特种设备定期检验申请表
叉车定期检验(特种设备使用单位自行检查报告)
15
安全监控装置检查
(1)乘驾式电动叉车、电液换向的乘驾式内燃平衡重式叉车、电液换向的乘驾式内燃侧面式叉车应当设置司机坐(站)姿状态感知系统，当司机不在正常操作位置时, 车辆不能进行动力运行，即使操纵载荷装卸控制装置，也不应当出现门架的倾斜和货叉架的移动；当司机回到正常操作位置，但没有进行额外操作时，动力运行、门架的倾斜和货叉架的移动均不应当自动发生；
场（厂）内专用机动车辆
自检报告
使 用 单 位：
设 备 类 别：
设 备 品 种：
产 品 名 称：
产 品 型 号：
设 备 代 码：
车 牌 编 号：
使用登记证编号：
检 验 类 别：
检 验 日 期：
场（厂）内专用机动车辆自检报告
（叉车）
使用单位名称
使用单位地址
联系人
联系电话
统一社会信用代码
使用登记证编号
制造单位名称
10
液压系统检查
(1)液压管路布置与其他运动机件应当无相互干涉；
(2)液压系统固定接口应当无渗油，运动接口应当无漏油，各部位应当无泄漏现象。
11
制动系统检查
(1)应当具有行车、驻车制动系统，并且设置相应的制动装置；
(2)坐驾式叉车的行车制动与驻车制动系统应当由独立的装置进行操纵；
(3)站驾式和步驾式叉车应当带有一个制动装置，该装置应当自动闭合直到其被司机释放；
(4)驻车制动系统应当通过纯机械装置把工作部件锁止，手柄操纵的驻车制动控制装置应当有防止意外释放的功能；
12
电气和控制系统检查
(1)启动应当设置开关装置，需要由钥匙、密码或者磁卡等才能启动；
各类特种设备报检资料清单
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
压力容器制造监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
压力管道定期检验申请资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
锅炉监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
电梯定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公电梯监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
起重机定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
起重机监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
厂车定期检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
厂车监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
塔机施工升降机监督检验报检资料
备注：其他资料现场审查核对；以上资料为复印件且加盖使用单位公章。
特种设备使用登记申请表及填写说明
注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。
3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。
特种设备定期检验申请表
特种设备定期检验申请表尊敬的检验机构：您好！为了确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据相关法规和规定，现向贵机构申请对我单位的特种设备进行定期检验。
以下是本次申请的详细信息：一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____统一社会信用代码：＿____二、特种设备概况1、设备名称：＿____设备型号：＿____设备编号：＿____注册代码：＿____制造单位：＿____制造日期：＿____安装单位：＿____安装日期：＿____投用日期：＿____2、设备类别：＿____设备级别：＿____设备参数：额定压力/温度/速度/载荷等：＿____工作压力/温度/速度/载荷等：＿____3、设备用途：＿____4、设备所在地点：＿____三、设备运行状况1、自设备投入使用以来，运行情况总体良好，但在运行过程中也出现了以下情况：（如有故障或异常情况，详细描述故障现象、发生时间、处理措施及结果等）2、日常维护保养情况：我们制定了完善的日常维护保养制度，并严格按照制度执行。
维护保养工作由_____（维护保养单位名称）负责，定期进行设备的检查、清洁、润滑、调试等工作。
维护保养记录齐全，可随时提供查阅。
四、上次检验情况1、上次检验日期：＿____2、检验结论：＿____3、对上次检验提出的整改要求的落实情况：针对上次检验中提出的问题，我们高度重视，立即组织相关人员进行整改。
（详细描述整改措施及完成情况）五、申请检验项目1、根据相关法规和标准的要求，本次申请对以下项目进行检验：（列出具体的检验项目）2、检验时间要求：希望贵机构能在_____（具体时间）之前安排检验，以便我们提前做好准备工作，确保检验工作的顺利进行。
六、申请单位承诺1、我们承诺所提供的申请信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2、在检验前，我们将做好设备的停运、清理、准备等工作，为检验人员提供必要的工作条件和安全保障。
特种设备使用登记申请表及填写说明
特种设备使⽤登记申请表及填写说明注：本表适⽤于按台（套）进⾏登记的设备。
注：本表适⽤于按使⽤单位进⾏登记的特种设备。
特种设备使⽤登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使⽤登记的事由，如新设备⾸次启⽤、停⽤后启⽤、改造、使⽤单位更名、使⽤地址变更、过户、移装、达到设计使⽤年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备⽬录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计⽂件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当⼀致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出⼚编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当⼀致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使⽤年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、⽇期：填写产品的制造单位名称及制造⽇期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当⼀致。
2.9施⼯单位名称、⽇期：填写登记时最近⼀次从事安装或者改造、修理的施⼯单位的名称及施⼯⽇期。
2.10设备数量：压⼒管道填写本次登记时的压⼒管道长度（单位为“⽶”）。
⽓瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使⽤情况3.1 使⽤单位名称：填写使⽤单位名称（全称），如果属于公民个⼈，则填写姓名。
使⽤单位名称应当与含有单位统⼀社会信⽤代码的证明⽂件⼀致，个⼈姓名应与⾝份证件⼀致。
3.2 使⽤单位地址：填写使⽤单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、⼩区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述⼀致。
3.3 使⽤单位统⼀社会信⽤代码：填写使⽤单位的统⼀社会信⽤代码。
如果属于公民个⼈，则填写个⼈⾝份证号。
3.4 邮政编码：填写使⽤单位所在地的邮政编码。
特种设备定期检验记录表
特种设备定期检验记录
特种设备基本情况
设备名称
规格型号
设备编号
投用日期
生产厂家
使用部门
登记代码
定检周期
定期检验记录
检验日期
检验报告编号
检验结论检ຫໍສະໝຸດ 单位下次检验日期备注
特种设备定期检验申请书(1)
予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）：
。
已将上述不予受理情况，于
年
月
日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：
。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起 15 日内，依法向重庆市质量技术监督局申请
行政复议或者 3 个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：
维保单位(机电类)
维保电话(机电类)
备注
一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。
重庆市特种设备检测研究院：
根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提出上述定期检验申请，
请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和
定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）：
日期：
二、受 理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工
CQTJ-QTBS004-2013/0
特种设备定期检验申请书
一、申 请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管பைடு நூலகம்员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编 号
使用证号(承压类)
特种设备使用登记申请表及填写说明
特种设备使用登记表（一）注:本表适用于按台（套)进行登记的设备.特种设备使用登记表（二）注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别:填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2。
1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写.没有品种的划“-”.2。
2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2。
4 型号(规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的,划“-"。
2。
5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
2。
8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致.2。
9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期.2.10设备数量:压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”）。
3 设备使用情况3。
1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名.使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致,个人姓名应与身份证件一致。
3。
2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道(镇、乡)、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致.3。
3 使用单位统一社会信用代码:填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人,则填写个人身份证号。
特种设备使用变更申请表
特种设备使用变更申请表特种设备使用变更申请表使用单位名称：注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表：我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共页）填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：（公章）年月日特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。
填表人：_______填表时间：__________共页，第页特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .填表人：____ ___ 填表时间：_______ ___共页，第页安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .填表人： __ ____ 填表时间：______ ____共页，第页特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：目录特种设备定期检验记录表F.2：安全附件定期检验记录表F.3:特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：表F.4：特种设备运行故障和事故记录特种设备自行检查表（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日——月日特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称：管理部门：安全管理人员： .。
特种设备定期检验申请书-重庆市特种设备检测研究院
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请定期检验设备信息
序号
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
CQTJ-QTBS004-2017/0
特种设备定期检验申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
。
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：日期：
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：
二、受理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。
特种设备定期检验申请书
特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。
”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。
————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。
浙江省特种设备检验研究院
浙江省特种设备检验研究院
起重机械监督检验申请表
№：
施工单位(章)
使用单位(章)
施工单位地址
使用单位地址
统一社会信用代码
统一社会信用代码
联系人
联系人/安全管理员
联系电话
联系电话
施工许可证号
邮编
告知日期
拟开工日期
施工类别
□安装 □移装 □改造 □重大修理
序 号
设备类别
联
免除设计、制造、安装、改造、维护、修理、使用等单位在相应环节内的责任。检验合格后，经营使用单位必须严格执行安全技
术规范和管理制度，加强日常检查、自行检测、维护保养和监督管理，严格按操作规程操作和管理，保证起重机械安全，并应按
照规定按时申请定期检验。
检
3、对检验单位在检验过程中提出的事故隐患或待整改事项，施工单位、经营使用单位等相关单位必须高度重视，及时采取改正措
设备品种
型号规格 制造编号 安装位置（或单位内编号） 使用登记证编号
设1 备2 概3 况4
5
6
检验依据 报检资料
共台
希望检验日期
年月日
《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》TSG Q7016-2016
报检资料见《起重机械安装（改造、修理）监督检验申请递交资料一览表》
约定
1、施工单位申请监督检验前，应先自检合格，并根据检验机构的要求提供所需的相关资料和安全必要的检验条件；施工单位应对
存
托方提出异议，受托方应做好报告解释工作。
档
6、检验费参照浙价费［2004］165 号文件规定支付。 7、发生无法预见、无法避免、无法控制、无法克服的意外事件或自然灾害（如地震、火灾、水灾等），以致检验机构不能依约履 行职责或不能如期履行职责，检验机构应免除履行职责的责任或推迟履行职责。
叉车定期检验申请表
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
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