巨大胎儿的诊断与处理

• 3.耻骨上加压法 助 手在产妇耻骨联合上 方触到胎儿前肩部位 并向后下加压，使双 肩径缩小，同时产者 牵引抬头，两者相互 配合持续加压与牵引， 需注意不能使用暴力。
• 4.旋肩法（Woods法） 助产者以食指、中 指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩 向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转， 当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作 时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左 侧用右手。
• 3.B型超声检查 测量胎儿双顶径、股骨长、腹围 及头围等各项生物指标，可监测胎儿的生长发育 情况。利用B型超声预测胎儿体重，对较小的胎 儿和早产儿有一定的准确性，但对于巨大胎儿的 预测还有一定难度，目前尚无证据支持哪种预测 方法更有效。巨大胎儿的胎头双顶径往往会大于 10cm，此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩 径及胸径大于头径者，需警惕难产发生。
• ②其他并发症包括阴道裂伤、宫颈裂伤、 膀胱麻痹、子宫破裂、生殖道瘘和产褥感 染等严重并发症。
• 2.对胎儿及新生儿的影响
• ①臂丛神经损伤最常见，其中2/3为 Duchenne-Erb麻痹，由第5.6颈神经根受损 引起。多数为一过性损伤。肩难产时孕妇 的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造 成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产 造成。
• 产前高危因素有：①巨大胎儿；②既往肩 难产病史；③妊娠期糖尿病；④过期妊娠； ⑤孕妇骨盆解剖结构异常。
• 产时需要警惕的因素有：①第一产程活跃 期延长； ②第二产程延长伴“乌龟征” （胎头娩出后未发生外旋转而又回缩至阴 道）； ③使用胎头吸引器或产钳助产。
• 对母儿影响
• 1.对母体影响
• ①产后出血和会阴裂伤常见，会阴裂伤主 要指切开延裂或会阴Ⅲ度及Ⅳ度裂伤。
• 对母儿影响：
• 1.对母体影响 头盆不称发生率上升，增加剖宫 产率；经阴道分娩主要危险是肩难产，其发生率 与胎儿体重成正比。肩难产处理不当可发生严重 的阴道损伤和会阴裂伤甚至子宫破裂；子宫过度 扩张，易发生子宫收缩乏力、产程延长，易致产 后出血。胎先露长时间压迫产道，容易发生尿瘘 或粪瘘。
• 2.对胎儿影响 胎儿大，常需手术助产，可引起 颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤，严 重时甚至死亡。
巨大胎儿
• 定义：指胎儿体重达到或超过4000g。
• 目前欧美国家定义为胎儿体重达到或超过 4500g。今年因营养过剩致巨大胎儿的孕妇 有逐渐上升的趋势。巨大胎儿的发生率增 加较快，国内发生率约7%，国外发生率为 15.1%，男胎多于女胎。
• 高危因素
• 1.孕妇肥胖 • 2.孕妇合并糖尿病，尤其是2型糖尿病 • 3.过期妊娠 • 4.经产妇 • 5.父母身材高大 • 6.高龄产妇 • 7.有巨大胎儿分娩史 • 8种族、民族因素
• 1.请求援助和会阴切开 一旦诊断肩难产， 立即召集有经验的产科医生、麻醉师、助 产士和儿科医师到场救援。进行会阴切开 或加大切口，以增加阴道内操作空间。
• 2.屈大腿法（McRoberts法） 让产妇双腿极度屈 曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰 骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍 增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解， 同时适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。
• 诊断：
• 目前尚无方法准确预测胎儿大小，通过病史、临 床表现及辅助检查可以初步判断，但巨大胎儿需 出生后方能确诊。
• 1.病史及临床表现 孕妇多存在上述高危因素， 妊娠期体重增加迅速，常在妊娠晚期出现呼吸困 难，腹部沉重及两肋部胀痛等症状。
• 2.腹部检查 腹部明显膨隆，宫高大于35cm。触 诊胎体大，先露部高浮，若为头先露，多数胎儿 跨耻征阳性。听诊时胎心清晰，但位置较高。
• 处理
• 1.妊娠期 对于有巨大胎儿分娩史或妊娠期疑为 巨大胎儿者，应监测血糖，排除糖尿病。若确诊 为糖尿病应积极治疗，控制血糖。于足月后根据 胎盘功能及糖尿病控制情况等综合评估，决定终 止妊娠时机。
• 2.分娩期 ①胎儿体重≧4000g且合并糖尿病者， 建议剖宫产终止妊娠；②估计胎儿体重≧4000g儿 无糖尿病者可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。 产时应充分评估，必要时产钳助产，同时做好处 理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及阴道检 查，了解有无软产道损伤，并预防产后出血。
肩难产
• 胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联 合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双 肩，称为肩难产。以胎头胎体娩出时间间 隔定义肩难产证据不足。其发生率因胎儿 体重而异，胎儿体重2500g-4000g时发生率 为0.3%-14.6%。超过50%的肩难产发生于 正常体重新生儿，且事先无法预测。
• 高危因素
• ②其他并发症还包括锁骨骨折、股骨骨折、 胎儿窘迫、新生儿窒息，严重时可导致颅 内出血、神经系统异常，甚至死亡。
• 诊断
• 当较大胎头娩出后，胎颈回缩，使胎 儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，除 外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。
• 处理
• 缩短胎头胎肩娩出的间隔，是新生儿能否 存活的关键。应做好新生儿复苏抢救准备。
• 5.牵后臂娩后肩法 助产者的手延骶骨伸 入阴道，握住胎儿后上肢，使其肘关节屈 曲于胸前，以洗脸的方式娩出后臂，从而 协助后肩娩出。切忌抓胎儿的上臂，以免 肱骨骨折。
• 6.四肢着地法 产妇翻转至双手和双膝着地， 重力作用或这种方法产生的骨盆径线的改变可 能会解除胎肩嵌塞状态。在使用以上操作方法 时，也可考虑使用此体位。
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• 当以上方法均无效时，最后的方法包括胎 头复位法（Zavanelli法）、耻骨联合切开、 断锁骨法。
• 3.预防性引产 对妊娠期发现巨大胎儿可疑者， 不建议预防性引产。因为预防性引产并不能改善 围产儿结局，不能降低肩难产率，反而可能增加 剖宫产率。
• 4.新生儿处理
• 预防新生儿低血糖，在出生后30分钟监测血糖。 出生后1-2小时开始喂糖水，及早开奶。轻度低血 糖者口服葡萄糖，严重低血糖者静脉输注。新生 儿易发生低血钙，应补充钙剂。多用10%葡萄糖 酸钙1ml/Kg加入葡萄糖液中静脉滴入。