解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书
复印病历的授权委托书范本
授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。
2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。
四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。
2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。
2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。
3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。
特此授权委托。
授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
办理复印病历委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因（具体原因，如：就医、法律诉讼、工作需要等）需要复印本人病历资料，现特此委托受托人代为办理复印病历事宜。
为确保委托事项的顺利进行，特制定本委托书如下：一、委托事项1. 受托人代表委托人向委托人所在医疗机构（以下简称“医疗机构”）申请复印委托人的病历资料。
2. 受托人负责向医疗机构提交相关证明材料，包括但不限于委托人的身份证、委托书等。
3. 受托人负责与医疗机构沟通，了解复印病历的具体流程和所需时间。
4. 受托人负责收取复印好的病历资料，并确保病历资料的完整性和真实性。
5. 受托人负责将复印好的病历资料交给委托人。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年）。
委托期限届满后，如需继续委托，委托人可另行出具委托书。
三、委托范围1. 受托人有权代表委托人办理复印病历事宜，包括但不限于查阅、复印、收取病历资料等。
2. 受托人在办理复印病历事宜过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定和程序。
3. 受托人不得将委托人的病历资料泄露给任何第三方，除非得到委托人的书面同意。
四、责任与义务1. 受托人在办理复印病历事宜过程中，应尽最大努力确保委托事项的顺利进行。
2. 受托人应妥善保管委托人的病历资料，防止丢失、损坏或泄露。
3. 如因受托人原因导致委托事项无法顺利完成，受托人应承担相应的法律责任。
4. 受托人应积极配合委托人解决复印病历过程中出现的问题。
五、终止与解除1. 在委托期限内，如委托人需要解除委托，应提前（具体时间，如：三天）书面通知受托人。
2. 在委托期限内，如受托人无法继续履行委托事项，应提前（具体时间，如：三天）书面通知委托人，并协助委托人寻找新的受托人。
六、其他1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
病史资料复印授权委托书
病史资料复印授权委托书
尊敬的医院：
我，（姓名），因需要复印我的病史资料，特此委托我的亲友（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲友（姓名）代为办理我的病史资料复印手续。
2. 授权我的亲友（姓名）代为领取并携带我的病史资料复印件。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病史资料复印完毕之日止。
三、授权人信息
授权人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
四、受托人信息
受托人：（姓名）
与授权人关系：（关系）
联系电话：（联系电话）
五、其他事项
1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对受托人的行为承担法律责任。
2. 受托人应妥善保管病史资料复印件，不得泄露、转让、借给他人使用。
3. 受托人应在授权范围内行使权利，超出授权范围的行为，授权人将不承担法律责任。
4. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。
授权人：（签名）
日期：____年____月____日
受托人：（签名）
日期：____年____月____日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请仔细阅读并确认内容的真实、准确、完整。
如有需要，请咨询专业律师。
复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文# 复印病历授权委托书。
委托人（患者本人）：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。
受托人：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[具体关系，如父子、朋友等]，现住地址：[详细住址]。
委托事项：本人（委托人）因病在[医院名称]接受治疗，现由于[说明原因，比如本人无法亲自前往医院复印病历，或者觉得受托人办理更方便之类的原因]，特全权委托[受托人姓名]代为复印本人在该医院的病历相关资料。
委托权限：1. 受托人有权向[医院名称]的病历管理部门提交复印病历的申请，并按照医院规定办理相关手续。
2. 受托人有权获取本人在该医院就医期间所有相关的病历资料复印件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告（如X光、CT、血液检查报告等）、医嘱单等。
委托人（患者本人）承诺：1. 我所提供的身份证件及其他相关信息真实有效。
2. 我清楚知晓病历资料复印的相关规定，并且同意受托人按照规定进行复印操作。
3. 我对受托人在办理复印病历过程中的一切行为予以认可，并愿意承担由此产生的所有法律责任。
受托人承诺：1. 我将严格按照委托人的要求及医院关于复印病历的规定办理相关事宜，不做超出委托权限的事情。
2. 我会妥善保管复印获取的病历资料，不泄露委托人的隐私信息。
3. 如因我的原因导致任何纠纷或法律问题，我将承担相应的责任。
本委托书自委托人签字（或按手印）、受托人签字（或按手印）之日起生效，有效期至[具体日期，如复印病历事宜办理完毕之日]。
委托人（签字或按手印）：[你的签名][日期]受托人（签字或按手印）：[受托人的签名][日期]。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书
解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书第一篇：解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书病历邮寄、复印授权委托书因患者无法前往医院办理邮寄、复印病历资料手续，特委托代理人前往贵院办理。
委托人(患者)姓名：__________ 委托人代理人姓名：__________ 患者与代理人关系：__________ 办理日期：****年**月**日第二篇：病历复印授权委托书复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：受委托人签名：年月日第三篇：复印病历授权委托书复印病历授权委托书委托人姓名：性别：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□（）自年月日至年月日在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
委托人签名：受委托人签名：年月日第四篇：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）第五篇：医院病历复印规定医院病历复印规定根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。
本院病历复印规定如下：一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。
代理人复印病历委托书(2篇)
第1篇委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]代理人：[代理人姓名]身份证号码：[代理人身份证号码]联系电话：[代理人联系电话]住址：[代理人住址]委托事项：复印病历鉴于本人因[具体原因，如：出差、生病、工作繁忙等]无法亲自前往医疗机构复印病历，特委托[代理人姓名]作为我的代理人，全权代表我处理与复印病历相关的一切事宜。
一、委托授权范围1. 代理人可以代表我向[医疗机构名称]提交复印病历的申请；2. 代理人可以代表我向[医疗机构名称]提供必要的身份证明材料；3. 代理人可以代表我与[医疗机构名称]协商复印病历的相关事宜；4. 代理人可以代表我支付复印病历所需的费用；5. 代理人可以代表我在复印病历过程中签署任何必要的文件或协议；6. 代理人可以在复印病历完成后，将病历复印件交付给我或指定的接收人。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体期限，如：1年、2年等]，在委托期限内，代理人有权按照本委托书的规定行使授权。
三、委托义务1. 代理人应严格按照本委托书的规定行使授权，不得超越授权范围；2. 代理人应妥善保管与复印病历相关的文件和资料，不得泄露；3. 代理人应确保复印病历的真实性、完整性和准确性；4. 代理人应在复印病历完成后，及时将病历复印件交付给我或指定的接收人；5. 代理人应遵守医疗机构的相关规定，不得给医疗机构造成不良影响。
四、违约责任若代理人违反本委托书的规定，给委托人造成损失的，代理人应承担相应的法律责任。
五、其他1. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份，具有同等法律效力；2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和代理人另行协商解决；3. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人签字（或盖章）：____________________日期：____________________代理人签字（或盖章）：____________________日期：____________________附：代理人身份证明材料复印件注：以下内容可根据实际情况进行修改和补充。
医院办理病历委托书(3篇)
第1篇尊敬的医院相关部门：我（以下称委托人）因特殊情况，无法亲自前往贵院办理病历复印事宜，现特委托以下人员（以下称受托人）代表我办理此事。
为确保委托事项的合法性和有效性，特此出具此委托书。
一、委托事项1. 委托受托人代表我到贵院病案室办理病历复印手续。
2. 委托受托人代表我领取病历复印件。
二、受托人信息1. 姓名：________2. 性别：________3. 身份证号码：________4. 联系电话：________5. 与委托人的关系：________三、委托人信息1. 姓名：________2. 性别：________3. 身份证号码：________4. 联系电话：________5. 住院号：________四、委托范围1. 受托人有权代表委托人查询、复印与委托人住院治疗相关的病历资料。
2. 受托人有权代表委托人领取病历复印件。
五、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。
委托期满后，受托人应将病历复印件及此委托书一并退回委托人。
六、注意事项1. 受托人在办理委托事项时，应遵守贵院的相关规定，提供真实有效的身份证明和委托书。
2. 受托人在办理委托事项时，如因自身原因导致委托事项无法完成，应立即通知委托人，并承担相应责任。
3. 委托人有权随时撤销本委托书，撤销后，受托人应立即停止办理委托事项。
特此委托！委托人（签名）：________日期：____年____月____日受托人（签名）：________日期：____年____月____日附件：1. 受托人身份证复印件2. 委托人身份证复印件备注：本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
第2篇---委托书委托人：（患者姓名）身份证号码：（患者身份证号码）性别：（患者性别）出生日期：（患者出生日期）住址：（患者住址）受托人：（代理人姓名）身份证号码：（代理人身份证号码）性别：（代理人性别）出生日期：（代理人出生日期）住址：（代理人住址）鉴于委托人因（具体原因，如：疾病、出行不便等）无法亲自前往医院办理与病历相关的各项事宜，特委托受托人全权代表本人进行以下事项：1. 代表委托人前往医院病案室申请复印病历资料；2. 代表委托人领取复印的病历资料；3. 代表委托人向医院提交与病历相关的申请或文件；4. 代表委托人处理与病历相关的咨询、查询事宜；5. 委托人授权受托人行使以上事项所涉及的一切权利，并承担相应的义务。
病历复印授权委托书范文
授权委托书尊敬的XX医院：本人因需要复印病历资料，现授权委托我的亲属（或朋友、同事等）XXX为我办理相关事宜。
具体授权如下：一、授权范围1. 授权XXX代替我前往贵医院复印我的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等与我的病情相关的全部病历文件。
2. 授权XXX代表我签署与病历复印相关的所有文件，包括但不限于授权书、申请表、承诺书等。
3. 授权XXX代表我处理与病历复印相关的所有事宜，包括但不限于与医院工作人员沟通、提供必要的证件和材料、等待复印结果等。
二、授权期限本授权委托书有效期自签发之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权人信息授权人姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________四、被授权人信息被授权人姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________五、其他事项1. 授权人保证提供的信息真实有效，如因信息不实造成的损失，由授权人承担全部责任。
2. 被授权人应妥善保管授权人提供的证件和材料，如因保管不善造成的损失，由被授权人承担全部责任。
3. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
4. 本授权委托书自签发之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
授权人签名：____________________日期：____________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请仔细阅读并理解其中的条款，如有疑问，请咨询专业律师。
复印病史授权委托书
授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病史资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院的所有病史资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病史资料复印相关的所有手续，包括但不限于提供身份证明、填写申请表等。
二、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期为一年。
即从（签名日期）至（签名日期）。
三、授权条件1. 授权人必须为我的亲属，且具备完全民事行为能力。
2. 授权人必须遵守我国法律法规，不得利用授权事项从事违法活动。
四、法律责任1. 授权人应当严格按照授权范围行事，如因超越授权范围而产生的一切法律责任，由授权人自行承担。
2. 授权人应当提供真实、准确的身份证明，如因身份不符而产生的一切法律责任，由授权人自行承担。
3. 授权人应当妥善保管好复印的病史资料，如因保管不善导致病史资料泄露、损毁等，由授权人自行承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，授权人和贵医院各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。
3. 本授权委托书如有争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
授权人：（签名）日期：年月日受托人：（签名）日期：年月日（注：以上内容仅供参考，具体表述请根据实际情况进行调整。
在签订授权委托书时，请确保双方合法权益，如有需要，请咨询专业律师。
）。
病历复印委托书(3篇)
第1篇尊敬的医疗机构：我，姓名：________________，性别：_______，身份证号码：________________，现委托以下人员代为复印我的病历资料，特此委托如下：一、委托事项1. 委托人要求复印的病历资料包括但不限于：住院病历、门诊病历、检验报告、影像学检查报告、手术记录、会诊意见等。
2. 委托人要求复印的病历资料为委托人本人的真实、完整、有效的病历资料。
二、委托人身份证明1. 委托人须提供本人有效身份证件原件及复印件，以便医疗机构核实身份。
2. 委托人委托他人代为复印病历资料时，受托人须提供本人有效身份证件原件及复印件，并出示委托人出具的委托书。
三、受托人身份证明1. 受托人须提供本人有效身份证件原件及复印件。
2. 受托人委托他人代为复印病历资料时，受托人须提供本人有效身份证件原件及复印件，并出示委托人出具的委托书。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。
五、委托事项办理1. 受托人持本委托书、委托人及受托人有效身份证件原件及复印件，前往医疗机构办理病历复印手续。
2. 医疗机构在核实委托人身份及委托事项后，按照医疗机构相关规定，为委托人复印病历资料。
3. 病历资料复印费用按医疗机构收费标准执行，由委托人支付。
六、保密条款1. 受托人承诺对委托人提供的病历资料予以保密，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
2. 医疗机构承诺对委托人提供的病历资料予以保密，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
特此委托！委托人：________________委托日期：____年__月__日委托人签名：受托人：________________受托日期：____年__月__日受托人签名：第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）受托人：（姓名）联系方式：（电话号码）鉴于本人因（具体原因，如：就医、理赔、学术研究等）需要复印本人病历资料，现将有关事项委托如下：一、委托事项1. 委托受托人代为复印本人病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等。
病历复印件委托书模板
病历复印件委托书模板兹有本人（委托人姓名），身份证号码：（委托人身份证号），因（委托原因，如：工作需要、保险理赔等），需委托（被委托人姓名），身份证号码：（被委托人身份证号），代为办理本人病历复印件的相关事宜。
委托事项：1. 代为向（医院名称）申请获取本人的病历复印件。
2. 代为签署与病历复印件相关的所有文件和协议。
3. 代为处理与病历复印件相关的其他事宜。
委托期限：自（委托书签发日期）起至（委托期限截止日期）止。
委托权限：被委托人在委托期限内，有权代表本人处理上述委托事项，且在处理过程中所签署的文件和协议对本人具有法律效力。
特别说明：1. 本委托书一经签署，即表示本人对被委托人的行为承担相应的法律责任。
2. 委托期限结束后，被委托人应立即停止所有与本委托书相关的活动，并及时将相关文件和资料归还本人。
3. 本人保证所提供的信息真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
委托人签名： _________________________委托人联系电话： _________________________委托书签发日期：年月日被委托人签名： _________________________被委托人联系电话： _________________________委托书签发日期：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 被委托人身份证复印件3. 其他相关证明材料（如有）注：本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
委托书一经签署，即具有法律效力。
（此为模板，具体内容根据实际情况填写。
）。
复印病历案委托书范本
复印病历案委托书范本
尊敬的医疗机构：
本人（委托人姓名），身份证号码：（委托人身份证号码），因（委托复印病历的原因，例如：保险理赔、法律诉讼等），现委托（被委托人姓名），身份证号码：（被委托人身份证号码），代为复印本人在贵院治疗期间的全部病历资料。
本人保证所提供的信息真实有效，并授权被委托人按照以下要求进行病历资料的复印：
1. 复印的病历资料包括但不限于：入院记录、出院记录、手术记录、检查报告、医嘱单、护理记录等。
2. 复印的病历资料必须完整、准确，不得有任何遗漏或篡改。
3. 被委托人在复印病历资料时，应遵守医疗机构的相关规定，不得影响医疗机构的正常工作秩序。
4. 被委托人复印病历资料后，应妥善保管，不得泄露给无关人员或用于非法用途。
本人对被委托人复印病历资料的行为承担相应的法律责任，并保证不会因复印病历资料而损害医疗机构的合法权益。
本委托书自签字之日起生效，有效期至（委托书有效期，如：病历复印完成之日或特定日期）。
委托人（签字）：_____________________
委托人联系电话：_____________________
委托日期：____年____月____日
被委托人（签字）：_____________________
被委托人联系电话：_____________________
被委托日期：____年____月____日
请注意，以上范本仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
在实际使用时，委托人和被委托人应仔细阅读委托书内容，并确保双方的权益得到妥善保护。
同时，委托书应提交给医疗机构的相关部门，并按照医疗机构的规定进行病历资料的复印。
复印病历委托书模板
复印病历委托书模板
委托人（患者或患者家属）：
委托人身份证号码：
受托人：
受托人身份证号码：
兹委托受托人代为复印本人（或患者）在贵院的病历资料。
本人（或患者）同意并授权受托人按照以下条款执行委托事项：
1. 受托人将根据委托人的指示，前往贵院的病历管理部门，按照规定程序，申请复印本人（或患者）在贵院的病历资料。
2. 受托人应确保复印的病历资料真实、完整，并且仅用于委托人指定的合法用途。
3. 受托人在复印过程中，应遵守贵院的相关规定和要求，不得泄露病历中的任何个人信息。
4. 受托人复印病历资料后，应及时将复印资料交给委托人，并妥善保管所有复印件，防止丢失或泄露。
5. 本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病历资料复印完成并交付给委托人之日止。
6. 如因受托人原因导致病历资料复印错误或泄露，受托人应承担相应
的法律责任。
委托人签字：
日期：
受托人签字：
日期：
注：本委托书模板仅供参考，具体使用时请根据实际情况和当地法律法规进行调整。
代复印病历授权委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。
为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。
3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。
二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。
2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。
三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。
2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。
4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。
四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。
如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。
六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。
医院病历复印委托书范本
医院病历复印委托书范本
尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历资料，特此委托我的代理人XXX（姓名）代为办理。
现将有关事宜说明如下：
一、委托事项
1. 委托代理人：XXX（姓名）
2. 委托内容：代理我复印在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录等与我的病情相关的所有病历资料。
二、委托权限
1. 代理人有权在贵院查询、复印我的病历资料。
2. 代理人有权代表我签署有关病历资料的复印件。
3. 代理人有权代表我办理与病历资料相关的其他事宜。
三、委托期限
本委托书的有效期自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。
四、委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
五、代理人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
六、其他事项
1. 代理人应持本委托书及有效身份证件到贵院办理相关事宜。
2. 代理人应确保复印的病历资料真实、完整、准确。
3. 代理人应承担因办理病历资料复印所产生的费用。
4. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。
特此委托！
委托人签名：XXX
代理人签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
附件：
1. 委托人有效身份证件复印件
2. 代理人有效身份证件复印件
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询专业律师。
301医院复印病历的委托书模板
301医院复印病历的委托书模板甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条病历复印委托事项a. 甲方因医疗需要，委托乙方为其复印病历资料。
b. 乙方同意接受甲方的委托，按照甲方的要求复印病历资料。
c. 双方应确保复印的病历资料真实、完整、准确。
① 甲方应向乙方提供需要复印的病历资料清单，包括病历名称、就诊时间、就诊科室等信息。
② 乙方应在收到甲方提供的病历资料清单后，及时安排复印工作。
③ 乙方复印的病历资料应与甲方提供的病历资料清单相符。
④ 乙方在复印过程中，应确保病历资料的保密性，不得泄露给任何第三方。
第二条病历复印费用及支付方式a. 乙方复印病历资料的费用为人民币____元/份。
b. 甲方应在收到乙方提供的复印病历资料后____个工作日内支付费用。
c. 双方约定的支付方式为____。
① 甲方应在支付费用前，向乙方提供支付凭证。
② 乙方应在收到支付凭证后，向甲方提供复印的病历资料。
③ 若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停复印工作。
④ 若乙方未按时提供复印的病历资料，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第三条病历复印资料的使用a. 甲方使用复印的病历资料仅限于医疗、法律、科研等合法用途。
b. 甲方不得将复印的病历资料用于非法用途。
c. 甲方在使用复印的病历资料时，应遵守相关法律法规。
① 甲方在使用复印的病历资料时，应确保不侵犯他人的合法权益。
允许病历复印委托书(3篇)
第1篇委托人（以下简称“本人”）因需要复印病历资料，特此委托以下代理人（以下简称“代理人”）代为办理病历复印事宜。
现将委托事项及相关事宜如下：一、委托事项1. 代理人受本人委托，有权代表本人向医院（以下简称“医疗机构”）申请复印本人病历资料。
2. 代理人有权代表本人领取复印的病历资料。
3. 代理人有权代表本人处理与复印病历资料相关的其他事宜。
二、委托权限1. 代理人有权在本人授权范围内，代表本人签署相关文件。
2. 代理人有权代表本人接受医疗机构及相关部门的询问、通知等。
3. 代理人有权代表本人处理与复印病历资料相关的纠纷。
三、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为____年（或至____年____月____日止）。
四、委托撤销1. 在委托期限内，本人有权随时撤销本委托书，但须提前通知代理人。
2. 撤销委托书后，代理人应立即停止办理委托事项，并将已办理的事项向本人报告。
五、保密义务1. 代理人应严格遵守保密义务，未经本人同意，不得向任何第三方泄露本人病历资料及委托事项的相关信息。
2. 代理人如违反保密义务，本人有权依法追究其法律责任。
六、其他事项1. 代理人应按照医疗机构的要求，提供本人身份证明等相关材料。
2. 代理人应依法行使委托权限，不得滥用委托权限。
3. 本委托书一式两份，本人与代理人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字）：身份证号码：联系方式：代理人：身份证号码：联系方式：委托日期：____年____月____日备注：1. 本委托书经双方签字后生效。
2. 如有未尽事宜，可另行协商解决。
3. 本委托书未尽事宜，以相关法律法规为准。
第2篇兹有本人（以下简称“委托人”），因工作、学习或其他原因，需要复印本人病历资料，特委托（以下简称“受托人”）前往（医疗机构名称）为我办理病历复印事宜。
一、委托事项1. 受托人受委托人委托，有权以委托人名义，前往（医疗机构名称）办理以下事项：（1）复印委托人住院病历、门诊病历、检查报告等相关医疗资料；（2）领取委托人病历资料复印件；（3）其他与病历复印相关的手续。
代办复印病历委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现委托受托人代为办理复印病历事宜。
为确保委托事项的顺利进行，特此出具本委托书。
一、委托事项1. 受托人代表委托人前往委托人所在地的医疗机构（医疗机构名称），办理复印委托人病历资料的手续。
2. 受托人需按照医疗机构的规定，提供相关证明材料，如委托人的身份证、委托书等。
3. 受托人需按照医疗机构的要求，选择复印病历资料的种类、数量及格式。
4. 受托人需妥善保管复印的病历资料，不得泄露委托人的个人隐私。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
委托期满后，如需继续委托，委托人可另行出具委托书。
三、委托费用受托人在办理复印病历过程中产生的所有费用（如复印费、邮寄费等），由委托人承担。
四、责任与义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历事宜，确保复印病历资料的准确性和完整性。
2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，不得擅自泄露委托人的个人隐私。
3. 受托人在办理复印病历过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，应立即通知委托人，并承担相应的责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
3. 如委托人需变更受托人或撤销委托，应及时通知受托人，并办理相关手续。
委托人签名：________________日期：____年____月____日受托人签名：________________日期：____年____月____日附件：1. 委托人身份证复印件2. 委托人病历资料清单特此委托！第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于本人因（具体原因，如：身体原因、工作繁忙等）无法亲自前往医疗机构复印病历，现委托受托人（姓名）代表本人办理复印病历事宜。