胎儿宫内生长受限的诊治

胎儿宫内生长受限的诊治
汝惠玲
胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction,FGR）过去称为胎儿宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR)，由于使用“迟缓”这个词容易使孕妇及其家属误认为胎儿的智力发育存在问题，因此近年来倾向于将“迟缓”更改为“受限”，使用胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction，FGR）的名称。

FGR是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。

表现为足月胎儿体重低于2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

本病发生率占妊娠总数的3～5％，我国发病率平均6·39％。

FGR引起围产儿发病率和病死率比正常高4～8倍，对远期体格与智能发育也有一定影响。

一、FGR的病因：主要包括母亲营养供应、胎儿染色体异常、胎儿宫内感染及胎盘机能不全。

其病因复杂，约40％患者病因尚不明确。

主要危险因素有：
1：孕妇因素最常见，占50%~60%。

（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。

（2）妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。

合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。

（3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。

2：胎儿因素研究证明，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。

胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。

3：胎盘因素胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。

4：脐带因素脐带过短、脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。

二、FGR分类及临床表现根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为三类：
1：内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限。

其特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值，无外表营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。

胎儿无缺氧表现。

胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。

产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。

2：外因性不均称型FGR 属于继发性胎儿生长受限。

其特点：发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。

胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官的细胞数量正常，细胞体积缩小，胎盘体积正常，但功能下降，产后新生儿多有脑神经受损。

3：外因性均称型FGR 为上述两型的混合型，其特点：新生儿体重、身长、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现，各器官的细胞数量减少，导致器官体积均缩小，肝脏严重受损，脑细胞数量明显减少。

胎盘小，外观正常。

胎儿少有缺氧表现，但存在代谢障碍，新生儿的生长与智力常常受到影响。

三、治疗原则
治疗引起FGR的原发病，消除病因，如避免毒物接触、戒烟、戒酒、防治母体合并症及产科并发症、防治感染等。

对于染色体病变引起胎儿畸形所致的胎儿宫内发育受限，无宫内治疗的必要，须及时终止妊娠。

行TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定，必要时脐血穿刺行染色体分析。

1、孕期治疗：治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效最佳，孕36周后疗效差
（1）一般治疗：卧床休息，均衡膳食，指导孕妇多卧床休息并取左侧卧位，可增加子宫胎盘血流量，有利于胎儿营养物质的摄取，促进生长发育，必要时在右侧背后垫一软枕，保持体位舒适。

（2）吸氧：可改善胎儿的血气指标。

常态下吸氧30min／次，2次/天，氧流量2.5～3.0 l／min。

高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注，增加母胎间的物质交换，使胎儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水量的增多和代谢功能，使胎儿能正常生长和发育。

又能促进胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎，并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。

高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注，增加母胎间的物质交换，使胎儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水量的增多和代谢功能，使胎儿能正常生长和发育。

又能促进胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎，并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。

（3）补充营养物质
采用高热量饮食，指导孕妇多食优质高蛋白如：蛋、瘦肉、牛奶、豆制品等，高维生素及绿色蔬菜。

采用优质蛋白质，每日蛋白质供应近100g，热卡要达2500千卡；补充维生素；根据情况补充微量元素（以锌为主，孕妇锌水平随孕周下降）。

有素食习惯的孕妇指导从植物中摄入所需蛋白。

必要时服用维生素或铁剂。

对禁食奶类制品者宜多补充含高钙、维生素D的食品如：花生、绿色蔬菜等。

胃病长期服用制酸剂者应注意补充铁剂，防止缺铁性贫血，同时补充足够维生素及绿色蔬菜促进铁的吸收，对食欲差、进食少的孕妇应适当给予多酶片、维生素Bl、B2等增进食欲，促进消化吸收。

羊水过少可多饮水或服中药黄芪治疗提高羊水指数。

（4）输液营养治疗
①复方氨基酸：氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要物质，是胎儿生长发育的物质基础。

FGR其多种氨基酸含量均低于正常儿，因此，除指导孕妇饮食并可用复方氨基酸250ml~500ml，静脉滴注，每3天1次，连续2周。

②脂肪乳注射剂250~500ml，静脉滴注，每3天1次，连续1～2周。

③葡萄糖或麦芽糖碳水化合物是胎儿生长发育的重要营养成分之一，麦芽糖是公认营养输液的首选制剂，因其能较好地通过胎盘，脂质转换率高，不影响胰岛素的分泌。

其方法为10％麦芽糖500ml，70—80滴／min，每日1次，每周连用5天，休息2天。

若无麦芽糖可采用10％葡萄糖500ml加维生素C1.0g或能量合剂，静脉滴注，每天1次，连续10天；另外，最好每天再静脉滴注或注射50％葡萄糖40－60ml。

叶酸5~10mg，口服，每日3次，连用10~15日。

④药物治疗：以疏通微循环，增加胎盘灌注量为主。

β-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿发育。

硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。

丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。

用药方法；
1）低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液10ml ，静脉滴注，每天1次，7～10天为一疗程。

2）低分子小剂量肝素疗法，5％葡萄糖500ml加肝素12．5～25mg，静脉滴注，每天1次，7天为一疗程。

3）肝素合剂，低分子右旋糖酐500mI加肝素25mg、复方丹参注射液10ml，配成合剂，静脉滴注，每天1次，7天为一疗程．视孕周及病情可重复。

用药期间需监测试管法凝血时间，有出血倾向者应停用。

4）阿司匹林，国内外对小剂量阿司匹林是否能预防FGR意见不一致。

文献曾对1985年-1994年间所有此方面的报道作了分析，其结论是妊娠17周以前早期应用阿司匹林，剂量为100～150mg／日，能明显减少发生FGR的风险，但必须针对已确诊为FGR的高危孕妇，不应作为妊娠的常规应用。

5）血管扩张剂最新研究表明，FGR的发生与NO的合成有密切关系. 妊娠期，氮的氧化物由某些子宫胎盘组织和脐带血管内皮细胞合成。

对FGR孕妇舌下或经静脉应用硝酸甘油，引起脐带循环血管的扩张。

硝酸甘油使得子宫动脉的搏动指数明显下降，提示可能为治疗FGR提供有效的方法。

国外曾有报道，通过补充NO合成的前体L-精氨酸来治疗FGR取得了一定的效果。

6）羊膜腔内输注营养物质FGR常伴有胎盘功能不全，此时经胎盘向胎儿转运营养物质的能力显著下降。

因此，有人试用羊膜腔内注射葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等方法，通过胎儿的直接吞咽．促进胎儿生长发育。

许多动物实验证明，羊膜腔内输注营养物质可增加胎儿的体重，促进胎儿生长，但也有动物实验发现，经羊膜腔输注营养物质并不一定改善胎儿生长发育，反而会使胎儿血pH、PCO2下降.因此，本方法尚在探讨之中。

2、胎儿安危状况监测NST、胎儿生物物理评分、脐动脉彩色多普勒超声检查以及测定某些胎盘激素和酶等
3、产科处理
（1）继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监测下妊娠至足月，但不能超过预产期。

（2）终止妊娠指征：①治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上；②胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现；③NST、胎儿生物物理评分及脐动脉S/D比值测定等，提示胎儿缺氧；
④妊娠合并症及并发症病情加重，继续妊娠将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠。

（3）分娩方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备能力不足，难以耐受分娩过程子宫收缩时的缺氧状态，应放宽剖宫产指征。

1）阴道产：胎儿状况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，羊水量及胎位正常，无其他禁忌症者，可经阴道分娩。

2）剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利均应行剖宫产结束分娩。