院前急救病历书写基本规范 (1)

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院前急救规范

• 救护车到接车地点后，驾驶员要注意寻找接车人，由接车人引领救护车赶到现场。
• 五、到达现场、展开急救
• 急救人员携带急救药品、器材尽快赶到病人身边，根据病情实施现场急救。
• 六、告知病情、确定转送医院
• 向病人或家属告知病情，根据病情以就近、就急、就能力、尊重病人意愿为原则确定转送医院，要求病人或家属在医疗文书上签字确认，在突发公共事件的紧急医疗救援中，转送病人要服从现场指挥。
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第三章执业管理
• 第十五条各急救中心【站】应按规定配备固定编制人员，充实技术骨干，独立值班的医师必须是执业医师，并具有三年以上临床工作经验，急救护士必须是执业护士，并具有两年以上临床实践经验，责任心强，技术熟练，服务态度好。
• 急诊进修医师和实习医师不得单独出诊。
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• 一、“120”电话呼救
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院前急救人员工作规范
• 一、接班工作 • 急救医护人员及驾驶员应提前15分钟到岗，按职责任务检查准备工作
用物，确保急救工作顺利。 • 二、待命与接收任务 • 随时待命，接收任务后迅速出诊。 • 三、行车途中 • 驾驶员： • 1、途中发生车辆故障时，如无法立刻修复，必须立即报告，请求立
即另派救护车完成急救任务。 • 2、发生交通事故时应按照交通法规程序处理，并立即报告，请求另
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院前急救工作流程
• 七、安全搬运
• 根据病情，采取规范的搬运方式，安全搬运病人。
• 八、途中监护
• 转送途中，医护人员应对病人的生命体征进行严密监护、最大限度地维护病人的生命安全。
• 九、抵达医院
• 抵达医院后，将病人送入急诊科【室】，与接诊人员就病情与处置进行书面和口头交接。

院前急救病历管理规定

院前急救病历管理规定一、前言为确保院前急救工作的质量与安全，提高病历管理的科学性、规范性和完整性，根据国家相关法律法规及医院规章制度，特制定本规定。

院前急救病历管理规定旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细且全面的规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。

二、病历保存管理1. 院前急救病历应按照国家及医院规定的保存期限进行保存，纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。

2. 电子病历应存储在医院指定的服务器上，并进行备份，以保证病历数据的完整性和可追溯性。

3. 院前急救病历的保存应遵循以下原则：（1）病历应及时、准确、完整地记录患者病情、急救过程及治疗效果。

（2）病历应按照规定格式进行书写，确保内容清晰、易懂。

（3）病历保存过程中，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。

4. 医院应定期对院前急救病历进行质量检查，发现问题及时整改，并对相关人员进行责任追究。

5. 院前急救病历在保存期限到期后，应按照规定程序进行销毁，销毁过程需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。

6. 院前急救病历的保存管理应遵循国家及医院的信息安全相关规定，确保患者隐私权得到充分保护。

本规定为院前急救病历管理的基石，相关人员应严格遵守，共同维护病历管理的规范性和完整性，为患者提供优质、高效的医疗服务。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、急救过程及治疗效果。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。

（4）病历书写应遵循医院规定的病历模板和格式，确保内容的一致性和可比性。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。

（3）急救现场情况、救治措施、药物使用、病情变化等。

120院前急救病历书写基本规

120 院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或者圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中浮现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、除等方法掩盖或者除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。

急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清晰、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者允许方可进行的医疗活动 (如特殊治疗、转送等) 应当由患者本人签署允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

1-院前急救病例书写规范测试题

院前急救病例书写规范测试题姓名：得分:1、病历书写应当做到:()A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范B. 客观、真实、准确C. 客观、真实、准确、及时D. 客观、真实、准确、及时、完整2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（）A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录3、急诊病历书写就诊时间（）A 应当具体到年月B. 应当具体到年月日C .应当具体到小时D. 应当具体到分钟4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（）A 应当由家属签署知情同意书B. 应当由子女签署知情同意书C. 应当由患者本人签署知情同意书D. 应当由朋友签署知情同意书5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（）A. 应当由其法定代理人签字B. 应当由其近亲属签字C. 应当由其关系人签字D. 应当由其医疗机构负责人签字6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（）A. 应当由其近亲属签字B. 应当由其授权的人员签字C. 应当由其关系人签字D. 应当由患者单位负责人签字7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（）A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B. 应当由其关系人签字C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D. 必须等待法定代理人签字8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：()A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书B. 应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书C. 可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书D. 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

9、病历书写过程中出现错误时，应当：（）A . 涂抹错误的字迹，再书写正确内容B. 双线划掉错字，再书写正确内容C . 刮擦错误的字迹，再书写正确内容D. 撕掉错误的页面，再书写正确内容10、病历书写过程中出现错字修改后应当：（）A. 不留原记录痕迹B. 不注明修改时间C 修改人不需签名D. 保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名11、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历：（）A 由试用期医务人员签名即可B. 由实习医务人员签名即可C. 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D. 必须经过本科室主任审阅、修改并签名12、进修医务人员：（）A. 可以直接书写病历B. 不可以书写病历C. 由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历D. 以上都不对13、病历书写基本规范（2010版）现病史新增记录发病情况内容包括：（）A. 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B. 记录发病的时间、地点C. 记录发病的时间、地点、起病缓急D. 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状14、病历书写基本规范（2010版）现病史新增发病以来诊治经过及结果：（）A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过15、既往史内容包括既往：（）A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

医院病历书写规范

医疗机构和医务人员应当重视病历书写，确保病历的真实、准确和完整。
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
THANKS
感谢您的观看。
医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。

【全文】院前急救规范和流程

死亡重伤员轻伤员
登记\处理现场急救病人转运
救治调度指挥
(卫生行政)
现场资源支持
转运车辆调度急救医护人员急救药品设施隔离防护设施
急救中心医院,急救中心医院,FDA CDC,FDA
院内救治管理
定点医院病床腾退医护人员救治资源
人员调度人员培训
途中监护
3、特重大灾难紧急医疗救援活动
分检方法
● 如何做到快速有效分检？采用SOAP公式检查 S（subiective,主诉）：简单的问诊，收集资料 O（objective,客观资料）：观察面色、伤口、神志、特殊气味等 A（assess,评估）：系统运用ABCBS快速评估法 P（plan,计划或优先分类处理）：是组织抢救或进行有序安全的转运
数量
2 1 1 10# 10# 2
院前急救原则
● 1.立即脱离险区现场，并快速评估 ● 2.生命第一。保留肢体、防止感染，避免和减少伤残依次放在第二、三、四位。 ● 3.争分夺秒，就地取材 ● 4.分类检送，迅速安全转运 ● 5.加强途中监护和记录
检伤分类
危重患者红色病伤严重，危急生命重症患者黄色严重，无危急生命轻症患者绿色受伤较轻，能自由行走者死亡黑色死亡或濒死状态
● 4.救护车辆到达医院，驾驶员应向120指挥中心发送“到达医院”信息，并迅速将患者从车内转送院内。
● 5.将担架等物品放置车内并整理、保洁车辆，在返回途中向120指挥中心发送“途中待命”，到站后发送“站内待命”的信息。
● 6.在出诊途中，如遇堵车及意外情况发生不能及时到达急救现场的，要及时向120指挥中心报告，并随时保持联系。
各1
外伤包（配置：三角巾、普通绷带、弹力绷带、无菌纱布、棉垫、动静脉止血带）

院前急救病历书写基本规范

案例二：存在问题的急救病历书写案例
患者信息
患者为老年女性，因跌倒致骨折就诊。
病历描述
病历记录简单，缺乏患者症状、体征等描述，医生对病情的判断不够准确，治疗方案模糊。
结果
患者救治不及时，病情恶化，导致并发症发生。
案例三：医疗纠纷中的急救病历证据作用
患者信息
患者为青年男性，因突发昏迷就诊。
病历描述
未来院前急救病历的书写将更加注重与院内诊疗的无缝对接，确保信息的连贯性和完整性。
通过建立电子病历系统，可以实现病历信息的快速录入、检索和共享，提高急救效率。
此外，随着人工智能技术的发展，利用自然语言处理等技术可以进一步提高病历书写的准确性和效率。
THANKS
感谢观看
REPORTING
https://
提供法律依据
完整的院前急救病历可以作为法律依据，在出现医疗纠纷时证明医护人员的专业性和无过错。
保障知情权
病历记录可以为患者提供详细的急救信息，保障患者的知情权。
便于回顾和总结
通过回顾和总结病历，可以不断改进急救技术和流程，提高急救质量。
医疗纠纷的证据
提供事实依据
在发生医疗纠纷时，院前急救病历可以作为事实依据，证明医护人员的操作是否符合规范。
使用统一的纸张和字体，保持整洁清晰。
严格按照规定的格式填写，不得随意涂改或遗漏。
语言与文字要求
使用规范的语言和文字，避免使用非专业术语和缩写。
书写工整，易于辨认，不得潦草模糊。
文字简练明了，避免冗长和重复。
PART 04
院前急救病历的书写步骤
REPORTING
WENKU DESIGN
急救措施

病历书写的规范

病历书写基本规范要求[概念]1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。

[重要性]1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。

[基本要求]1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。

医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。

文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。

修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。

计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。

采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。

时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。

急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。

责任性要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。

重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。

院前急救病历书写规范

院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。

(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。

(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。

度量单位须用法定计量单位。

(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

无错别字、自造字。

(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。

每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。

病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。

(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。

(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。

实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。

(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。

②院前行心肺复苏抢救时。

③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。

④院前为产妇接生时。

⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。

新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。

护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。

2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。

2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。

2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。

（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。

新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。

院前急救病历书写基本规范

院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。

急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

医疗法律法规知识培训-

二级医疗事故：造成患中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度 16残疾、器官组织损伤导致一般功能
• 卫生部根据这一条的授权，又制定了具体的分级标准，其中一级分为甲、乙两等，二级分为甲、乙、丙、丁四等，三级分为甲、乙、丙、丁、戊五等，四级没有分等，因此，医疗事故分为四级十二等。
民收增长。由于经济原因48.9%的群众，有病不能就诊，有29.6% 患者应住院而不住院,城乡低收人群比例达41%,医疗收费成为新的 “三座大山”之一。 4、医务人员职业道德滑波。 5、患者医药知识、维权意识增强。 6、信任危机
4
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（四）医疗形势严峻
群众维权意识觉醒——医院面对挑战
医患纠纷触目惊心——比比皆是
三、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》：
• 责任报告单位对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2 小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
2
（三）医患关系紧张 ——有钱没钱都得医、有错没错都得赔 1.政府投入不足：政府投入占社会社会卫生总支出比例：中国17%（2003），美国 45.6%（2003），泰国56.3% （2000）,墨西哥33%(2002)。
3 2.医改基本不成功
3、医疗费用上涨过快近8年来平均每年门诊费用增长13%，住院费用增长11%超过居
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在医疗活动中，患者主要有 • 在医疗活动哪中些，权患者利有？知道自己的
病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用的知情权；有获得及时诊治的治疗权；有治疗方案的选择权；有隐私保护权；发生医疗事故争议时有申诉权（《条例》第十一条等）

120院前急救病历书写基本规

120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。

急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。

医疗单位急救病历管理准则

医疗单位急救病历管理准则1. 目的为确保医疗质量，提高医疗救治效果，规范急救病历的书写、保存和管理，根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》，特制定本准则。

2. 适用范围本准则适用于我国各级各类医疗机构急救病历的书写、保存和管理。

3. 管理原则3.1 急救病历的书写应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。

3.2 急救病历应当由具备相应资质的医务人员书写，并按照规定进行审核、签字。

3.3 急救病历应当使用规范的医学术语，记录患者的病情变化、治疗措施、药物使用和效果等信息。

3.4 急救病历的保存和管理应当符合国家有关法律法规和规定，确保病历的安全、完整和可追溯。

4. 急救病历的书写与保存4.1 急救病历应当包括患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、就诊地点、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施、药物使用、治疗效果等信息。

4.2 急救病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或其他不易褪色的书写工具，字迹清晰、规范，不得随意涂改、撕毁。

4.3 急救病历应当逐页编号，每页应有页码，连续编号，不得跳号、重号。

4.4 急救病历的保存期限为患者就诊结束后三年。

5. 急救病历的查阅与复制5.1 急救病历应当定期进行归档，并存放在安全、干燥、通风的地方，防止丢失、损坏、涂改等。

5.2 急救病历的查阅和复制应当按照国家有关法律法规和规定执行，需要经过患者或法定代理人的同意。

5.3 急救病历的查阅和复制应当由医疗机构的工作人员进行，并做好查阅和复制的记录。

5.4 急救病历的查阅和复制结果应当保持原貌，不得篡改、涂抹、撕毁。

6. 急救病历的管理与监督6.1 医疗机构应当设立急救病历管理小组，负责对急救病历的书写、保存、查阅和复制工作进行管理和监督。

6.2 医疗机构应当定期对急救病历进行质量检查，对存在的问题进行整改。

6.3 医疗机构应当对急救病历管理人员进行培训，提高其业务水平和管理能力。

病历书写规范 120病历

（八）转院患者应有转出医院主管该患者的医师签名，如遇婴幼儿及危重患者转出医院需派医务人员随车护送
（九）如遇昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且
暂无亲属者现病史记录时如实叙述目击者的身份，如“朋友”、“路
人”、“工友“等。如为联动待命的院前急救，被救者已被110或 119成功解救者备注栏内要填写车牌号、警号并签名。
记录，不得主观臆测。
描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录本次发病的情况。与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。
3、既往史、药敏史书写及要求：既往史、药敏史在相应的栏目内
打“√”，如选项内未列出必须用文字记录，如“再生障碍性贫血” 、如“青霉素、无、不详、未发现”等。
险、患者签名、医师签名等。
谢谢观看！

（二）其他一般相关内容：病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果以及救治的转归等在相应的选项内打“√”或在横线上填写内容。
患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力
的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。
（十）对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具
备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法
签字时，应当由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情
况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

院前急救操作规范及流程

检伤分类
检伤分类采用START即简单（Simple）的分类（Triage）
和(And)快速（Rapid）的治疗（Treatment）,用此方法评估患者不到一分钟。
评估顺序
1.呼吸
2.循环
3.意识
如伤员呼吸
用手压嘴唇或
>30次/min 指甲床，如在
或<10次/min 2秒内不能恢
为第一优先，复则为急危病
安全性
避免增加你自己、伤病者及其他旁观者的危险，以免增加伤亡。注意以下情况： *车祸指导一名旁观者去指挥交通，让车辆绕行过你和伤者。留心起火的危险性，关闭汽车的点火装置。 *煤气与毒气尽可能关闭气体来源并尽可能通风。 *触电阻断电源，并应避免再有人触电。 *火灾与建筑物倒塌
寻找他人协助
假使伤病者已陷入险境在搬动前应先固定他受伤的部位紧急医疗救援步骤1评估现场的32将现场发生评估现场的安全性检伤分类将现场发生的情况向总指挥部汇报到达灾难现场??一评估灾难现场及汇报二确定现场指挥官三确定救护车停放位置和通道一评估灾难现场及汇报二确定现场指挥官三确定救护车停放位置和通道身安四注意自身安全检伤分类??检伤分类采用start即??s的的t简单ssimple的的分类ttriage和aand快速rrapid的治疗的治疗ttreatment用此方法评估患者不到一分钟
此时救治与平时不同，只做A、B、C及简单的包扎固定。
如果责任医院在30分钟车程之内，除做A、B、 C外不做任何救护，直接送医院。
医院急诊科作用
医院急诊科，伤员运到急诊科要按照高级创伤生命支持（ATLS）原则（A、 B、C、D、E程序）从头到脚检查，进行进一步评估。
评估项目
O2/IV/RR/PR/Fluid：给氧、建立静脉通路，评估呼吸，脉搏，进行液体复苏。

120院前急救病历书写基本规.

120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写, 并由相关的医务人员签名。

急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

医院急救病历的管理条例

医院急救病历的管理条例1. 引言本条例旨在规范医院对急救病历的管理，确保医疗记录的准确性、完整性和保密性，提高医疗服务质量，保障患者的权益。

2. 急救病历的创建和记录要求2.1 急救病历应当由医务人员在急救过程中及时创建和记录。

2.2 急救病历应当包括以下内容：- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；- 主诉和病史：患者的主要症状和病史，包括既往疾病、过敏史等；- 体格检查：对患者的身体各系统进行检查和记录；- 诊断和治疗：对患者的诊断结果和采取的治疗措施进行记录；- 医嘱和处方：医生对患者的医嘱和开具的处方药品等；- 抢救过程和效果：急救过程中采取的措施和抢救效果的记录；- 防止交叉感染措施：急救过程中采取的防止交叉感染的措施。

2.3 急救病历应当采用规范的书写格式，包括清晰的字迹、完整的记录和准确的时间顺序。

3. 急救病历的保密和传递3.1 医院应当建立健全的急救病历保密制度，确保患者的个人隐私不被泄露。

3.2 急救病历应当妥善保存，防止丢失、损毁或篡改，并严格限制查阅和复制权限。

3.3 急救病历可以根据患者的需要进行传递，但必须遵守相关法律法规和医疗伦理规范，并保证传递过程的安全和可靠性。

4. 急救病历的使用和审查4.1 急救病历应当作为医学研究、医院管理和医疗质量评估的重要依据。

4.2 对急救病历的使用和审查应当遵循相关法律法规和医疗伦理要求，确保使用的合法性和合理性。

4.3 急救病历的使用和审查应当由具备相关资质和责任的医务人员进行，确保医疗信息的准确性和安全性。

5. 法律责任和监督机制5.1 违反急救病历管理条例的行为将依法追究法律责任。

5.2 医院应当建立健全的急救病历管理监督机制，定期进行内部和外部的审查和评估，确保条例的有效实施。

6. 附则本条例自发布之日起生效，对医院的所有急救病历适用。

如有其他相关法律法规的规定，依照其规定执行。

院前急救病历评分标准

院前急救病历评分标准
呼救号：得分：
项目
分值
扣标准
扣分
分站名称、时间
2
缺如一项扣1分
书写
3
涂改两处以上扣 2分、潦草扣 3分，错用墨水扣3分
时间
4
首行五个时间，缺项或问题项扣 1分/项
基本项目
15
缺项或问题项扣 1分/项
主诉
9
三要素缺一扣3分;用词不准确、不专业一处扣2分:主诉与病历内容关联性不强扣4分，诊断代主诉扣4扣分
院内交接单
5
无交接单，扣5分;交接单缺主要症状、体征、处理情况的扣3分，交接不详细的扣2分，交接无签字的扣3分，代替接收方签字的扣3分。
合计
100分
初步诊断
8ห้องสมุดไป่ตู้
无诊断扣8分，诊断与病情无关联性扣6分，多个诊断顺序排列不合理扣3分，诊断不规范扣4分。
诊疗措施
10
病情需要而缺乏必要的辅助检查扣4分，缺乏必要的治疗扣4分，用法用量不具体扣3分，治疗不合理扣4分
其他项目
医、护签名
4
缺如一项扣 2分，代签扣 2分。
病情告知
5
危重患者或或转送时间在十分钟以上的，病情告知书缺如的扣5分，告知没有针对性的扣3分
现病史
15
发病情况、主要症状、伴发症状、与鉴别诊断有关的阴性或阳性症状、到达现场前的治疗情况，缺如扣3分;症状描述不全面扣3分，体检代主诉扣3分;语言不规范、用词不准确扣3分。
既往史
3
缺如扣1分/项
体
检
生命体征
4
缺如扣2分/项;需要测量体温的没有测体温扣2分
相关体检
13
一般情况:缺如扣1分/项;用(-)表示正常扣3分，无专科体检扣6分，专科体检不详细扣3分。