【保险】达拉特旗城镇居民医疗保险政策问答

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达拉特旗城镇无业居民医疗保险政策问答

一、我旗实施城镇无业居民医疗保障的依据是什么？

依据《鄂尔多斯市城镇无业居民医疗保障试行办法》（鄂府发[2006]56号），达拉特旗人民政府关于《达拉特旗城镇无业居民医疗保障试行办法》(达政发[2007]135号)。

二、哪些人员可以参加城镇无业居民医疗保障？

(1)凡具有达拉特旗城镇户籍且在达拉特旗境内居住的，男满50周岁，女满45周岁以上的未参加养老保障的城镇无业居民；(2)具有达拉特旗城镇户籍的在校中小学生和学龄前儿童；（3）没有参加新型农村合作医疗制度的农民工家庭中，长期随父母在城市居住的农民工子女, 均可参加城镇无业居民医疗保障。

未列入城镇无业居民参保范围内的人员,按照《城镇职工基本医疗保障实施方案》（伊署发[2000]10号）和《达拉特旗人民政府关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保障有关问题的通知》（达政发[2004]31号）参加医疗保障。

已参加城镇职工基本医疗保障和新型农村合作医疗的人员不列入城镇无业居民参保范围。

三、哪些人员可以享受参保照顾？

1、享受城镇居民最低生活保障的参保对象；

2、零就业家庭成员；

3、丧失基本劳动能力的重度残疾人员；上述人员的参保照顾分别由民政、就业、残联负责确认，确认后应缴纳的医疗保障费由旗财政负担。

四、城镇无业居民医疗保障从何时启动，筹资标准是多少？

根据鄂府发 [2006]56号文件精神，结合我旗实际，旗政府决定我旗城镇无业居民医疗保障从 1 日起施行。采取个人缴费与财政补助相结合的办法筹集，筹资标准为个人按每人每年40 元缴费，财政补助每人每年100元。

五、城镇无业居民医疗保障的参保手续如何办理？

（一）城镇无业居民医疗保障的参保登记和保费征缴由户籍所在社区工委具体负责办理。

（二）在校中小学生和学龄前儿童的参保登记和保费征缴由教育局组织各学校或幼儿园统一集中负责办理。

（三）应参保居民携带下列资料到社区工委办理参保登记：

1、户口簿；2 、身份证；3 、近期一寸彩照两张。

（四）城镇无业居民医疗保障费按年收取，应参保对象应于每年1-3月份，持本人户口簿、身份证到所在社区缴费。参保人员在参保缴费期内不按时缴费的，当年不再为其办理参保和缴费手续，当年不享受医疗保障的相关待遇。

六、参加城镇无业居民医疗保障人员就医时如何管理？

1、参保人员住院实行IC卡管理，参保人员需住院治疗时，必须持IC卡或医疗证办理住院登记手续，并在住院后两个工作日内，由患者家属持住院通知书到旗医保中心登记备案，医疗保障中心对住院实行回访制度。

2、参保中小学生、学龄前儿童不办理居民医疗卡，需要住院治疗时凭住院通知书、诊断书到医保中心申报，出院后持定点医疗机构诊断书、住院通知书，有效收据、费用明细和所在学校、幼儿园的参保证明到医疗保障中心办理报销手续。

3、参保人员外出旅游、探亲期间在异地发生的住院费用，除需提供异地医院的有效单据、诊断书、费用明细表、病历复印件等相关报销凭证外，报销前参保人员住院报销金额等相关情况必须在所在社区或学校、幼儿园公示，公示期七天，公示无异议后，医疗保障经办机构方可予以报销。

4、城镇无业居民医疗保障的参保条件，照顾人群实行年审制度，一年一审。城镇低保人员取消低保金，家庭成员已经就业的原零就业家庭和经治疗恢复基本劳动能力的残疾人员续保时，个人应缴医保费用由本人承担。

5、参保人员因病情确需转往统筹地区以外的医院住院治疗的，必须由旗人民医院提出转院理由，院长签字，持转诊审批表，到医疗保障经办机构办理审批手续，凡自行转院的其医疗费不予支付。

七、城镇无业居民医疗保障的医疗待遇与报销标准是怎样规定的？

无业居民医疗保障不设立个人帐户，只建立住院大病统筹医疗保障，重点减轻城镇无业居民的大病医疗负担。

1、住院报销规定：住院起付标准为 300 元 / 次，超过起付标准以上的部分，由统筹基金和个人按照“分段计算、累加支付”的办法支付。“分段计算，累加支付”将按参保人员住院费用超过起付标准以上的医疗费用，分为若干段，每段按比例计算出统筹基金和个人自负金额后，分别累计相加，最后得出统筹基金和个人支付的总金额。

支付比例见下表：

城镇无业居民医疗保障实行待遇支付和缴费年限挂钩制度：首次参加城镇无业居民医疗保障，一个年度内医疗费的最高支付限额为2.1万元，连续缴费满5年后（不包括第五年），最高支付标准不超过5万元。中断缴费后，再次缴费的，视为首次参保。

随着地区经济的发展，缴费标准、起付标准、报销比例和最高支付限额可作适当调整。

2、特殊慢性病：患有下列5种特殊慢性病的门诊费经医保中心备案批准后可列入统筹报销范围。

恶性肿瘤门诊放化疗（含白血病、再生障碍性贫血）、尿毒症血液（腹膜）透析、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、精神分裂症（重症）。

八、目前我旗的定点医疗机构有几家？

旗级定点医疗机构有3家：达旗人民医院、达旗中医院、达旗欣康医院。

九、城镇无业居民医疗保障哪些医疗费用不予报销？

1 、超出基本医疗保障《药品目录》以外的药品。

2 、超出基本医疗保障《诊疗项目及医疗服务设施目录》以外的费用。

3 、工伤、生育支出费用。

4 、未办理转诊手续自行外出就医、在非定点医疗机构诊治的医疗费用。

5 、因交通事故、医疗事故、自杀、自残、酗酒、打架、斗殴、意外伤害等所发生的医疗费用。

6 、医治基本医疗保障《病种目录》以外疾病的费用。

十、参保人员变动后如何办理相关变更手续？

参保人员因死亡、停止缴费的，应及时到医疗保障经办机构办理申报、注销手续，城镇无业居民医疗保障费实行按年收缴。

十一、参保登记单位、参保人员违反医疗保障的有关规定，弄虚作假，骗取医疗保障金的，一经查实，按《城镇职工基本医疗保障奖罚制度》予以处罚。

十二、凡不属于《试行办法》规定范围内的人员参加了城镇无业居民医疗保障的，如瞒报年龄、隐瞒参加养老保障事实，一经查实，其个人缴费不予退还，已报销的医疗费用予以追回，数额巨大的移交司法机关处理，对有关领导和责任人追究相关责任，并酌情予以经济处罚。