一起带地合闸误操作事故的分析
2023年电厂误操作事故反思
2023年电厂误操作事故反思2023年电厂误操作事故反思篇一在翻阅过去发生事故的案例时，不难看出每件惨痛教训的背后，都不外乎某某安全意识谈薄，严重违反操作规程;某某安全生产责任心不强，麻痹大意造成习惯性违章作业，某某对施工环境不熟悉，安全措施采取不当等等。
综上所述这无数血的教训，“违章是事故的前提，事故是违章的结果”。
违章不除，事故难绝。
俗说，苍蝇不叮无缝的蛋，纵观所有的安全事故的发生，无不与当事人有侥幸心理及麻痹大意有关，大多数事故都是因为当事人技能素质不强，业务水平不高、安全意识谈薄，在执行任务时，随意性大，不按规章制度办事，加上安全措施不到位。
甚至，还有违章指挥，违章操作的习惯性错误，在施工时，缺乏监护管理及自我防护能力。
有些单位和个人在安全工作上只重视安全月、安全周，安全日的活动，平时，对抓安全工作较为淡薄，执行任务时“偷工减料”。
说起来一套，做起来又是一套，对安全工作是“知也无畏”。
安全月一过，安全意识就淡薄起来，制度管理松松夸夸，麻痹大意又重新抬头，违章现象又“故态复萌”。
结果还会犯下过去的违章错误。
正是因为这些在安全管理上“缺斤短两”现象，所以危及生命的事故有时仍在发生。
其实，抓安全工作一定要制度化，规范化，持久化。
千万不能梦一时，糊一阵，走过场，安全没有“休止符”。
特别我们电力事业在稳步发展的今天，更离不开连续稳定的安全生产的'局面，安全是发展电力企业的命脉，安全是每个员工的生命线，安全责任重于泰山，安全生产任重道远。
只有时时不忘安全，安全才能出效益，安全才能构建和谐电力的保障。
时下，正是年终岁末阶段，是完成全年生产任务的关键时刻。
又是时值冬季，风雪交加，气候条件十分恶劣的时候，是历年来安全事故的高发期。
因此，我们必须对安全事故“常反思”、“多回忆”。
要坚持“安全第一、预防为主”的方针。
抓安全首先要抓源头，抓落实，要有“常怀忧患之心，常思安全之策，常尽落实之责”的“三常”精神。
电气误操作事故反思
电气误操作事故反思电气误操作事故反思电气误操作事故对电业生产和电网安全有重大影响，防止电气误操作事故是一项长期的任务，只要不断地抓好管理、落实技术措施，此类事故是可以减少以致杜绝的。
以下是店铺为你整理的电气误操作事故反思，希望能帮到你。
电气误操作事故反思篇一1误操作事故原因分析1.1人员违章不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。
在25起恶性误操作事故中，18起属直接违反操作票制度，主要表现有：(1)认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查;有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故;(2)不唱票，不复诵，不核对名称编号，监护制流于形式。
操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护;(3)模拟图与现场实际不符。
运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对;(4)班前会不认真，交接-班制没有得到严格执行，不对口-交接。
接-班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。
(5)运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。
在13起带接地线(地刀)合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接-班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。
1.2技术措施不完备1.2.1防误闭锁装置设置有疏漏在14起带接地线(地刀)合闸事故中，有8起地线与刀闸之间没有设置防误闭锁，110 kV及以下的部分设备“五防”功能不全。
1.2.2防误装置管理不到位(1)防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真;(2)培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序;(3)防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。
一起500kV接地刀闸自动合闸事件的分析及防范措施
一起500kV接地刀闸自动合闸事件的分析及防范措施摘要：在电力系统中高压电气设备进行检修前，为了保证检修人员安全，都要在可能来电的检修设备各侧合上接地刀闸（或挂接地线）。
接地刀闸（接地线）在设备停运（检修）时投入，在设备投入运行（送电）前拉开；带接地刀闸（或接地线）送电、带电合接地刀闸（或挂接地线）是电力系统中最严重的恶性责任事故，严重威胁人身和设备安全。
因此，电力系统高压设备采用了完善的防误操作措施，来确保接地刀闸和接地线的安全管理，如微机防误、机械闭锁、电气闭锁等。
某500kV变电站近期发生过一次接地刀闸自动合闸的事件，引起笔者的思考，对其原因进行了分析，并提出了防范和改进措施。
关键词：接地刀闸、恶性责任事故、防误操作、自动合闸、防范措施1、事件经过及回顾某站500kV一次设备采用HGIS（Hybrid Gas Insulated Switchgear）组合电气设备，即母线不包括在内的气体绝缘金属封闭开关设备（组合电器），由断路器、隔离开关、接地开关、CT等元件直接联到一起，并全部封闭在接地的金属外壳内，内部充以一定压力的SF6气体作为绝缘和灭弧介质，其优点是母线不装于SF6气室，是外露的，接线清晰、简洁、紧凑，安装及维护检修方便，运行可靠性高。
由于GIS设备自身结构的原因，隔离开关与接地刀闸之间无法实现机械闭锁，除了微机防误，其他的防误操作措施主要靠电气防误闭锁实现。
该站近期进行了#2主变扩建，在投产送电期间发生了502217接地刀闸自动合闸。
新扩建的#2主变相关一次设备接线图如下所示：图2：综自后台显示的502217接地刀闸自动合闸报文2、事件原因查找由于接地刀闸的电气联锁回路只受相邻的隔离开关控制，相互联锁关系如表1所示，与5022断路器分合闸并无直接电气联系，因此，难以解释5022断路器分闸会导致502217接地刀闸自动合闸。
现场人员通过故障还原方法再次重现了502217接地刀闸自动合闸的情况。
操作漏项导致带接地刀闸合闸（三篇）
操作漏项导致带接地刀闸合闸【案例简述】xx年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
4月6日该厂进行某乙线保护改造后测相位工作（220kV南母线停电、用母联开关串带某乙线操作，进行相位测定）。
6日9时，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，并从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日9时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为某乙线保护改造用母联开关串带某乙线4004开关测保护相位作准备。
10时，南母线停电完毕。
停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理。
10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验。
在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压，10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况。
12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理。
12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报。
13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常。
13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照母联4000串带某乙线4004操作票进行操作。
误操作事故分析及预防措施
要 】 过 两个 误 操 作 事 故 案 例 来分 析 原 因 ， 出对 带 负荷拉 刀 闸、 电合 接 地 刀 闸 、 通 提 带 带地 线 送 电等 最 常见 的 恶性 误 操 作 事 故 的 预 防 措
【 关键词 】 误操作 ； 事故分析 ； 防措施 ； 预 带电； 电 送
带 负 荷 拉 刀 闸 、 电 合 接 地 刀 闸 、 地 线 送 电等 是 电 业 生 产 中 最 带 带 常 见 的恶 性 误 操 作 事 故 之 一 ， 除 了 会 对 安 全 发 、 电 造 成 严 重 的 威 它 供 胁 外 ， 将 可 能 由于 误 操 作 所 产 生 的严 重 弧 光 而 危 及 操 作 人 员 的 人 身 还 安 全 ， 重 时 甚 至 引 起 开 关 爆 炸 导 致 更 大 的 危 害 。 此 ， 确 保 人 身 和 严 因 为 设 备 安 全 ， 终 把 防 止 恶 性 电气 误 操 作 事 故 作 为 反 事 故 的 一个 重 点 项 始 线及运行方式。 ２５ 值 班 人 员 应 注 意休 息 、 持 最 佳 心 态 工 作 ， 万 不 要 为 忙 着 下 班 ． 保 千 慌了手脚。
代 供 ，Ｏ时 ４ １ ４分 ， 作 票 ３ ２开 关 加 装 防 污 裙 套 工 作 终 结 。 １ 工 ５ ２时 ３ ０ 分 ，调 度 发 令 将 ３ ３开 关 恢 复 由 ３ １开 关 供 电 的正 常 方 式 。 １ ５ ５ ２时 ３ １ 分 ， 值 班 员 监 护 ， 值 班 员 操 作 ， 将 本 次 操 作 要 用 的钥 匙 提 前 带 在 正 副 并 身 上 ， 操 作 时 发 现 钢 笔 无 墨 水 ， 未 在 操作 票 上 逐 项 打 “／ ， 作 漏 在 故 、 ”操 项 ， 未 将 纺 织 线 ３ １ 关 合 环 的 情 况 下 。２时 ３ 在 ５开 １ ５分 拉 开 ３ １ ５ ６旁 路 刀 闸 时 （ 用 合 环 运 行 热 倒 方 式 ） 生 带 负 荷 拉 刀 闸 ， 关 跳 闸 ，２时 采 发 开 １ ３ ７分 恢 复 对 纺 织 线 正 常 供 电 。 事 故 案 例 二 ：１ｋ 变 电 站 按 计 划 进 行 ＃ １０ Ｖ ２主 变 本 体 ，０ １２开 关 、 Ｃ ，０ Ｔ ５ ２开 关 、 Ｔ 以及 １ｋ Ｉ ｍ乙 段 母 线 设 备 停 电 预 试 和 保 护 定 检 Ｃ ０ ＶＩ、 工 作 。 ８时 ０ １ ２分 ，２主 变 本 体 ，０ ＃ １ ２开 关 、Ｔ，０ Ｃ ５ ２开 关 、 Ｔ以及 １ｋ Ｃ ０Ｖ Ⅱ、 乙 段母 线 设 备 停 电预 试 和 保 护 定 检 工 作 结 束 。 ｌ Ⅲ ８时 ｌ ５分 调 度 指令 “ ＃ 将 ２主 变 由检 修 状 态 转 运 行 状 态 ，０ ＶＩ Ｉ 乙 段 母 线 由 检 修 １ｋ Ｉ、Ｉ Ｉ 状 态 转 运 行 状 态 ” 为 了缩 短 复 电 操作 时 间 ， 检 中 心 站 站 长 莫 某 安 排 。 巡 复 电 操 作 分 两 组 同 时 进 行 ， 组 负 责 “０ Ｖ１ １ 乙 段 母 线 由检 修 状 一 １ｋ Ｉ、１ １ 态 转 为 运 行 状 态 ” 操 作 ， 一 组 负 责 “２主 变 由 检 修 状 态 转 为 运 行 的 另 ＃ 状态 ” 的操 作 。 １ ８时 １ ７分 ， 由巡 检 员 刁某 和梁 某 负 责 ｌｋ ／ Ⅲ乙 段 Ｏ Ｖ１、 母 线 由检 修 状 态 转 运 行 状 态 的操 作 （０ Ｖ ２变 低 ５ ２开 关 的 操 作 由 １ｋ ＃ ０ 该 组 负 责 ） ８时 ２ ；１ Ｏ分 ， 巡 检 员 钟 某 （ 护 人 ） 卢 某 （ 作 人 ） 责 由 监 和 操 负 ＃ ２主 变 由检 修 状 态 转 运 行 状 态 的 操 作 （ 开 １ｋ ＃ 拉 ０ Ｖ ２变 低 主 变 侧 ５ ２ ０接 地 刀 闸 的 操 作 由该 组 负 责 ） １ ０Ｔ 。 ８时 ４ １分 ， 钟 某 、 某 进 入 当 卢 １ 伏 高压室准备操作拉开 ＃ Ｏ千 ２主 变 变 低 侧 ５ ２ ０接 地 刀 闸 时 ， 长 ０Ｔ 站 莫 某 叫他 们 将 接 地 车推 离 高压 室 通道 ，两人 完 成 站 长 交 待 的 工 作 后 ， 返 回操 作 地 点 时 未 认 真 确 认 该 项 操 作 是 否 已 执 行 和 检 查 设 备 状 态 ， 便 在“ 开＃ 拉 ２主 变 变 低 侧 ５２ ０接 地 刀 闸 ． 查 确 已拉 开 ” 作 项 上 打 ０Ｔ 检 操 “ ” 并 记 录 了执 行 时 间 。 然 后 继 续 往 下 操 作 ，９时 ０ Ｖ ， １ ２分 ， 操 作 至 当 合 上 ＃ 变 变 高 １ ２开 关 时 ， 关 绿 灯 闪光 ， 伴 有 音 响信 号 ，掉 牌 ２主 ０ 开 并 “ 未 复 归 ” 字 牌 亮 。对 主变 保 护 屏 的 检查 ， 现 ＃ 光 发 ２主 变 差 动保 护 动 作
变电站误合接地刀闸事故案例21页PPT
不拒绝违章作业
能够有效中断或控制 违反安规的指令
•事故即可避免。
疏忽，误认为3410接 地刀闸是开关侧的接 地刀闸。
对设备不熟悉
物的不安全状态 能够有效地隔离
人的不安全行为 能够有效中断或控制
任何事故 都可以预 防和避免
【安全】
人、物、环境，不受到 威胁和破坏的一种良好状态
安全生产，谁是主角？
• 对自己的安全，我责无旁贷 。对企业的安全，我义无反 顾。对他人的安全，我有监 督和帮助的责任；我有提醒 和制止的义务。
• 在人—物两个系列中，任何一条轨迹 能够有效中断或控制，事故即可避免 。
危险点
玄毗线线路侧带电
物的不安全状态
作业前，对现场进行 仔细查勘，分析危险 点，并采取措施
•事故即可避免。
对带电设备的操 作机构上悬挂不 得合闸标志牌或 增设专用围栏
隔离危险 点
危险点
xx线线路侧带电
物的不安全状态
人的不安全行为
xx变电站
341xx线 3410接地刀闸
为什么会发生事故？
=
不安全条件
检修设备中 341开关 线 路侧带电
+ 不安全行为 值班员35kV开关间巡视，看到341开关 柜内的3410接地刀闸在断开状态，认为 xx线需要检修的341开关没有安全措施， 误认为xx线3410接地刀闸是开关侧的接 地刀闸。
没有向现场负责人请示汇报和向工作票 签发人申请补充安全措施
值班人员， 对设备不熟 悉
仅凭调度在下达操作命令时提出的“站 内安全措施自行负责”命令，并且未向 调度联系，就下令让值班员陈某合上 3410接地刀闸。
陶某虽提出疑问，但没有拒绝和制止 值班长的操作命令，并执行操作
案例25 走错间隔带电合接地刀闸事故中的违章行为
2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束(工作票全部终结)，并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。
在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【原因分析】1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。
在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。
是事故发生的直接原因。
2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视(时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。
由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生)。
3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。
检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。
4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。
按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。
但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。
一起电气误操作事故的原因分析及对策
第11卷(2009年第11期)电力安全技术1事故发生经过2009年2月，某供电公司220kV 变电站在进行“35kV Ⅱ母线由检修转运行”操作时，发生一起35kV 带地线送电误操作事故。
该站35kV 配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。
当日进行2号主变及三侧开关预试、检修等工作。
工作结束后，在进行“35kV Ⅱ母线由检修转运行”操作过程中：21:07，2名值班员拆除301-2刀闸母线侧地线(编号为20)，但并未拿走而是放在网门外西侧；21:20，另2名值班员执行“35kV 母联301开关由检修转热备用”操作，在执行35kV 母联开关301-2刀闸开关侧地线(编号为15)拆除时，想当然地认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间(实际挂在1楼的301开关与穿墙套管之间)，即来到位于2楼的301间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧(由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线)，误认为应该由他们负责拆除的15号地线已拆除，也没有核对地线编号，即输入解锁密码，以完成五防闭锁程序，并记录该项工作结束，造成301-2刀闸开关侧地线漏拆。
在进行35kV Ⅱ母线送电操作，合上2号主变35kV 侧312开关时，35kV Ⅱ母母差保护动作跳开312开关。
2事故原因分析(1)操作中存在“想当然”现象。
在词典中，“想当然”解释为：“凭主观推测，认为事情大概是或应该是这样”。
在事故中，后续操作人员主观地认为该他们操作的地线应挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间(实际却挂在1楼的301开关与穿墙套管之间)。
“想当然”凭空推测在思维上起了主导作用，是郑率，郑伟（锦州超高压局，辽宁锦州121000）一起电气误操作事故的原因分析及对策事故发生的主要原因。
(2)操作中存在操作项目不逐项执行核对，不认真、不严谨的问题。
后续操作人员在看到2楼的20号地线后，没有认真核对地线的编号，想当然认为就是应该由他们负责拆除的15号地线，是事故发生的另一主要原因。
xxx市误操作事故案例分析
两票三制是与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人长期斗争的经验总结内容是：两票：工作票、操作票第一种工作票：需要全部停电或部分停电的电气作业第二种工作票：不需停电的电气作业第三种工作票：进厂或站的非电气作业（南网专有工作票）三制：交接班制度、设备定期试验及轮换制度、巡回检查制度“两票三制”是电业安全生产保证体系的几项最基本的工作制度，是电力企业保人身、保电网、保设备的重要手段和措施。
任何人为的责任事故，均可在其“两票三制”的执行上找到原因。
四不放过：事故原因未查清不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过，责任人员未处理不放过1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。
受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。
这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。
”说着就走过了应操作设备的位置。
此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。
操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。
”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。
当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。
电气误操作原因分析及防范措施
电气误操作原因分析及防范措施1概述电气运行人员在倒闸操作和停送电操作中，很简单发生误操作。
误操作所产生的后果轻则损坏设备，重则发生人身伤亡事故。
因此，为了防止误操作事故的发生，人们长期以来在组织措施和技术措施想了不少方法，但误操作事故仍有发生。
为了杜绝误操作事故的发生，必需找出误操作事故发生的缘由，并实行相应对策。
本人作为作为一名有十几年工作阅历的电气运行值班员，对电气误操作事故发生的缘由进行了仔细分析与总结，有以下几方面缘由：有运行管理方面的缘由；有操作人员业务水平差的缘由；有操作人员自身人为因素造成的缘由；有家庭社会因素造成的缘由；有班组管理方面的缘由；有操作任务支配不当的缘由等。
下面就电气误操作的缘由进行分析论述。
2电气误操作发生的缘由2.1运行管理方面2.1.1规程不完善，各种规章制度不见全必将导致误操作的发生。
各种技术规程是电气运行值班员进行倒闸操作和事故处理的技术指导和依据。
假如技术规程不完善，必将产生错误的指导，从而导致误操作事故的发生。
因此必需在规程完善方面下功夫，针对系统改造，运行方式转变准时对规程加以修订。
2.1.2不严格执行规章制度是发生误操作的主要缘由。
即使各种规章制度很完善，各种管理制度很健全，但是电气运行值班员在实际工作中，不去严格执行，在详细操作中，不按规程办事，行为不规范，就必定导致误操作的发生。
其中表现最多的是不严格执行操作票制度及操作监护制度。
不仔细填写操作票，不依据系统实际运行方式填写操作票，监护人及值班负责人又不仔细审核操作票，致使不合格操作票甚至错误操作票得以许可；重大操作不组织人员进行争论制定必要方案，实行必需措施，更不必说进行危急点分析；无票操作，操作前不核对设备名称、编号，不按唱票、复诵、比划、操作步骤进行；操作中态度不端正，操作跳项，漏项，不按规定挨次进行操作，监护人不仔细监护，对操作人操作的正确性不进行监督检查，干与工作无关的事，使操作人失去监护或监护人代替操作人进行操作，操作中遇到疑问，不去分析缘由，主观臆断擅自更改操作票，强行解锁等等。
四川眉山公司220kV镇江变电站误操作事故通报
内部资料注意保存四川眉山公司220kV镇江变电站误操作事故通报按：2009年3月12日，四川省电力公司眉山公司东坡供电局220kV镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热备用转冷备用的操作过程中，由于9611刀闸传动轴变形，分闸不到位，操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置，发生一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故，暴露出部分基层单位设备隐患缺陷排查治理不力、倒闸操作制度贯彻执行不到位、习惯性违章突出等问题。
现将事故调查报告书（摘要）转发，各单位要认真学习，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强安全监督管理，全面贯彻落实公司进一步加强当前安全生产紧急电视电话会议精神，查找安全管理薄弱环节，主动发现问题，及时解决问题，坚决杜绝误操作事故再次发生。
附件：四川眉山公司220kV镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书（摘要）附件四川眉山公司220kV镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书（摘要）2009年3月12日，四川省电力公司眉山公司东坡供电局镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热备用转冷备用的操作过程中，由于9611刀闸传动轴变形，分闸不到位，操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置，发生一起带电合接地刀闸恶性误操作事故。
一、事故概况1、镇江变电站10kV 主接线图：2、事故经过3月11日，220kV镇江变电站当值值班员王××、黄×巡视时发现10kV 1号电容器961开关弹簧储能不到位，控制回路异常的缺陷，立即向站长和多能建设公司检修人员作了汇报。
3月12日9时53分，眉山地调张××电话命令“将10kV 1号电容器961开关由热备用转冷备用”。
10时03分，镇江变电站当值操作人袁×、监护人姚××、值班负责人王××执行09016号操作票（操作任务：10kV 1号电容器961开关由热备用转冷备用），操作第5项“拉开1号电容器9611刀闸”后，检查刀闸操作把手和刀闸分合闸指示均在分闸位置，但未认真检查刀闸触头位置，操作完毕后向地调张××作了汇报；10时06分，张××电话命令，根据建J03-12号第一种工作票对10kV 1号电容器961开关补做安全措施。
误操作事故反思
误操作事故反思误操作事故反思篇一尊敬的各位领导：由于本人的工作失误，导致出现了…………错误，给单位集体和工作秩序带来了一定的不良影响，我对此十分的愧疚。
现在，我郑重对自己的错误行为进行深刻反思，深度挖掘犯下此次错误的原因，认真检讨自身思想、行为和作风中存在的各项问题，向组织表明改过自新、努力进步的决心，确保以后绝不会再犯类似错误，以优异成绩回报组织的信任和各位领导的关怀帮助。
(一) 出现错误的原因在承担本单位工作时，我因为疏忽大意，导致出现了………错误。
出现该错误的主要原因是我本人工作态度不够端正，业务素质不够优秀，责任心有待加强。
虽然存在非财会专业出身、接触工作时间短等客观原因，但自己确实存在学习意识淡薄、缺乏进取精神，思想态度不够端正、责任心有待加强等问题，这才是出现此次错误的最主要原因。
我深知作为财会人员，拥有过硬的业务本领和系统的专业知识十分重要，可是因为自身的懒惰，平时不注意系统学习和主动向老同志请教，导致进步较慢、工作较为吃力，现在想来十分的后悔。
作为财会人员，理应高度认识到自身工作的重要性、努力恪尽职守、精益求精，工作中不能出现任何的瑕疵，可是自己以前思想觉悟不高、认识不够深刻、态度不够端正，导致工作作风不够踏实深入，以至于疏忽大意出现了此次错误，辜负了领导和同事们的信任。
(三) 整改措施犯了此次错误，不仅给单位的正常工作带来了不良影响，更辜负了领导和同志们对自己的一片苦心。
我现在十分的内疚，深感自责。
错误已经铸就，除了自责忏悔，更重要的应是思考如何改正错误。
我会努力反省、认真自查，深刻反思自身问题与不足，并积极思考如何努力提高、改进工作，保证不在犯下类似错误。
一是认真自省自查，深刻反省自身错误。
对自己思想上、作风上的错误根源进行深挖细找，并认清其可能造成的严重后果。
结合各位领导同志对自己的批评指正深刻自省自查，真正给自己“洗洗澡、治治病”，切实找出自己的病患所在、症结所在，努力改正克服，主动进步提高。
对一起带接地合刀闸事故的分析与对策
1 2
( 1. 中国石油化工股份有限公司中原油田分公司， 河南 2. 中国石化中原石油化工有限责任公司，河南
濮阳 457000 濮阳 457000 )
摘 要: 分析某 6 k V 配电室带接地试验刀闸伤害事故，探讨带地线合闸送电事故产生的 原因，从技术对策 �教育和管理方面 ，提出接地线的管理措施， 加强安全技能教育， 严格执 行工作许可证 ( 票 ) 制度，防范此类事故的发生，确保变配电站电力系统安全稳定运行� 关键词: 高压刀闸 接地线 事故 分析 对策 维护电工进行刀闸接触试验�为防止误操作，刀闸 手柄设置有闭锁装置并加锁�而车间高压电气主管 师，违规从运行值班员处拿来解锁钥匙，违反工作 程序，即在开始每一项工作前，应向相关人员介绍 与工作相关的电气危险，工作步骤 �应对危险方法 及个人防护等要求，导致事故的发生� 2 .2 间接原因 ( 1) 配电运行值班人 员不在操作现场 监护， 未能及时制止违章合闸 ， 未能拆除地线 ，并对设 备进行详细检查， 确认是否符合加压送电条件� ( 2) 配电运行值班人员违反由配电运行值班人 员进行解锁的规定，将解锁钥匙交给电气主管师� ( 3) 安全规定执行不严格� 配电运行值班人 员没有报告并按照电力 调度员的命令执行 操作� "操作监护制" 落实不到位，流于形式 � ( 4) 维护电工个人防护用品用具不合适， 没 有配用防电弧工作服� 3 防范对策 3.1 技术对策
� 石油化工安全环保技术
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2 012 年第 2 8 卷第 1 期
地线� ( 1) 拆� 挂接 地线 或 拉合 接 地刀 闸， 要在 " 电气模拟图 " 上做好标记，并与现场实际位置 相符� ( 2) 禁止任何人不经值班人员同意 ， 在设备 系统上私自拆 �挂接地线，挪动地线的位置，或 增加接地线的数量 � ( 3) 防止工具 �仪器 �梯子等物件遗留在设 备上，送电后引起接地或短路� ( 4) 送电前 ，坚持摇测设备绝缘电阻 �通过 摇绝缘可以发现遗留的接地线� 3.1.2 接地线拆除 配电运 行值 班员 拆除接 地线 时应 注意 以下 方面: ( 1) 先验明线路上确无电后， 在监护人监护 下 ，由受过培训人员 ， 即有能力识别风险并能避 免电气危险的配电运行值班员进行操作� ( 2) 拆除接地线必须有两人进行 � 若为单人 值班，只允许使用接地刀闸接地，或使用绝缘棒 合接地刀闸� ( 3) 拆除接地线时 ， 配电运行值班员均应使 用绝缘棒，戴绝缘手套，并按拆接地线步骤要求 进行拆除� 3.1.3 试加工作电压 检修工作结束以前 ， 若需将设备试加工作电 压 ，必须由配电运行值班员实施， 并应有监护人 在场，可按下列步骤进行操作: ( 1) 全体工作人员撤离工作地点 ; ( 2) 收回 该系 统所有 工作 票， 拆 除临 时遮 栏 �接地线和标示牌，恢复常设遮栏 ; ( 3) 配电工作负责人和配电值班员进行全面 检查无误后， 由运行值班员进行加压试验 �监护 人必须 始终在 工作 现场，对工 作班 人员认 真监 护 ，及时纠正违反安全的动作� 工作班若需继续 工作时，应重新履行工作手续� 3.1.4 配用防电弧服 配用防电弧服能有效降低电弧事故对人体产 生的伤害�应预测可能产生电弧的位置 � 燃烧的 时间及强度， 选择配用合适的防护服装� 3.2 教育对策 3.2 .1 加强 安全意识教育 ， 提高遵守 安全规程 的意识和能力 通过安全意识教育， 增强职工责任感 ，使职
电气误操作事故统计分析及防止措施
电气误操作事故统计分析及防止措施电气运行人员在倒闸操作过程中发生误操作，轻则造成供电中断、电量损失、损坏设备，重则引起电事故、人身伤亡事故，而且对社会、用户也有较大影响，因此，必须引起电力系统广大职工的重视。
现对江苏省电力公司系统1998—2002年的防止电气误操作情况作一分析。
(安全管理交流)1 基本情况5年来，江苏省电力公司系统在研究、制定和落实防误的组织措施和技术措施方面作了大量的工作，取得了明显的成效。
在电规模不断扩大，操作量成倍增长的情况下，电气误操作事故比以往有明显减少，有些单位长期保持了无误操作事故记录。
但是防误工作的形势不容乐观，电气误操作事故不仅未能杜绝，而且绝对次数仍然较高，尤其是500 kV系统的误操作还时有发生，严重威胁着电的安全运行。
5年来，发供电单位共发生电气误操作事故22次，其中1998年5次，1999年2次，2000年7次，2001年3次，2002年5次。
因此，必须进一步加大工作力度，采取系统的防范对策。
2 误操作事故统计分析1998—2002年发生的误操作事故中，16次发生在一次电气设备上，4次发生在二次回路设备上;21次发生在供电单位，1次发生在发电单位。
由此看来，供电企业设备多、操作多，存在的问题也显得突出和严重。
从电压等级看，以220 kV为最多，共11次;其次是110 kV，共4次;500 kV事故共发生2次。
从事故技术分类看，带接地线(地刀)合闸6次，首当其冲。
从事故责任分类看，运行操作中发生15次，占绝大多数，其次是检修5次。
事故原因是综合的，其中走错间隔(位置)、误动或误碰、擅自解锁是构成误操作的主要原因;另外由于二次设备无法实现防误功能而发生4次。
5年中共发生恶性误操作12次。
3 存在的主要问题3.1 技术措施不完善主要表现为：(1) 无闭锁装置;(2) 闭锁装置功能不全;(3) 闭锁失灵;(4) 在微机防误闭锁检修或非正常运行方式下，随意使用解锁钥匙;(5) 在实行程序闭锁的方式下，取消了电气闭锁，造成解锁的时候失去电气闭锁防误这道防线;(6) 微机防误装置没有统一的试验标准，不能在检修维护中确定装置是否良好。
一起典型的恶性误操作事故分析
事故分析 h 亩 u fe n x i g
电力 安 全 技 术
第 8 卷 (2006 年第 10 期)
一起典毋毓娜牲 滋姗乍扣欲分析
舒 征
(兴义供 电局 ，贵州 兴义 562400)
2005- 11- 11， 某供电 110 kV 变电站， 局 在进 行将 10 kV I 组电 容由 检修转运行的操作过程中， 因未拆除10 kV I 组电容0623隔离刀闸电缆侧 1号 接地线， 就合上 10 kV I 组电 容062开关， 造成062 开关爆炸， 主变低压侧复合电压闭锁方向过流1, 1 段动作跳母联010和2号主变012开关。 这是一起典
器二次侧严禁短路或接地” 现场在PT 主绕组二次 ， 侧一般设置了熔丝， 在二次短路时熔断以保护PT ,
(5) 重视安装后或检修后的投运测试，不放过
任何细节问 题。
(收 日 :2006- 04- 1 稿期 4)
第 8卷 (2006 年第 10 期)
电力 安 全 技 术
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事故分析 h ig u fe n x i
事故前的运行方式为: 第 1, 3, 4 串均按调度 方式全串运行; 5, 6 号机组、 华滨线、华济线及联
2 事故原因
型的带接地线合闸的恶性电气误操作事故。 1 事故经过
当天是该站交接班 日， 交接巡视检查中未巡视
到10 kV062 开关柜后面(挂接地线处)， 同时也未按 规定检查柜内安全工器具、接地线等。交接班双方 均未发现， 在交接班记录中有 “ 在0623 刀闸与I 组 I 电容器电缆之间挂有接地线一组”的安全措施。 当2 项工作结束后，接班正值将该间隔2 项工
地刀闸。
察的要求汇报地调。地调经与该正值班员核实2 项 工作全部结束、I 组电容器可以投人运行后，命令 I
一起机组开关误合闸事故分析及防范
一起机组开关误合闸事故分析及防范引言机组开关误合闸是一种在电力系统中常见的事故现象。
此类事故可能会导致电力系统的短路和电气设备的损坏，给运营人员带来安全隐患。
为了防范机组开关误合闸事故的发生，本文将对此类事故进行分析，并提出相应的防范措施。
事故分析事故背景在机组运行过程中，机组开关是控制机组运行的重要设备。
机组开关误合闸是指机组开关在不应该合闸的情况下误操作而合闸。
这种情况下，电力系统中会发生短路，导致电流激增，可能引发火灾等严重后果。
事故原因1.人为操作失误：运营人员对机组开关的操作不熟悉，误将机组开关合闸。
人为操作失误是机组开关误合闸事故最常见的原因之一。
2.设备故障：机组开关本身存在故障，例如接触不良、接头松动等，导致误合闸。
3.环境影响：恶劣的环境条件，如高温、湿度过高等，可能导致机组开关误合闸。
事故影响1.电力系统短路：机组开关误合闸会导致电力系统中的短路发生，从而导致电流激增，可能引发火灾等严重后果。
2.设备损坏：短路和过电流可能导致设备受损，需要进行维修或更换，从而产生额外的成本。
3.运营延误：事故发生后，需要停机检修，可能导致运营延误，对电力系统的稳定运行产生不利影响。
防范措施加强人员培训为了减少人为操作失误导致的机组开关误合闸事故，应加强运营人员的培训。
培训内容应包括机组开关的正常操作流程、操作注意事项等。
定期组织培训课程，提升运营人员的操作技能和安全意识。
定期检查和维护机组开关设备为了寻找和排除机组开关设备可能存在的故障，应定期对机组开关设备进行检查和维护。
检查内容包括接触器状态、接头紧固情况等。
如果发现故障，应及时修复或更换设备。
提高机组开关的可靠性为了减少机组开关误合闸事故的发生，应提高机组开关的可靠性。
可以采取以下措施：1.选择可靠的机组开关产品：在选购机组开关时，应选择品牌可靠、质量过硬的产品，避免选择低质量的产品。
2.使用可靠的控制系统：机组开关的控制系统应具备可靠性强、自动化程度高的特点，减少人为误操作的可能性。
一起误操作事故的教训
一起误操作事故的教训【摘要】随着电力企业飞速发展，工作现场习惯性违章时有发生，造成事故发生主要原因是安全管理松懈，安全人员责任心不强，安全制度不健全，安全教育培训流于形式，《安规》应付差事，考核制度不严，使得生产现场监督不利，两票三制机制不能很好的执行，是造成误操作事故发生的主要原因。
【关键词】一起误操作；教训；分析0 引言随着电力企业飞速发展，工作现场习惯性违章时有发生，造成事故发生主要原因是安全管理松懈，安全人员责任心不强，安全制度不健全，安全教育培训流于形式，《安规》应付差事，安全管理考核制度不严，使得生产现场管理不利，两票三制机制不能很好的执行，是造成误操作事故发生的主要原因。
1 事故发生经过2012年7月10日10：40分，李某等两人在执行事故处理，XX开闭所馈路开关跳闸引起进线负荷开关一次熔断器熔断的故障。
由于故障电流较大，馈路负荷开关的遮断容量没有拦住故障电流，使进线负荷开关一次熔断器A相熔断，造成部分用户缺相运行，经过抢修于14：10分恢复送电。
2 故障原因及分析7月10日，XX供电局运行人员李某、马某共两人，按照局农配部专责王某的电话口头令到XX开闭所察看所内开关是否跳闸、一次熔断器是否熔断等情况，因为用户反映电机缺相运行，另有一部分用户反映没电。
李某（工作负责人）与马某到开闭所后，经巡视确认，开闭所一馈路负荷开关已跳闸，进线负荷开关在合闸状态，工作负责人李某将上述情况汇报配电专责王某，王某当即下令：将XX馈路开关退出运行并更换一次熔断器，更换好该馈路开关的一次熔断器后，此馈路开关先不送电，李某将操作情况汇报王某。
王某与用户联系后，用户说电机还是缺相运行。
王某再次下令将此开闭所的主供电源倒至备用电源上，操作完毕后汇报王某，王某询问用户，用户说这次好了。
通过上述情况王某分析是开闭所主供电源的一次保险熔断或线路上存在问题。
然后王某下令给李某将开闭所主供电源退出运行，察看一次保险是否熔断，李某就与操作人马某填好操作票开始操作，（值得注意的是此开闭所的进线开关在进线侧有一组接地刀闸，在线路上没有停电的状态下，该开关的这组接地刀闸是不能合上的，但是接地刀闸合不上，开关柜门就无法打开）。
电气倒闸误操作事故原因分析与防范措施
电气倒闸误操作事故原因分析与防范措施变电部电气误操作事故给人身、电网、设备都造成巨大的危害。
轻者造成设备损坏、人员受伤，重者造成主设备烧毁、电网大面积停电、人身死亡。
目前，随着电力事业的发展对供电可靠性要求越来越高，因此，确保电网安全运行，防止电气设备误操作事故的发生，是我们每个电力职工应该重视和深入探讨的问题。
杜绝电气设备的误操作事故是电力安全生产的重要环节。
分析误操作原因，主要是人员技术素质不高，不遵守倒闸操作的规定，习惯性违章，精神状态不良，忙中出错；防误闭锁装置不完善或管理不严，无法发挥应有作用；安全监督管理制度不完善、不及时，缺乏前瞻性。
下面结合公司当前安全管理实际情况，从人防、物防、制度防三个方面，分析防误操作安全管理工作，杜绝电气误操作事故发生。
一、电气误操作事故的原因分析电气误操作事故主要是指：误分、误合断路器；误入带电间隔；带负荷拉、合隔离开关(或推拉手车)；带电挂接地线或合接地刀闸；带接地线或接地刀闸合闸送电等。
其中，后三类因性质恶劣、后果严重，称为恶性误操作事故。
造成电气误操作事故的原因虽然多种多样，但归纳起来可分为3种类型：1.人员的原因电气设备的倒闸操作要求电气运行人员具有丰富的电网运行知识，熟悉设备、系统和基本原理；熟悉本岗位的规程和制度；熟悉操作和事故处理，掌握一二次设备的操作配合以及倒闸操作的技术原则。
但个别值班人员技术水平不适应工作需要，工作中麻痹大意，存在侥幸心理。
主要表现在：（1）不熟悉所管辖的设备、系统。
部分操作人员对专业知识一知半解，不会把理论运用到实际工作中。
（2）缺乏操作经验和事故处理能力。
（3）习惯性违章。
这是电气倒闸误操作事故的最主要原因。
所谓习惯性违章，是指在长期生活和工作中养成的，一时不容易改变的，违反《电力安全工作规程》和相关规章制度规定的行为。
据统计，电力系统8O％以上的人身伤亡事故是习惯性违章造成的。
习惯性违章危害极大，既危害企业，也危害职工个人和家庭。
一起风电场电气误操作案例分析和防范措施
一起风电场电气误操作案例分析和防范措施周恭金,黄金定（中闽（平潭）风电有限公司，福建平潭350400）【摘要】电气误操作事故危险性大,影响极坏,甚至造成不可预估的严重后果。
防止电气误操作一直是风电场运行管理过程中一项长期而又艰巨的任务。
本文通过对一起风电场带接地刀闸合断路器的电气误操作事故进行分析,针对存在的问题,从管理和技术上提出防误操作防范措施,进一步保障风电场电气倒闸操作安全。
【关键词】风电场;倒闸操作;电气误操作;铠装式金属封闭开关设备【中图分类号】TM7【文献标识码】A【文章编号】2095-2066（2021）05-0083-020引言2013年6月，某风电场在#2主变及35kVⅡ段母线检修后设备复役倒闸操作过程中，因未将35kVⅡ段母线接地手车拉出就合上#2主变低压侧开关，造成35kVⅡ段母线三相短路接地。
事后经全面检查，35kVⅡ段母线PT柜内B相套管及接地手车B相触头损坏。
这是一起典型的带接地刀闸合断路器电气误操作事故。
1设备概况及运行方式该风电场#2主变单元35kV配电装置采用单母线接线型式，35kVⅡ段母线上连接有主变进线1回，风电场集电线路馈线3回，无功补偿回路1回，接地装置进线1回。
35kV 配电装置设备采用KYN型金属铠装手车式开关柜。
事故前110kV母线带电运行，#2主变及两侧开关检修，35kVⅡ段母线及PT检修（35kVⅡ段母线PT刀闸手车拉出至柜外检修，接地小车处“运行”位置，母线接地刀闸合闸），其余馈线处检修状态。
2事故经过2013年6月26日，该风电场#2主变单元设备检修工作结束，11时44分，值班负责人王某得调度令，安排监护人黄某、操作人邓某进行设备复役倒闸操作。
12时21分至42分，监护人黄某、操作人邓某相继完成了“#2主变由检修转冷备用”“35kVⅡ段母线及PT由检修转冷备用”电气倒闸操作。
12时43分，在进行20130230号操作票“#2主变由冷备用转运行”操作中，执行第24项“合上#2主变低压侧32B开关”时，#2主变后备保护限时速断动作，#2主变低压侧32B开关跳闸。
城市轨道交通运营安全单元6城市轨道交通事故案例分析
案例一：擅自离岗，造成火警事件
案例二：违反操作规程，带接地线 合闸造成供电事故
2、原因分析 违章指挥。作业负责人王某简化了接触网检修作业程
序，严重违反了?接触网平安工作规程?，在未办理施工 检修结束手续、没有撤除接地线、不具备送电条件且没 有电调命令的情况下，违章指挥李某合闸送电，造本钱 领故。 违章操作。作业组成员李某在没有电力调度命令的情 况下，对作业负责人王某的违章指挥没有拒绝执行或提 出异议，违章合闸送电，造本钱领故，违反了?接触网 平安工作规程?。 作业组成员李某合闸送电时没有严格执行操作隔离开 关时“一人操作，一人监护〞制度，没有落实“自控、互 控和他控〞三控措施。其他作业人员对上述违章行为， 未能及时制止。
车线后，回复司机“试车线封锁，司机可以进行调试 作业〞，列车开始调试作业。
列车从北往南进行第一次调试，在制开工况下
车组偶尔出现“空转滑行〞现象，其他无异常。到达
试车线南端停车换端，司机以人工模式从南往北动 车，到达试车线北端停车点停车。
案例二：速度过高导致列车撞击车 挡
1、事故概况
司机采用人工模式由北往南驾驶，在制开工况下
案例二：卸石碴作业造成的工伤事 件
3、防范措施 加强员工平安教育，提高员工平安意识。员工
的手、脚要在平安位置，以防受伤。 加强班组作业管理，多人作业时要有统一指挥。 加强沟通协调，两人或多人共同做的事〔如搬放
重物〕，要由一人统一指挥，防止因不同而造成伤 害。
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一起带地合闸误操作事故的分析
某供电局110 kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。
1 事故经过
2004-07-05下午，黄某等3人在110 kV无人值班变电站从事1号主变10 kV 901号开关储能电机的更换工作。
16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站1号变901号开关由停用转检修，并在1号主变的9011号刀闸与901号开关之间、在1号主变10 kV侧避雷器与901号开关之间的接地点放在10 kV开关室外，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将2组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。
此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。
17:37，901号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。
但接地线实际并未拆除。
这时刘某向调度汇报该站1号主变10 kV 901号开关更换储能电机工作结束，申请投入1号主变。
地调李某随即下令，将1号主变901号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。
当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。
18:52，当合上110 kV丹苏西151号开关时，突然发生
猛烈炸响，1号主变差动保护动作，151号开关跳闸。
到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。
此次误操作事故使1号主变901号开关因三相严重短路而烧坏(ZN63A型开关柜内装VS1真空开关)。
2 事故原因
(1) 倒闸操作人员严重违规，违反了《安规》中关于倒闸操作全过程都要录音并做好记录，持票模拟演习，然后再进行实际设备操作的规定。
此事故中操作队人员无票进行操作，而开好的倒闸操作票既不合格又未使用(该站操作票只填写了时间、任务、顺序内容而无监护人，操作队值班负责人也未签名，也无开始操作时间)。
这一点是导致此次事故发生的主要原因。
(2) 检修工作一旦结束，双方履行了工作终结手续，操作队人员应立即拆除该工作地点所挂所有组数接地线。
但操作队人员在901号开关的工作全部结束后，未及时拆除接地线，这是带地线合闸事故发生的根本原因。
(3) 该站接线较简单，当天工作也不多，倒闸操作也不复杂，但值班记录上错误却很多，接地线也未在上面反映出来。
对1号主变回路合闸送电，操作队在场人员起码应该对该送电回路有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电。
这些基本的工作要领也被操作队人员遗忘了。