学生身体健康情况调查表
学生身体健康状况调查表及告家长书
告家长书
尊敬的家长：
为了解学生健康状况，便于对特异体质学生加强保护，请您如实向学校提供您孩子的身体状况及建议保护措施。
您子女的健康状况，仅作为学校老师对学生安全保护的提醒，不会传播、扩散（做好保密工作）。
如您没有如实填写本表且没有及时告知孩子的特异体质和特殊疾病情况，一旦在校园内发生意外事故，学校将不承担法律责任。
******小学
2017年8月31日
附：*******2017－2018学年度学生身体健康状况调查表
学生姓名性别出生年月所在班级
请根据实际情况，如实填写。
如无，填写无。
一、您孩子体质情况
(①体质好，不需要特别防护②不够好)
二、您孩子曾患有病或
特异体征。
（如：心脏病、哮喘、糖尿病、癫痫、血液病、软骨病、
肝炎、肺结核、肾脏病、过敏、曾经骨折或折残等等）
三、您孩子不宜参加哪些学校活动：
四、需要学校加强的防护措施：
五、需要学校照顾的地方：
六、学生需要紧急送医时，是否有指定医院，如有，指定医院为
七、学生在紧急状况下的信息联系表：
家长签名：年月日。
学生健康状况及影响因素调查表(小学版)
学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。
请将填写的调查表交给班主任或导员。
学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。
下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。
睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。
根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。
感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。
---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。
有任何疑问，请随时联系我们。
谢谢！。
校园学生健康检查记录表
教师签字：_________________日期：2022年9月1日
家长签字：_________________日期：2022年9月1日
校园学生健康检查记录表
此记录表用于记录学生的健康检查情况，以便及时发现和处理学生健康问题。请教师或医务工作人员认真填写。
基本信息
项目
内容
学生姓名
**张三**
性别
男
年龄12班级六1）班家庭住址XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式
138XXXX1234
健康检查情况
检查项目
检查结果
是否异常
备注
身高
145cm
正常
体重
35kg
正常
视力
4.5
正常
听力
正常
正常
心肺功能
正常
正常
肝功能
正常
正常
血常规
正常
正常
尿常规
正常
正常
健康状况评估
评估项目
评估结果
综合素质
良好
心理健康
良好
生理健康
良好
医生建议
1.保持良好的作息时间，保证每天8小时的睡眠。
2.饮食均衡，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣食物。
3.加强锻炼，提高身体素质。
4.定期进行眼部保护，减少长时间看电子屏幕的时间。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。
调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。
4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。
5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。
6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。
7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。
9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。
10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。
12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。
调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。
调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。
谢谢您的参与！。
学生体质健康状况调查表
2018-2019学年香洲区珠海新世纪学校（园）学生体质状况调查表
尊敬的家长：
为了确保您的孩子在校（园）学习期间健康成长，学校（幼儿园）需要全面了解学生体质状况，建立学生健康档案，以便于加强学校配合，科学合理地安排各项教学活动，现进行学生体质调查，请您务必如实填写。
如有特殊疾患，请随附区级以上的医院诊断证明，和调查表一并提供给班主任。
（我承诺：以上所填写的各项信息、内容真实有效，如有虚假或漏报，由此引发的后果由本人承担责任。
在校（园）期间，孩子体质状况信息若有变化，会及时告知班主任。
）
请家长抄写一遍上面括号内容：
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
学生家长（监护人）签名：
填报时间：______年___月___日
珠海新世纪学校
二0一八年九月三日。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
关于小学生身体健康的调查问卷
关于小学生身体健康的调查问卷尊敬的家长和学生，我们正在进行一项关于小学生身体健康的调查。
请您认真回答以下问题。
您的回答将有助于我们了解小学生的身体状况和健康习惯。
本调查对于改善小学生的身体健康非常重要。
感谢您的参与！个人信息1. 学生姓名：2. 年级：3. 班级：4. 家长姓名：5. 联系电话：6. 性别：男 / 女1. 您每天的睡眠时间是多少小时？- A. 少于7小时- B. 7-8小时- C. 8-9小时- D. 大于9小时2. 您每天是否吃早餐？- A. 是- B. 否3. 您每天是否参加体育锻炼活动？- A. 是- B. 否4. 您每周参加体育课的次数是多少？- A. 少于2次- B. 2-3次- C. 4-5次- D. 大于5次5. 您每周参加户外活动的时间是多少小时？- A. 少于1小时- B. 1-2小时- C. 2-3小时- D. 大于3小时6. 您每天是否吃水果和蔬菜？- A. 是- B. 否7. 您每天喝多少杯水？- A. 少于3杯- B. 3-5杯- C. 6-8杯- D. 大于8杯8. 您是否有以下任何一个习惯？- A. 经常吃零食- B. 长时间玩电子产品（手机、电视、电脑等）- C. 不爱参加户外活动- D. 其他（请注明）_________9. 您是否经常去医院进行身体健康检查？- A. 是- B. 否10. 您每天是否感到精力充沛？- A. 是- B. 否11. 您是否经常感到压力过大？- A. 是- B. 否12. 您是否经常出现以下身体问题？- A. 头痛- B. 胃痛- C. 肌肉疼痛- D. 眼睛疲劳- E. 没有以上问题13. 您认为自己的身体健康状况如何？- A. 很好- B. 较好- C. 一般- D. 差14. 您在学校中更喜欢的活动是？- A. 体育运动- B. 美术/手工- C. 音乐/舞蹈- D. 学习/阅读- E. 其他（请注明）_________15. 您对于改善小学生的身体健康有什么建议？感谢您的耐心回答以上问题。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表为了更好地了解小学生的身体健康状况，以便我们提供更全面、更有效的健康教育和服务，我们特制定此调查表。
请您耐心填写，我们将对您的信息保密。
基本信息学生信息- 姓名：{content}- 性别：{content}- 年龄：{content}- 学校：{content}- 班级：{content}家长/监护人信息- 姓名：{content}- 关系：{content}- 联系方式：{content}身体健康状况视力- 是否有视力问题：{content} - 如有，请描述：{content}听力- 是否有听力问题：{content} - 如有，请描述：{content}口腔健康- 是否有口腔问题：{content} - 如有，请描述：{content}运动能力- 是否有影响运动的疾病：{content} - 如有，请描述：{content}其他- 是否有其他健康问题：{content} - 如有，请描述：{content}生活习惯饮食- 是否有良好的饮食习惯：{content} - 请描述：{content}睡眠- 是否有良好的睡眠习惯：{content} - 请描述：{content}运动- 是否经常参加体育锻炼：{content}- 请描述：{content}个人卫生- 是否有良好的个人卫生习惯：{content} - 请描述：{content}健康知识掌握情况健康知识来源- 主要的健康知识来源：{content}健康知识掌握程度- 对自己身体健康的了解程度：{content}意见和建议- 对学校健康教育的意见和建议：{content} - 对小学生健康成长的建议：{content}感谢您的参与！。
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表是一种用于评估学生身体健康状况和体质
水平的工具。
它可以帮助学校和教育机构了解学生的身体素质、运动能力和健康问题，为制定合理的体育教学计划和健康管理提供依据。
以下是一个常见的学生健康体质调查表的内容示例：
1. 学生基本信息：
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系方式：
2. 身高和体重：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- BMI指数：
3. 体型评估：
- 体型指数：
- 是否超重或肥胖：
4. 心肺耐力测试：
- 800米跑耗时：
- 1000米游泳耗时：
- 高跳成绩：
- 立定跳远成绩：
- 仰卧起坐次数：
- 掌握力测试成绩：
5. 柔韧性测试：
- 前屈测试成绩：
- 分体前屈测试成绩： - 单腿平衡测试成绩： 6. 力量测试：
- 握力测试成绩：
- 反应能力测试成绩： - 肌肉力量测试成绩： 7. 静态平衡测试：
- 单脚站立时间：
- 倒立时间：
8. 健康调查：
- 是否有慢性疾病：
- 是否有过敏史：
- 是否经常锻炼：
- 是否有饮食习惯问题： - 是否有睡眠问题：
- 是否有心理健康问题： 9. 其他备注或建议：
学生健康体质调查表的具体内容和形式可根据实际情况进行调
整和修改。
调查表的结果可以用于制定个别化的体育锻炼计划，提供针对性的健康指导，帮助学生改善身体素质和保持良好的健康状态。
身体健康调查表模板
身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。
关于小学生身体健康的调查问卷
关于小学生身体健康的调查问卷调查背景本问卷旨在了解小学生身体健康状况及相关因素，以便为改善他们的健康提供参考。
个人信息请您提供以下个人信息以便我们进行数据分析，请确保填写准确。
1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 就读学校：身体状况5. 您的身高是多少（单位：厘米）？6. 您的体重是多少（单位：千克）？7. 您每天的运动时间是多少（单位：分钟）？8. 您每天的静坐时间是多少（单位：小时）？饮食惯9. 您每天吃水果和蔬菜的种类和数量是什么？10. 您每天摄入的饮料种类和数量是什么？11. 您每天摄入的零食种类和数量是什么？睡眠状况12. 您每天晚上的睡眠时间是多少（单位：小时）？13. 您是否经常遇到入睡困难或睡眠质量不佳的情况？是/否身体状况评估14. 您是否经常感到疲劳或乏力？是/否15. 您是否经常感到头晕或头痛？是/否16. 您是否经常感到胃部不适或消化问题？是/否17. 您是否经常感到焦虑或压力？是/否健康知识和行为18. 您是否了解合理膳食的概念和内容？是/否19. 您是否知道每天需要进行一定时间的体育锻炼？是/否20. 您是否知道保持良好的睡眠对身体健康的重要性？是/否健康问题咨询21. 您是否有任何健康问题或疑虑？请简要描述：结束语非常感谢您参与本次调查！您的回答将有助于我们更好地了解小学生身体健康状况，并采取相应措施改善他们的健康。
您提供的个人信息将仅用于研究目的，不会透露给任何第三方。
如有任何问题，请联系我们。
谢谢！---请将填写完毕的问卷发送至：[邮箱地址] 或提交至学校办公室。
初中生身体健康问卷调查表
初中生身体健康问卷调查表为了更好地了解初中生的身体健康状况，我们特制定此问卷调查表，以收集相关信息，为后续的健康教育和干预提供数据支持。
请您耐心阅读并填写以下问题，我们将对您的信息进行严格保密。
基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____ 岁3. 身高：____ cm4. 体重：____ kg5. 学校名称：____________________6. 班级：____________________生活习惯7. 你每天睡眠时间是多少？- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 超过10小时8. 你每天吃早餐吗？- 是- 否9. 你每天锻炼时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时10. 你是否有抽烟、喝酒的习惯？- 是- 否11. 你每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间是多少？- 少于2小时- 2-4小时- 4-6小时- 超过6小时健康状况12. 近一年内，你是否感到身体不适（如头痛、胃痛、关节痛等）？- 是- 否13. 近一年内，你是否因身体原因请假或耽误课程？- 是- 否14. 你是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）？- 是- 否15. 近一年内，你是否进行过体检？- 是- 否16. 你的视力状况如何？- 良好- 一般- 较差- 失明心理状况17. 你是否有学习压力感？- 是- 否18. 你是否有同学关系压力感？- 是- 否19. 你是否有家庭关系压力感？- 是- 否20. 你是否感到焦虑、抑郁？- 是- 否感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
尊敬的学生家长:您好!
学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！
学校： 班级： 姓名：
学生姓名：出生年月
家长姓名联系方式
家庭住址
家族遗传病史 否□是□详述：
既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等）否□是□详述：
既往外伤史 否□是□详述：
既往手术史 否□是□详述：
过敏史 否□是□详述：
体质情况 良好□较弱□详述：
能否正常参加体育课体能锻炼的课程 是□否□（给予体育老师的意见）
参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能□不能□
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！（请照抄）
家长签字：学生签字：班主任签字：
填写日期：