三级中医医院评审2017标准

执行： 护理三基三严相关计划、培训、各类规程等；
第五章 护理质量管理
5.1.2有护理质量与安全管理委员会,实施护理质量管理 工作。
执行： 成立委员会并开展工作、有记录。
第五章 护理质量管理
5.2.1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分 级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。
执行： 有分级护理管理制度，护士熟知岗位职责。
中医护理第六章 中医护理3
6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。
执行： 重新修订各层级人员工作职责，工作职责中有明确的 中医管理职能。
中医第六章 中医护理护理6.1.4
6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施，并落实。
执行： 查阅医院年度计划，和相关部门沟通。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
中医第六章 中医护理理6理6.
6.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科研工作。
执行： 近两年我院的技术创新、护理科研项目等相关资料
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
2011年和2017年区别
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
中医第六章 中医护理理6.3.3
6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理 方案，并应用于临床护理。
执行： 优化中医护理常规，护士加强掌握和临床运用。
中医 第六章 中医护理6.3.4
6.3.4病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导， 包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、 康复指导等。
执行： 日常执行，科室、大科、护理部定期检查中医护理质 量。
中医护第六章 中医护理6.3.5
6.3.5入院评估、护理记录等资料体现辨证施护内容。
内容
分值
条目 中医护理 中医护理方案、科研
中医护理操作
分值
患者安全
条目
特殊情况下医务人员 沟通
医院感然风险防控
2011年 60
三大14小 无
大于2项 30
四大10小 无
无
2017年 60
六大21小 新增
大于4项 30
六大16小 新增
新增
2011年和2017年区别
护理质量 管理
内容 分值 条目
特殊科室
第五章 护理质量管理
5.4.4有危重患者护理常规，护理人员具有危重患者护 理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位，安全 措施有效，记录规范。
执行： 医院修订危重患者护理常规，临床护士危重病人护理 能力提升。
第五章 护理质量管理
5.4.5有护理技术操作规范。
执行： 医院修订护理技术操作规范一书，定期考核护理技术 操作、有记录。
患第二章 患者安全
2.3确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误。
执行： 核查制度落实到位，实地检查，有制度并建立流程； 手术部位标识。
患第二章 患者安全
2.4有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全 （不良）事件。
执行： 科室危急值登记、处理符合要求，护士知晓科室常见 危急值。
执行： 建立护士个人技术档案，清理护士学历结构。
中医护理第六章 中医护理2.4
6.2.4有护理人员中医药知识与技能的培训计划，体 现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核， 措施到位。全院非中医专业毕业的护士中系统接受 中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业 毕业护士总数的比例不低于70%。
执行： 有护理分级制度，护士均需掌握；
第五章 护理质量管理
5.3.2科室对《分级护理》落实情况进行定期检查并 有记录。
执行： 科室每月有分级护理的检查资料、有分析、改
进，体现持续改进。
第五章 护理质量管理
5.3.3主管部门对《分级护理》落实情况进行定期检查、 评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建 议。
第五章 护理质量管理
5.2.2有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护 理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体 现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
执行： 各科实施岗位管理。
第五章 护理质量管理
5.2.3有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规 定，有执行方案。有实行弹性护理人力资源调配的人 员储备，落实到位。
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
第二部分
第二章 患者安全
2.1.1确立查对制度，识别患者身份。 执行： 查相关制度，落实查对，手腕带、交接记录等
之间有第二章 患者安全通的程序、步骤。
2.2确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步 骤。
执行：
住院患者的常规诊疗活动中,以书面方式下达医嘱； 口头医嘱的执行执行： Leabharlann 理部每月对分级护理有检查、分析有整改。
第五章 护理质量管理
5.4.1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措 施及考评激励机制，并落实到位。★
执行： 有优质护理服务的实施方案、评价标准、奖励措施等， 有定期检查，有整改落实。
第五章 护理质量管理
5.4.2优质护理服务病房覆盖率100%。
（1）2014年开始执行“三年中医药知识技能”轮 流 ， 统 计 学 习 学 分 ， 完 善 相 关 学 习 资 料 。 2014 年 、 2015年到院的西医院校毕业护士已完成中医培训手册 填写，发放合格证书；
（2）建立护士个人技术档案，建立中医类别护士 目录。
中医第六章 中医护理护理6.1.1
执行： 每个科室根据疾病的种类和辨证分型制定书写模板， 临床运用实施。
中医护第六章 中医护理理6.4.1
6.4.1全院开展中医护理技术不低于10项，且应用人次 逐年上升。
执行： 建立我院开展中医护理技术项目目录，每月统计，每 年有分析有总结有对比。
中医护第六章 中医护理理6.4.2
6.4.2科室开展中医护理技术项目不少于4项。
执行： 有推行优质护理服务的相关文件，各科开展优质护理 方案、有检查、考评。
第五章 护理质量管理
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式， 制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护 理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施 护理，体现全面、全程、专业、人性化。
执行： 有实施方案，现场查看责任护士工作情况。
执行： 科室建立开展中医护理技术项目目录，每月统计，每 年有分析有总结有对比。 有执行单备查。
中医.第六章 中医护理理64.3
6.4.3组织培训《护理人员中医技术使用手册》及本院 常用中医护理技术，并取得实效。
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
执行： 有质量监测标准，每月有质量检查记录。
第五章 护理质量管理
5.5.3落实手术室10大安全目标。
执行： 根据手术室十大安全目标，逐项落实，查看现场。
第五章 护理质量管理
5.5.4消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持 续改进。
执行： 有检查标准和检查内容，各项质控指标齐全。能追溯 检查，有持续改进。
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
中医第六章 中医护理理66.5.2
6.5.2有突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病 例讨论制度并落实。
执行： 有中医护理查房、中医护理会诊、中医护理病历讨论 制度，护理部、大科及科室的相关原始资料齐备，突 出中医特色。
执行： 同队伍建设2.4.1
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体 系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并 实行考核。
执行： 建立三级管理体系，有目标任务管理书，每年进行
一次的护士管理岗位考核，有资料。
中医护第六章 中医护理.2
6.1.2建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。
执行： 建立护理垂直管理体系，有护理垂直管理实施方案。
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执行： 现场查看科室护理人力，每月梳理一次护士配置表， 特殊单元人员的资质有相关培训资料。
中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
执行： 建立护士个人技术档案，建立中医类别护士目录
中医 第六章 中医护理6.2.3
6.2.3全院大专及以上学历护士数占全院护士总数的比 例不低于80%。
中医第六章 中医护理.1.5
6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开 展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次） 召开会议。
执行： 建立相关协调机制，护理部有相关的会议记录。
中医护第六章 中医护理.2.1
6.2.1合理配置护士，病房护理人员总数与病区实际开 放床位数的比例达到0.4:1的要求。特殊护理单元人员 资质符合要求。