中性粒细胞减少.ppt

35.5
35
34.5
9-21
3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12
1例多发性骨髓瘤患者化疗后 中性粒细胞减少的感染防治
报告人：雷旭东
病例病特例点特点
• 中年男性 • 化疗后第3天，出现发热 • 白细胞、中性粒细胞、红细胞、血小板减少 • 住院期间出现化疗药物的不良反应
患者病基例本特信点息
• 任某，男，58岁，身高172cm，体重59kg，体表面积1.7m2。 • 入院时间：2012-2-18 • 主诉：间断发热、咳嗽伴头晕、乏力1月。 • 既往病史：否认。 • 既往用药史：否认。 • 家族史：否认家族遗传病史及肿瘤疾病史。 • 药物过敏史：否认。 • 血压：140/81mmHg。 • 血型：O。 • 确诊：多发性骨髓瘤，伴脾肿大。
• 患者体温38.8℃， WBC 0.5×109/L，NE% 36%，NE0.18×109/L • 血培养（-） • PICC及锁骨下尖端细菌培养（-） • 痰培养回报：未见致病菌，多量G+链球菌，未见真菌
如何看待培养结果？
39.5
39
38.5
38
体 37.5 温 37 ℃ 36.5
8AM 8PM
36
选择安全性较高的 去甲万古霉素与阿米 卡星
2012-2-28至2011-3-2（经验治疗阶段）
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体 37.5 温 37 ℃ 36.5
8AM 8PM
36
35.5
35
2.28
2.29
3.1
3.2
• 予物理降温，留血培养 • 查血常规 • 胸部CT平扫 • 纤维支气管镜，痰液送培养 • 建议病房彻底消毒
20mg qd po 0.4g qd ivgtt 1500mg qd ivgtt 50mg qd po
qd ivgtt qd ivgtt
起始时间 2012-2-26 2012-2-29 2012-2-27 2012-2-27 2012-2-27 2012-2-27 2012-2-27 2012-2-27 2012-2-27
• 血培养：一套采自PICC管腔、一套采自外周血； • 痰培养（A-Ⅲ） • 胸部X片
• 依据MASCC评价系统的评价结果：该患者为高危
患者，在培养结果未回的情况下，如何选用抗生 素？
• 中性粒细胞减少肿瘤病人最常见的病原体为：细菌和真菌
• 细菌：
– 金色葡萄球菌，
– 凝固酶阴性葡萄球菌， – 肠球菌，大肠杆菌，
肺部Biblioteka Baidu染？ 导管相关败血症？
3月3号血RT
• WBC 0.5×109/L，NE% 36%，NE0.18×109/L， RBC1.86×109/L，PLT 12×109/L
• PCT 0.67ng/ml • 气道内黄色粘痰 • 胸部CT提示未见异常 • 体温38.0℃
2012-3-3至2013-3-12（目标治疗阶段）
科合并病定为高危患者，推荐入院接受经验性治疗（A-Ⅱ） • 低危患者，包括预期较短（时间<7d）的中性粒细胞减少，或无极少合并病
者，适合口服经验性治疗（A-Ⅱ）
应该做哪些检查和培养？
• 实验室检查：
• 血常规：白细胞分类和血小板计数等； • 血生化：肌酐、尿素氮、电解质、转氨酶和胆红素在内的等（A-Ⅲ）；
停止时间 2012-3-1 2012-3-12 2012-2-27 2012-3-12 2012-3-12 2012-3-12 2012-3-12 2012-3-12 2012-3-12
用药目的 升血小板 促粒细胞 促红细胞 保护胃黏膜 保护胃黏膜 保护胃黏膜
抗肿瘤 止咳化痰
保肝
• 根据药物对肝脏、肾脏、骨髓的不良反应 • 根据药物潜在的相互作用风险
药师建议
– 铜绿假单胞杆菌
• 真菌：
– 念珠菌、
– 曲霉菌、
– 镰刀菌素
广谱覆盖G+、G-、厌氧菌
不易诱导耐药
对肝肾功能影响小
住院静脉应用经验性抗菌药物
药品名称
氨基糖苷类 抗假单胞菌青霉 素 三代头孢和头孢 吡肟 碳青霉烯类 单环β内酰胺类
喹诺酮类 糖肽类 两性霉素b 卡泊芬净 氟康唑 伊曲康唑
不利/有利
• 2012-2-22 行VAD（VCD0.5mg 1-4d，THP 20mg 1-4d ，DXM 20mg bid 1-4d ）化疗方案。
• 2012-2-27化疗后第2天，查血发现白细胞、中性粒细胞减少 • 2012-2-28化疗后第3天，出现发热，咳嗽、咳痰双肺具有湿罗音，体
温为38.5℃ • 给予咽拭子+药敏
发热可能是化疗引起中性粒细胞减少期间出现严重 潜在性感染存在的唯一象征，
怎么办？
如何进行危险性评估？ 应该做哪些检查和培养？
如何进行危险评估？
• 对于有发热表现者，进行严重感染并发症的危险评估（A-Ⅱ）参考多国癌症 支持治疗学会（MASCC）评分系统。
• a.高危患者MASCC<21 ；推荐入院接受经验性抗菌治疗（B-Ⅰ） • b. 底危患者MASCC≥ 21；适合口服或门诊经验性抗菌治疗（B-Ⅰ） • 大多数专家把有预期较长（时间>7d）及严重中性粒细胞减少和/或明显的内
广谱，必须和β-酰胺类、喹诺酮类、联合使用，可引起中毒性肾损害 抗G-菌活性，如果不与氨基糖苷类联用，可产生耐药性。在中性粒细胞减 少患者中不单独用 抗G-菌活性强，部分具有抗G+菌活性，部分药物可产生二重感染。如果不 与氨基糖苷类联用，易出现铜绿假单胞菌耐药性
超广谱。如果不与氨基糖苷类联用，易出现铜绿假单胞菌耐药 对β-酰胺类过敏者可换用，经验型治疗和万古霉素联用，加用氨基糖苷类 可使耐药性产生最小化。不能单独用于治疗。 广谱抗G-菌活性，可用于β-酰胺类过敏者,如果常规用作预防会产生耐药 强大的抗G+菌活性，通常用于有耐甲氧西林葡萄球菌高发的治疗中心。 经验性抗真菌药，治疗播散性真菌性感染，不良反应多，
抗曲霉菌和念珠菌
对口咽部和播散性念珠菌病有效。但预防用药易产生耐药菌株。
抗曲霉菌，不良反应多。
化疗后主要治疗药物
药物名称 白介素-11 重组人粒细胞刺激因子 重组人红细胞 奥美拉唑肠溶胶囊 西咪替丁
果胶铋 沙利度胺 盐酸氨溴索注射液 还原型谷胱甘肽
用法用量 1.5mg qd iv gtt 100mg qd ivgtt 5000u qd ivgtt