗决策支持5级统一数据管理，中级医疗决策支持6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升初级数据采集中级信息共享高级智能支持等级2011版内容0级未形成电子病历系统1级部门内初步数据采集2级部门内数据交换3级部门间数据交换，初级医疗决策支持4级全院信息共享，中级医疗决策支持5级统一数据管理，各部门系统数据基础6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享新增数据质量病房医师医嘱处理检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录病房护士病人管理与评估医嘱执行护理记录门诊医师处方书写检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录检查科室申请与预约检查记录检查报告检查图像检验处理标本处理检验结果记录报告生成治疗信息处理一般治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据医疗保障血液准备配血与用血门诊药品调剂药房药品配置病历管理病历质量控制电子病历文档应用电子病历基础病历数据存储电子认证与签名基础设施与安全管控灾难恢复体系信息利用临床数据整合医疗质量控制知识获取及管理评价维度：系统功能应用范围信息质量评价基本要求。
电子病历分级评价方法及标准
01.01.0
病房医师
病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）
根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。
医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具
0
1
01.01.1
（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地
（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据
2.整体要求：
（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。
（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。
（3）基本实现电子病历无纸化。
（八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。
电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。
（2）有多部门统一的医疗数据字典。
（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。
（五）4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。
1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。
2.整体要求：
（1）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。
6
基本
1
01.01.7
（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录
电子病历应用分级标准
电子病历系统应用水均分级评论方法及标准（征采建议稿）以电子病历为中心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为中心的医院信息化建设工作顺利展开，逐渐成立合适我国国情的电子病历系统应用水平评估和连续改良系统，拟订安分级评论方法和标准。
一、评论目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，成立合适我国国情的电子病历系统应用水平评估和连续改良系统。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应该实现的功能。
（三）为各医疗机构供给电子病历系统建设的发展指南，指引医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评论对象已实行以电子病历为中心医院信息化建设的各级各种医疗机构。
三、评论分级电子病历系统应用水平区分为8 个等级。
每一等级的标准包含电子病历系统局部的要乞降整体信息系统的要求。
（一） 0 级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息办原因手工或独立计算机达成，未使用联网的计算机系统。
（二） 1 级：部门内初步数据收集。
1.局部要求：部门内部使用计算机收集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如挪动储存设施、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机收集数据，并能够经过挪动储存设施、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保留患者影像学检查资料，影像科医师需要经过调取光盘读取患者资料）。
（三） 2 级：部门内数据互换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门成立了内部共享的信息办理系统，业务信息能够经过网络在部门内部共享并进行办理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够经过联网的计算机进行数据信息收集（如药剂科记录患者用药状况、药品库存状况等），但各部门之间未形成数据互换系统，或许部门间数据互换需要手工操作。
（2）部门内有一致的医疗数据词典。
2018最新的电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准(修订征求意见稿)_new
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历分级评价方法以及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历分级评价升级战方案-2020年
电子病历分级评价升级战方案-2020年4.治疗科室--药品管理部分对标4级不符合项目：医生开具药品时，系统能够提供药品的使用说明和不良反应信息。
目前系统无法提供该功能，需进行改进。
5.医疗保障--费用管理部分对标4级不符合项目：医保信息和费用信息能够实时共享。
目前系统无法实现实时共享，需进行改进。
6.医疗保障--医保结算部分对标4级不符合项目：医保结算信息能够实时共享。
目前系统无法实现实时共享，需进行改进。
4.2软件改进共体现在4个方面。
1.临床系统--医嘱部分对标4级不符合项目：医嘱能够实现跨科室共享。
目前系统无法实现跨科室共享，需进行改进。
2.临床系统--病历部分对标4级不符合项目：病历能够实现跨科室共享。
目前系统无法实现跨科室共享，需进行改进。
3.护理系统--病历部分对标4级不符合项目：护理记录能够与病历共享。
目前系统无法实现与病历共享，需进行改进。
4.药房系统--药品管理部分对标4级不符合项目：药品使用信息能够实时共享。
目前系统无法实现实时共享，需进行改进。
4.3硬件改进共体现在1个方面。
1.网络设备对标4级不符合项目：网络带宽不足以支持全院信息共享。
需进行网络设备升级，提升网络带宽。
五、总结通过本次电子病历信息化建设评价，我院发现了存在的问题并制定了相应的改进措施，为达到四级评价目标奠定了基础。
接下来，我院将继续按照评价标准，不断完善电子病历信息化建设，提高医疗服务质量和效率，不断满足患者的健康需求，推进医院信息化建设和发展。
部分对标4级不符合项目：1）监护数据能够实时传输到电子病历中2）支持多种监护仪器的接入和数据传输具体要求：监护数据能够实时传输到电子病历中，支持多种监护仪器的接入和数据传输，能够提供趋势图和报警功能，方便医生护士进行监护和处理。
目前监护数据无法实时传输到电子病历中，需要购置相关硬件和软件进行改进。
目前，我们的检验科审核后发现，在护士站和医生站的床位图上没有危急值提示，而在HIS的检验结果查看界面上却能看到一个感叹号。
电子病历应用分级标准-征求意见稿-终稿
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
2018年最新的电子病历系统功能应用水平分级-评价方法及标准
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
【医疗信息化】基于《电子病历系统功能与应用水平分级标准》升级电子病历系统
基于《电子病历系统功能与应用水平分级标准》升级电子病历系统周小雕①苏韶生①①广东省中山市人民医院，528403，广东中山摘要：目的：为评价中山市人民医院电子病历应用水平情况，找出原电子病历系统应用中存在的问题、短板，为新一代电子病历系统升级提供依据。
方法：应用《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》，结合医院的实际运行数据，对电子病历系统功能情况进行分级评价。
结果：参考电子病历应用水平数据结果，重点设计了新一代电子病历系统主要功能应用。
结论：应用评价标准升级电子病历能够提高电子病历系统设计的科学性、合理性和适用性，促进医院信息化建设可持续发展。
关键词：电子病历，分级评价，系统升级，信息化，病历结构化1、引言中山市人民医院是中山市综合三甲医院， 2003年，医院建成大规模集成化医院信息系统，40余个子系统全方位覆盖医院所有业务流程。
2005年开始实施电子病历系统，以电子病历为核心的医院信息化建设不断优化和完善，陆续实现了电子病历数据创建和采集，电子签名认证、电子病历无纸化存储和电子病历数据初步利用。
至今，电子病历系统已连续运行十年，随着国家体制政策变化和医院业务需求变化，特别是2009年以来，电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段[1]，无论是医院外部还是内部管理需求都对电子病历的功能提出了新的要求，建立和完善以电子病历为核心医院信息系统，是实现医院管理现代化的重要措施，对提高工作效率，发挥医疗资源效益，改善医疗服务和质量，保障医疗安全具有重要的意义。
2、标准概述2011年11月原卫生部发布《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》（以下简称《方法及标准》）[2]。
《方法及标准》目的之一就是通过量化分级的方式评价医院的电子病历应用所达到的水平，为以电子病历为核心的医院信息化建设提供发展指南建设和优化方案，《方法及标准》选取了医院业务流程中的病房医生、病房护士、门诊医生、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、病历管理、电子病历基础等9个角色，每个角色包括若干个评价子项目，共37个考察项目，按等级将应用水平划分为0-7共8个等级，每个考察项目界定了8个不同级别的信息化应用深度[3]。
电子病历系统应用水平分级评价方法及重点标准
电子病历系统应用水平分级评价措施及原则（征求意见稿）以电子病历为核心旳医院信息化建设是公立医院改革旳重要内容之一，为保证国内以电子病历为核心旳医院信息化建设工作顺利开展，逐渐建立适合国内国情旳电子病历系统应用水平评估和持续改善体系，制定本分级评价措施和原则。
一、评价目旳（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到旳水平，建立适合国内国情旳电子病历系统应用水平评估和持续改善体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现旳功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设旳发展指南，引导医疗机构科学、合理旳发展电子病历系统。
二、评价对象已实行以电子病历为核心医院信息化建设旳各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个级别。
每一级别旳原则涉及电子病历系统局部旳规定和整体信息系统旳规定。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中旳信息解决由手工或独立计算机完毕，未使用联网旳计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部规定：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据可以在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文献等）。
2.整体规定：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并可以通过移动存储设备、复制文献等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据互换。
1.局部规定：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享旳信息解决系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行解决。
信息系统不支持部门之间旳信息共享。
2.整体规定：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目可以通过联网旳计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药状况、药物库存状况等），但各部门之间未形成数据互换系统，或者部门间数据互换需要手工操作。
（2）部门内有统一旳医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据互换，初级医疗决策支持。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读2012年4月目录引言 (4)第一章分级标准的目的与作用 (4)一、进行分级评估的目的 (4)二、评估的范围和主要内容 (4)三、分级标准的作用 (4)第二章分级评分的原理与方法 (6)第一节电子病历系统及其评估方法概述 (6)第二节电子病历系统分级标准的设计原则 (7)第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法 (8)一、医疗工作流程中的角色与项目 (8)二、电子病历系统功能分级的原则 (9)三、电子病历系统项目功能评分方法 (10)四、电子病历系统有效应用评分 (11)五、综合评分及其计算方法 (11)第四节医疗机构整体应用水平的评估 (12)第三章评估的数据采集与计算 (15)第一节基础数据项规则与获取方法 (15)一、用于评价计算的基础数据 (15)二、用于分析信息化效益的基础数据 (17)三、基础数据的获取 (17)第二节考察项目功能与应用范围数据的获取 (18)一、计算应用水平综合评分的一般规则 (18)二、评分数据的填写与评分示例 (20)第三节整体应用水平评分的计算 (22)第四章考察项目各级功能的要求与评估要点 (24)第一节病房医师 (24)一、病房医嘱处理 (24)二、病房检验申请 (29)三、病房检验报告 (32)四、病房检查申请 (34)五、病房检查报告 (38)六、病房病历记录 (40)七、病房医疗知识 (44)第二节病房护士 (46)一、患者管理与评估 (46)二、医嘱执行 (49)三、护理记录 (52)第三节门诊医师 (56)一、处方书写 (56)二、门诊检验申请 (59)四、门诊检查申请 (65)五、门诊检查报告 (68)六、门诊病历记录 (71)七、门诊医疗知识 (74)第四节检查科室 (77)一、申请与预约 (78)二、检查记录 (82)三、检查报告 (87)四、检查图像 (91)第五节检验科室 (97)一、标本处理 (98)二、检验结果记录 (103)三、检验报告 (107)第六节治疗科室 (111)一、治疗记录 (112)二、手术预约与登记 (115)三、麻醉信息 (119)四、监护数据 (122)第七节医疗保障 (125)一、血液准备 (127)二、配血与用血 (130)三、门诊药品准备与调剂 (134)四、病房药品配置 (138)第八节病历管理 (143)一、病历质量控制 (143)第九节电子病历基础 (147)一、病历数据存储 (148)二、电子认证与签名 (152)三、病历数据访问控制 (155)四、系统灾难恢复体系 (157)第五章评分与分级结果的分析应用 (161)第一节全国层面 (161)一、总体得分和评级 (161)二、各角色与项目得分 (163)三、结论与建议 (164)第二节省级层面 (164)一、总体得分和评级 (165)二、各角色得分 (167)三、各项目得分 (167)四、结论与建议 (167)第三节医院层面 (168)一、总体得分和评级 (168)二、各角色得分 (168)四、结论与建议 (170)参考文献 (171)电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读（草稿）引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
新版电子病历评级标准讲解会学习心得
新版电子病历评级标准讲解会学习心得◆◆前言2019年10月30号、31号我在苏州全勤听了中国医院管理局组织的新版电子病历评级标准解读会，在此总结学习心得。
◆◆免费官方为了医院评级煞费苦心。
首先宣告所有评级过程免费，解读会也是免费参加的。
据说有两千多人参加了苏州解读会，我现场观看确实是人山人海，而且一直到宣布结束，会场仍然是塞得满满的，大多数人是全勤参加会议的，如此高的全勤率在其他会议是少见的。
◆◆电子病历的范畴会议释放的信息中，电子病历系统范围继续扩大,一些医院出现了门急住集成系统，全院一盘棋。
凡是涉及到医疗行为的信息化模块都属于电子病历。
而且电子病历的范围已经延伸到医院外面，和急救、居民健康档案联系起来。
将要实现更为广泛的应用。
对此我个人见解是，传统的纯财务型HIS发展已经停滞，采购需求萎缩。
传统的HIS公司如果光吃老本只能自然死亡了。
电子病历是病人为中心的，而病人最关心钱，因此未来电子病历可能会塞入很多费用信息。
另外医保控费日渐强势，而控费和诊断、临床路径密切关联，电子病历也越来越多的和费用关联。
这些都会进一步的侵占传统HIS的空间。
◆◆一把手工程讲课专家们多次强调电子病历系统建设是一把手工程，由院长领导，医务处负责，业务科室参与，信息科技术支持。
而且此次讲解会是医院管理局组织的，提高了信息化的政治层次。
在这个过程中，信息科从原先的技术部门变成职能部门，变成院长的信息化参谋；参与数字化医院的顶层设计。
为什么信息化成为一把手工程，对此我是这么理解的。
信息化过程的难点是流程改造。
将以前的粗放的手工流程改造成精细的可自动化的流程。
这个过程涉及到利益的重新划分，容易得罪人。
大多数医院信息科没有这个能力和魄力来完成这种过程，使得信息化的成效。
标准助力医疗信息化稳健发展——电子病历评级经验分享-丁岩
关于时间
如果可以10个月完成
首轮工作周期
六个月
第二次自评报告
第七个月&第 建议日报制
温馨提示
全程痕迹化办公 第三方公司是小伙伴 院内兄弟部门责权清晰
可追溯 目标一致
严管厚爱 齐心协力
六亲不认 一步一个脚印
小伙伴之间出现矛盾时 处理问题唯一原则是
对医院有利
兄弟部门进度不一 先工作联系函协调 再无效就上报领导
电子病历系统分级评价
2011版
评价标准
功能需求
应用范围（未作明确规定）
2018版
评价标准 功能需求 应用范围（有明确规定） 数据质量
2011版本与2018版本五级比对
电子病历系统分级评价
评审步骤未作改变：
网站填报数据 实证材料截图 专家现场评审
上报流程
基础数据
EMR数据
数据质量评估
最终级别判定
医疗机构如何参评
1
一个机构
2
两个对象
医院信息化 评审工作 领导小组
第三方公司
院内各部门
临床科室
职能部门
医疗机构如何参评
三
个
步 骤
3
分解并分派任务
配合实施
按评审标准 组织内部评审
角色分工
制片人&投资方：医院
01
导演：信息部门
06
05
剧务：各第三方公司
02
男一号：医务
03
女一号：护理
04
配角：其他各相关临床科室
及时 定时 向院领导汇报进展
心得感悟
所有技术问题最后都是管理问题 人力可以引进 但团队需要培养 掌握代码 掌握主动权 控制力 没有绝对的安全——所谓安全就 是在任何时候都还有后手 用户的话不能不听 但也不能全听 信息中心永远是服务部门
电子病历分级评价标准的探索
主要体现在药房的调剂保证药品准确供应提供药物咨询服务为患者排忧解难对在院患者进行用药指导合理性评价静脉给药用药进行医嘱审核集中配置和单剂量配置服务对患者提供个体化用药方案及个体化评估等专业服务等这些均可设置药事服务费来填补药品零差价带来损失提高医院整体收入
系与建设标准，最大程度上实现医疗资源共享。 ３．４将规律法规完善：我国在医院信息化建设过程中，可对国 外已经存在的成功经验进行借鉴，并与我国信息化建设实际 情况进行结合，对医院信息化工作的纵深发展进行进一步推 进。应用电子病历系统时，要重视法律法规问题，形成规范 化、且医护人员必须严格遵守的法律条文。 ３．５制定国家层面医院信息化规划：以不同国家医院信息化 发展情况来看，国家层面统一规划时间越早，综合协调管理 难度越小，信息化发展水平越高。为此，国家应该及早出台深 化医疗改革的配套文件，制定具有清晰技术路线与明确目标 的医院信息化建设项目管理方案，最大程度上为各种类型医 院信息化建设提供规范化化的章法。 ４结论
综上所述，医院信息化建设属于任重而道远的发展项 目，为了促进医院可持续发展，大力加强医院信息化建设迫 在眉睫。
2018-03-28 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(修订征求意见稿)
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历是医院信息发展的必然趋势
电子病历是医院信息发展的必然趋势
张研
【期刊名称】《信息与电脑：理论版》
【年(卷),期】2015(000)019
【摘要】以电子病历为核心的医院信息化建设是卫生部公立医院改革的重要组成部分,同时电子病历也是医院等级评审的主要内容。
随着医改的不断深入,医院信息化建设的重心逐渐向临床系统转移。
电子病历是医院信息化发展的核心。
【总页数】2页(P175-,179)
【作者】张研
【作者单位】吉林省通化市中心医院
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
【相关文献】
1.电子病历是医院信息发展的必然趋势
2.实施电子病历是医院信息化建设的必然趋势
3.全面推行电子病历是数字化医院发展的必然趋势
4.医院电子病历建设发展的策略研究--以山东省医院电子病历发展状况为例
5.医院电子病历的档案化管理初探——以萧山区第一人民医院电子病历管理系统为例
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比照标准——形成首份自评报告
按照评审标准 逐项逐条比照所在医院信息化建设程度进行自评 并形成自评报告
一 功能点具备
1>功能点具备 应用范围数据质量也同时达标 2>功能点具备 但应用范围 数据质量均不达标 3>功能点具备 应用范围不达标 数据质量达标 4>功能点具备 应用范围达标 但数据质量不达标
比照标准——形成首次自评报告
及时 定时 向院领导汇报进展
心得感悟
所有技术问题最后都是管理问题 人力可以引进 但团队需要培养 掌握代码 掌握主动权 控制力 没有绝对的安全——所谓安全就 是在任何时候都还有后手 用户的话不能不听 但也不能全听 信息中心永远是服务部门
考察数据质量的4个方面：完整性 客观性 逻辑性 及时性
二 功能有但功能点不完整
1>不需要开发 尽快实现
2>需要开发 但不需要费用
3>需要开发 且需要费用
首次自评报告内容
01 距离(要最详细） 02 方案(要最详实） 03 分工(要最具体）
最重要的一点 一定要经医院最高权力机构批准方可开展具体工作
具体工作开启
河南省人民医院豫东南分 院（新蔡县人民医院）
河南省人民医院平原新区医 院（医养结合）
阜外华中心血管病医院
河南省直一院 （河南省人民医院高血压病医院）
河南省直二院 （河南省人民医院糖尿病医院）
医院信息化发展历程（国际）
以收费 为中心
以患者 为中心
GMIS
医院管理信息化 （HIS）阶段
医院临床医疗管理 信息化（CIS）阶段
区域医疗卫生服 务（GMIS）阶段
医院信息化发展历程（国内）
单机单用户阶段 七十年代末
八十年代初
九十年代以来 全院级系统 应用阶段
部门级系统 八十年代中期 应用阶段
近几年 区域医疗 探索阶段
医院信息化评审结果
2016年上线集成平台 实 2017年9月 现全院信息系统互联互通 通过电子病历五级评审
2017年12月 通过HIMSS（住院） 六级评审
2018年5月 通过互联互通成熟 度五级乙等评审
为什么参 与信息化
评审
01
工作需求（国务 院关于公立医院 绩效考核意见）
02
整体医疗机构发 展需要（标准化）
03
医疗机构信息化 建设的证明
04
提高医疗质量和 患者安全（核心
终极目的）
关于医疗质量和患者安全
2011年版本 等级 内容
2018年版本 等级 内容
0
未形成电子病历系统
0
未形成电子病历系统
1
部门内初步数据采集
1
独立医疗信息系统建立
2
部门内数据交换
2
医疗信息部门内部交换
3
部门间数据交换
初级医疗决策支持
3
部门间数据交换
4
全院信息共享
中级医疗决策支持
4
全院信息共享
初级医疗决策支持
5
统一数据管理
各部门系统数据集成
纸质病历
电子病历
结构化病历
具有全医疗过 程管理能力的 电子病历
Ø 2009年开始 陆续出台了诸多关于电子病历的规 范条例《电子病历基本架构与数据标准（试行）》 《电子病历系统功能规范》
Ø 2011年出台《电子病历系统功能应用水平分级评 价方法及标准（试行）》
Ø 标志性里程碑！！！
电子病历系统分级评价 2011版本与2018版本比照
签到
依据现场记录形成会 议纪要 所有参会人员 或涉及到具体任务的 工作人员签字确认工 作纪要内容
A
B
会议 流程
C
D
注 意 事 项
现场记录
会后就本次会议召开 情况形成报告或简报 分别送至院领导处
要把存在的困难和需要领导解决的 问题分别单列 汇报清楚 会议纪要作为附件附后 如有需要花钱立项的 需尽快启动程 序。
医疗机构如何参评
1
一个机构
2
两个对象
医院信息化 评审工作 领导小组
第三方公司
院内各部门
临床科室
职能部门
医疗机构如何参评
三
个
步 骤
3
分解并分派任务
配合实施
按评审标准 组织内部评审
角色分工
制片人&投资方：医院
01导演：信息部门06源自05剧务：各第三方公司
02
男一号：医务
03
女一号：护理
04
配角：其他各相关临床科室
电子病历系统分级评价
2011版
评价标准
功能需求
应用范围（未作明确规定）
2018版
评价标准 功能需求 应用范围（有明确规定） 数据质量
2011版本与2018版本五级比对
电子病历系统分级评价
评审步骤未作改变：
网站填报数据 实证材料截图 专家现场评审
上报流程
基础数据
EMR数据
数据质量评估
最终级别判定
5
统一数据管理
中级医疗决策支持
6
全流程医疗数据闭环管理
6
全流程医疗数据闭环管理
高级医疗决策支持
高级医疗决策支持
7
完整电子病历系统
区域医疗信息共享
8
7
医疗安全质量管控
区域医疗信息共享
8
健康信息整合
医疗安全质量持续提升
电子病历系统分级评价
标准调整后 总体上
1~4级实现难度降低 5~6级难度基本不变 7~8级实现难度较高
关于时间
如果可以10个月完成
首轮工作周期
六个月
第二次自评报告
第七个月&第八个月
第三次自评报告
第九个月
攻坚
第十个月 建议日报制
温馨提示
全程痕迹化办公 第三方公司是小伙伴 院内兄弟部门责权清晰
可追溯 目标一致
严管厚爱 齐心协力
六亲不认 一步一个脚印
小伙伴之间出现矛盾时 处理问题唯一原则是
对医院有利
兄弟部门进度不一 先工作联系函协调 再无效就上报领导
一、启动会
目的:告知 分配任务
参加人员：院领导 医务 护理等院 内科室负责人 第三方公司
二、持续全过程的推进会
1.每次推进会的内容： 1)各公司汇报进度及存在的问题 2)就存在的问题现场讨论解决
3)现场拟定并公布下次推进会之前各公司的任务 （院内医务 护理等各部门需要配合完成的工作同上）
具体工作开启
国际上考评医疗质量和患者安全通常有六大维度
及时性 员工权益 反馈与应急机制
有效性 效率
患者为中心的安全
目前医疗信息化评审种类
国家卫生健康委医院管理研究所—— 医院电子病历系统分级评价
国家卫生健康委统计信息中—— 医院信息互联互通标准化成熟度测评
美国医疗信息与管理系统学会—— HiMss信息化评级
患者病历演变过程
河南省人民医院 丁岩
医院历史
1955年：随省政府迁址郑州 1993年：首批三级甲等医院
2016年：河南大学医学院 河南省立眼科医院
河南省生殖医院 河南省脑血管病医院
1904年：开封“福音医院” 1950年：更名“河南省人民医院”
2010年：郑州大学人民医院 2012年：部省共建医院
医院现状
本部 开放床位超过6000张，员工将近8000位
数据提取列表
5级以上
省级初审
提交实证材料
省级初审
国家级现场审核
国家级资料审核
自评级别判定
0~4级
省级初审
省 级 初 审
自评五级以上的医疗机构需继续填写“数据提取列表” 并按时提交实证材料 经本省初审后 进入国家级专家审核流程 实证材料审核通过后 专家赶赴现场审核
自评四级以下的医疗机构的后续工作 根据本省电子病历系统分级评价工作具体进行