学生 个人健康卡 模板
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2、三类人员：
□家庭成员中有外地返回人员
□个人及家庭成员到过武汉、湖北、华南海鲜市场或与上述人员有过密切接触
□个人及家庭成员曾确诊或隔离观察
□其它：___________
本人签字_________学生家长签字______
所在村（居委会）（盖章）____________
村医（社区医生）签字_______________
乡镇（街道）包村领导核实签字（盖章）_________
三Βιβλιοθήκη Baidu说明:
1.此表有本人填写(可手工自制)。
2.签字（盖章）即视为同意填表人及家庭成员身体健康。
3.此表是入校必带手续之一。
学生 个人健康卡 模板
一、基本信息
学校名称:__________姓名_________性别___联系电话_________家庭住址______________身份证号_______________。
二、人员类别：类别（在对应选项打√）个人及家庭成员若是“三类人员”，在对应选项打√）
1、人员类别：□教师□学生□临聘人员
□家庭成员中有外地返回人员
□个人及家庭成员到过武汉、湖北、华南海鲜市场或与上述人员有过密切接触
□个人及家庭成员曾确诊或隔离观察
□其它：___________
本人签字_________学生家长签字______
所在村（居委会）（盖章）____________
村医（社区医生）签字_______________
乡镇（街道）包村领导核实签字（盖章）_________
三Βιβλιοθήκη Baidu说明:
1.此表有本人填写(可手工自制)。
2.签字（盖章）即视为同意填表人及家庭成员身体健康。
3.此表是入校必带手续之一。
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一、基本信息
学校名称:__________姓名_________性别___联系电话_________家庭住址______________身份证号_______________。
二、人员类别：类别（在对应选项打√）个人及家庭成员若是“三类人员”，在对应选项打√）
1、人员类别：□教师□学生□临聘人员