腱鞘囊肿病程

2012-05-03 11：00首次病程记录

患者李某某，男，40岁，因“发现右腕背侧包块5年”于2012-5-3 10：30入院。

一、病例特点

1、中青年男性患者，起病缓慢，病程长；

2、以发现右腕背侧包块5年为主要症状；

3、查体：右腕背侧可见一约2.0x2.0cm圆形包块，外形光滑，边界清楚，表面皮肤可推动，无粘连，囊肿张力较大，包块坚韧，有囊性感，囊肿的基底部固定不活动，包块无红肿压痛，无波动感，手指无麻木，左腕背伸和屈掌均可受到影响。

4、辅助检查：无。

二、诊断及诊断依据

右腕背腱鞘囊肿依据：中青年男性患者，起病缓慢，病程长；以发现右腕背侧包块5年为主要症状；查体右腕背侧可见一约2.0x2.0cm圆形包块，外形光滑，边界清楚，表面皮肤可推动，无粘连，囊肿张力较大，包块坚韧，有囊性感，囊肿的基底部固定不活动，包块无红肿压痛，无波动感，手指无麻木，左腕背伸和屈掌均可受到影响。

三、鉴别诊断

1、右腕背脂肪瘤生长缓慢，一般无症状，挤压时偶有刺痛感，肿块表面皮肤正常，触诊瘤体柔软，基底部固定，按压包块不变小，呈分叶状，境界清楚。

2、右腕背淋巴结炎有呼吸道感染、口腔炎症、疖肿、皮损感染等原发其它感染灶，局部肿大、疼痛，或发红，基底部固定，按压包块不变小，常伴发热，食欲不振等。

3、皮脂腺囊肿位于皮肤或皮下组织内，与皮肤粘连，高出皮面，表面光滑，有时在囊肿表面可见皮脂腺开口受阻所致的小黑点，推动时感到与表面相连但与基底无粘连，无波动感，皮肤颜色可能正常。

四、诊疗计划

1、外科护理常规，二级护理；

2、清淡饮食；

3、积极术前准备，择期在局部麻醉下行右腕背腱鞘囊肿囊肿切除术；

4、作血常规、凝血三项、生化、肝功、肾功、心电图、胸片等术前检查；

医师签名：

2012-05-04 08:30#######副院长查房记录

今日##########副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、中青年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以发现右腕背侧包块5年为主要症状；3、查体：右腕背侧可见一约2.0x2.0cm圆形包块，外形光滑，边界清楚，表面皮肤可推动，无粘连，囊肿张力较大，包块坚韧，有囊性感，囊肿的基底部固定不活动，包块无红肿压痛，无波动感，手指无麻木，左腕背伸和屈掌均可受到影响；故########副院长认为患者目前右腕背腱鞘囊肿诊断成立，指示作血常规、凝血三项、生化、肝功、肾功、心电图、胸片等术前检查；积极术前准备，积极术前准备，择期在局部麻醉下行右腕背腱鞘囊肿囊肿切除术。已遵照执行。

查房医师签名：医师签名：