关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎_史晨辉

·经验交流·

关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎

Arthroscopic Classificatory Treatment Osteoathritis of the Knee 史晨辉　王永明　孙吉华　董金波　李江华　李宽新　孙建华　何　斌

SHI Chen -hui WANG Yong -ming Sun J i -hua DONG Jin -b o L I Jiang -hua ,et al .

摘　要　目的:探索关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎的临床意义及效果。方法:根据关节镜检查特点及主要病损将骨性关节炎分为5型,并同时分组观察关节间隙正常与间隙变窄有膝内翻对疗效的影响。结果:61膝中游离体型11膝,优良率100%,半月板型15膝,优良率86.67%,滑膜型13膝,优良率84.62%,软骨损伤型12膝,优良率58.33%,混合型10膝,优良率40%。结果经秩和检验,HC =16.92,p <0.005,差异有高度显著性。结论:关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎,有助于规范手术步骤,确定最佳手术程序,避免手术盲目性及不必要创伤,缩短手术时间及术后康复时间。但对有明显膝内翻的患者,应慎重选择适应证。

关键词　关节镜　膝关节　骨性关节炎　分型　治疗

中图分类号　R684.3 文献标识码　C 文章编号　1005-8478(2000)11-1124-02

作者单位:新缰石河子大学医学院一附院骨一科,832008

作者简介:史晨辉(1961-),男,学士学位,副主任医师,骨科主任。专业

方向:创伤外科,关节镜外科。

膝关节骨性关节炎(OA )是严重影响中老年工作和生活的常见病,近年来,随着关节镜技术的不断普及,不仅为OA 的诊治提供了有效的手段,也使临床对OA 有了更深的认识。我院自1998年4月～1999年10月应用关节镜技术分型治疗O A 46例61膝,报告如下:

1　临床资料

本组46例,男13例,女33例,男:女为1∶2.5,年龄48～75岁,平均59.47岁。左膝16例,右膝15例,双膝15例共61膝。病史最短3年,最长33年,平均16年。以镜下表现分型:滑膜型13膝,游离体型11膝,半月板型15膝,软骨损伤型12膝,混合型10膝。临床症状、体征及X 线片表现见表1。

2　手术方法

平卧位,单膝用腰麻,双膝用硬膜外麻醉,上止血带备用。60膝用冲洗加副肾素止血法(1000ml 生理盐水中加盐酸肾上腺素1mg ,用以收缩滑膜小血管),1膝加用止血带。除较大游离体取出加用髌上外侧切口外,均采用前内、前外切口进关节镜及器械完成手术。主要术式包括增生滑膜清扫,挤夹滑膜皱襞切除,挤夹脂肪垫切除,游离体摘除,剥脱软骨面打磨修整,阻挡骨赘切除,髁间窝成形,髌周粘连带松解,半月板修整、部分切除、全切除等。其中采用一种术式者11膝,采用2种术式者21膝,采用3种以上术式者29膝,术毕关节内注射透明质酸钠1支,弹力绷带加压包扎。

表1　61膝临床症状体征及X 线片表现

症 状膝　数体　征膝　数X 线片表现膝　数患膝疼痛活动时弹响上下楼蹲起困难膝乏力打软起步困难交锁关节肿胀积液

614947453819

关节间隙压痛挤夹试验阳性股四头肌萎缩髌研磨试验阳性关节活动受限麦氏征阳性

554443413929

骨硬化骨赘关节间隙变窄有明显膝内翻关节游离体

49342111

3　结 果

本组46例均进行随访,随访时间3～18个月,平均6.3个月,按林志雄〔1〕等膝关节综合评分表,以术后关节肿胀、疼痛、活动度及行走情况6个项目,每项4级评分,累加0～2分为优,3～5分为良,6～10分为可,11分以上为差,结果见表2,是否有关节间隙及力线变化评价结果见表3。

4　讨 论

4.1　OA 分型治疗的意义

虽然OA 是以软骨退变为主的病理过程,但不同病例OA 的镜下表现各有特点,为了充分体现关节镜手术显微化、精确化及有限化的特点,根据镜下表现准确分型,对规范手术步骤,确定最佳手术程序,避免手术盲目性及不必要的创伤,缩短手术时间及术后康复期都具有积极意义。本组分型及治疗原则

是:(1)滑膜型O A:镜下以广泛的滑膜增生或滑膜皱襞增生挤夹为主要特征,处理时应首先明确滑膜病变部位,充血水肿及挤夹情况,然后按顺序刨削清扫。(2)游离体型OA:此型病人除反复交锁外其他体征较少,镜下滑膜增生及软骨损伤也较轻,手术原则以游离体摘除为主,如滑膜增生不重、软骨剥脱不明显,可不必处理。(3)半月板型O A:以半月板破损及对应区软骨磨损为主要特征,手术原则以修整半月板为主,视软骨损伤情况作相应磨削处理。(4)软骨损伤型OA:镜下可见髌髁关节、胫股关节负重面软骨大部或完全剥脱骨外露,半月板亦可严重磨损或仅剩残缘,关节内脱落软骨碎屑较多。镜下手术以软骨修整为主,半月板修整后尽可能保留,较小的软骨剥脱以钻孔法修复,大面积剥脱则磨平残存软骨,结合刨削吸引系统彻底冲洗清除脱落之碎屑。(5)混合型OA:此型症状错综复杂,镜下表现可以是上述两种或多种类型的重叠,手术也需多种术式结合,需时较长,预后较差。

表2　61膝不同类型OA随访结果

类　型膝数优良可差优良率

%

游离体型半月板型滑膜型

软骨损伤型混合型

合　计11

15

13

12

10

61

5

6

6

2

1

20

6

7

5

5

3

26

2

2

3

4

11

2

2

4

100.00

86.67

84.62

58.33

40.00

75.41

秩和检验　Hc=16.92　P<0.005

表3　膝关节间隙及力线对疗效的影响

分 组膝数优良可差优良率

%

关节间隙正常组(1)

间隙变窄无膝内翻组(2)间隙变窄有膝内翻组(3)合 计27

13

21

61

11

3

6

20

13

6

7

26

3

3

5

11

1

3

4

88.89

69.23

61.90

75.41

卡方检验　(1)、(2)X2=2.3488　P>0.05　(1)、(3)　X2=4.8691　P<0.05　(2)、(3)确切概率法P=0.7271

本组表261膝不同类型OA随访结果经秩和检验,HC= 16.92,P<0.005,差异有高度显著性,说明不同类型OA依软骨损伤程度不同而疗效不同,其中以游离体型效果最好。

4.2　影响疗效的因素

随着人口老龄化,OA的发生率有上升趋势,已被列为继心血管病、肿瘤、糖尿病之后的4大老年病之一。应用关节镜技术治疗OA已渐为人们所接受,但疗效报道差异较大,优良率在52%～86.6%不等,本组总优良率为75.41%,分析其影响因素主要有下述几点:(1)年龄、病程及X线表现:李奇[2]等资料显示,X线片退行性表现越明显预后越差,病史短和半月板无退行性破裂的预后好,认为疗效与年龄有关。而本组病例年龄大、病程长且X线片检查有明显退变者多,这与边疆地区关节镜技术起步晚,许多病人长期服用消炎痛等非甾体类消炎止痛药或反复进行激素类药物关节腔封闭治疗有关。这些方法虽能暂时缓解疼痛,但却阻断了关节软骨的正常保护机制,致使软骨破坏逐年增加,形成恶性循环。此期镜下手术虽能清除病损组织、脱落的软骨碎屑及炎症介质,但对大面积软骨剥脱已无良策,从而影响了治疗效果。(2)关节间隙及力线改变:李奇等观察发现有明显膝内翻者疗效较差,本资料将61膝分为关节间隙正常组,间隙变窄无膝内翻组及间隙变窄有膝内翻3组结果,经卡方检验,关节间隙正常组与间隙变窄有膝内翻组差异有显著性(X2=4.8691P<0.05),其他2组比较差异无显著性,说明疗效与力线改变有关,与间隙变化无明显关系,因此在手术适应证选择时应慎重考虑并将调整下肢力线做为提高疗效的内容加以探讨。

参考文献:

〔1〕　林志雄,等.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎〔J〕.中华骨科杂志,1998,18(4):199.

〔2〕　李奇,等.关节镜下治疗膝关节骨性关节炎〔J〕.中国内镜杂志, 1998,4(3):15.

(收稿:2000-01-10　修回:2000-04-19)

·　消　息　·

第三届全军腰腿痛防治学术研讨会征文通知

为交流和探讨“九五”以来我军在腰腿痛防治方面的新进展,进一步做好新时期专科卫勤保障工作,全军骨科中心暨中国矫形外科杂志编辑部拟于2001年第4季度在山东泰安市召开第三届全军腰腿痛防治学术研讨会。着重研讨:新时期科技练兵中部队腰腿痛发生的特点和防治对策,以及部队老干部骨关节病防治工作取得的新进展。要求:论文超过2500字需附内容摘要,一律电脑打印,于2001年8月1日寄山东泰安第88医院全军骨科中心资料室,邮编271000　电话(0538)6213427。