病历邮寄、复印授权委托书
因患者无法前往医院办理邮寄、复印病历资料手续，特委托代理人前往贵院办理。
委托人(患者)姓名：__________
委托人代理人姓名：__________
患者与代理人关系：__________
办理日期：年月日
