江门市职工基本医疗保险政策问答

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城镇职工基本医疗保险相关政策与解读

城镇职工基本医疗保险相关政策与解读城镇职工基本医疗保险相关政策与解读一、参加医疗保险的范围和对象1.城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工(包括符合国家有关规定的退休、退职人员)。

2.城镇个体工商户及其雇工。

3.城镇灵活就业人员。

二、缴费基数和缴费比例1.缴费基数确定：用人单位在职职工的月缴费基数按个人上年度平均月工资额确定，退休人员缴费基数按行政主管部门批准退休时核定的退休工资或基本养老金确定。

如个人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%为缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。

无法明确缴费基数的参保人员，统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。

用人单位和职工的缴费标准，职工个人按缴费基数的2%缴费，用人单位按职工缴费基数的7.5%缴费。

灵活就业人员按9.5%的比例缴费。

三、个人账户划入标准在职职工个人账户按月划入，划入标准为本人月缴费基数的4.25%;灵活就业人员个人账户按年划入，灵活就业人员划入标准为本人年缴费基数的 4.25%;退休人员(含已转退休的灵活就业人员)个人账户按年划入，标准为本人退休时核定的月退休工资或基本养老金金额的3%(如本人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%的金额确定;低于60%的，以60%的金额确定)。

个人账户余额可以结转和继承，不得提取现金或挪用。

四、满足什么条件才可以停止缴纳基本医疗保险费参加基本医疗保险的个人(包括单位职工和灵活就业人员)，达到法定退休年龄时基本医疗保险累计缴费年限(包括实际缴费年限和视同缴费年限)满25年，且在本市(含六县)实际缴费年限满5年以上，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

基本医疗保险缴费年限按月核定。

五、城镇职工医疗保险转移及接续城镇职工医疗保险移入包括以下两种情况：(1)本市用人单位职工的基本医疗保险关系移入;(2)具有本市城镇户籍的灵活就业人员的基本医疗保险关系移入。

江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构

江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构一、引言1.1 目的本文档旨在详细描述江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的要求和规定，以确保医疗机构准确执行相关政策，并提供良好的医疗服务。

1.2 背景为了保障江门市城乡居民基本医疗保险参保人群的合法权益，江门市决定设立定点医疗机构，提供基本医疗保险范围内的医疗服务。

本文档对定点医疗机构的选择、管理和服务进行了规定。

二、定点医疗机构的选择2.1 选择原则2.1.1 医疗机构资质：定点医疗机构应当具备相应的医疗机构执业许可证和相关医疗服务开展资质。

2.1.2 医疗技术水平：定点医疗机构应当具备一定的医疗技术水平，能够提供优质的医疗服务。

2.1.3 服务能力：定点医疗机构应当具备足够的服务能力，包括医疗设备、人员配置等。

2.2 选择程序2.2.1 筛选医疗机构：根据定点医疗机构的选择原则，通过招标、竞争性谈判等方式筛选合适的医疗机构。

2.2.2 审查评估：对筛选出的医疗机构进行审查评估，包括专家评审、实地考察等环节。

2.2.3 确定定点医疗机构：根据审查评估结果，确定定点医疗机构。

三、定点医疗机构的管理3.1 合同管理3.1.1 签订合同：定点医疗机构与江门市或相关部门签订合同，明确双方的权责和要求。

3.1.2 监督检查：江门市或相关部门对定点医疗机构进行定期或不定期的监督检查，确保其履行合同要求。

3.2 绩效考核3.2.1 考核指标：根据基本医疗保险政策要求，制定定点医疗机构的绩效考核指标，包括医疗质量、服务态度等方面。

3.2.2 考核结果：根据考核指标，对定点医疗机构进行评估，并根据评估结果进行奖罚。

四、定点医疗机构的服务4.1 服务范围4.1.1 基本医疗保险范围内的医疗服务：定点医疗机构应提供江门市城乡居民基本医疗保险范围内的医疗服务，包括门诊、住院等。

4.1.2 其他协议服务：定点医疗机构可以与江门市或相关部门签订协议，提供其他特殊医疗服务。

江门市基本医疗保险特定病种认定标准

并在二级或以上医院接受诊治；（二）近（指参保人申请《特定病种专用
证》前，下同）一个月进行血液透析治疗三次；
（三）近一周接受腹透治疗，腹部平片显示腹膜透析置管术后。
四、器官移植抗排异
同时符合以下2项：（一）接受器官移植抗排异治疗；（二）在二级或以上医院进行器官
移植手术。
五、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
（一）甲型血友病，同时符合以下5项： 1.临床表现：有关节、肌肉、深部组织出血病史，有家族史者应当
同时符合性联隐性遗传规律。 2.活化部分凝血活酶时间(APTT)，明显延长(>45秒)； 3.血小板计数（>100 ×109 /L）； 4.凝血酶原时间（PT）正常（9～15秒）； 5.因子Ⅷ活性（FⅧ：C） ≤25%。
一、重性精神疾病
经精神卫生医疗机构精神科执业医生确诊患有重性精神疾病。
备注：重性精神疾病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种。
二、恶性肿瘤（放疗、化疗期间）
同时符合以下3项：（一）经二级或以上医院相关专科主治或以上
九、慢性肾功能不全（不需透析）
符合（一）＋（二）或（一）＋（三）：（一）有导致慢性肾功能不全的基础疾病，近三
个月在二级或以上医院接受诊治；（二）二级或以上医院不同日期三次血肌酐检测
报告显示Scr≥178µmol/L；（三）通过Cockcroft-Gault公式估算的肾小球滤
过率(CCr)达到以下标准：CCr≤50ml/min/1.73m2或 GFR≤50ml/min/1.73m2。
医师确诊患有恶性肿瘤；（二）相关影像、内窥镜、细胞学或病理活检

医保知识培训学习

医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。

它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。

医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。

基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。

这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。

医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。

江门市基本医疗保险特定病种门诊补助范围和待遇标准【模板】

江门市基本医疗保险特定病种门诊补助范围和待遇标准说明：1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用月度实际基金支付累计额。

2.一档或二档患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月支付限额并增加60元。

3.当月累计最高支付限额，均不能结转下月使用。

4.特困供养人员城乡居民身份参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。

5.其中“小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）”和“儿童孤独症”仅限城乡居民身份参保人。

6.其中“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。

7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。

我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

8.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每月2000元，基金支付比例为80%，二档在一档基础上每人每月增加400元。

附件2江门市基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目一、服务项目类（一）挂号费、病历工本费、各项资料费及资料复制费等。

（二）专家门诊诊金费、各种特诊费、出诊费、巡诊费、院内外会诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士费、陪护费、护工费、陪人床位费、家庭医疗保健服务、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）的有关费用等。

江门市人民政府办公室关于印发江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法的通知

江门市人民政府办公室关于印发江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法的通知文章属性•【制定机关】江门市人民政府办公室•【公布日期】2006.01.28•【字号】江府办［2006］14号•【施行日期】2006.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法的通知江府办［2006］14号市直各单位：《江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法》业经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

执行过程中遇到的问题，请径向市劳动保障局和市财政局反映。

江门市人民政府办公室二○○六年一月二十八日江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立和完善市直国家公务员医疗保障制度，根据《广东省国家公务员医疗补助暂行办法》（粤府办［1999］104号）、《转发国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（粤府办［2000］108号）、《江门市基本医疗保险试行办法》（江府［2000］21号，下称《试行办法》）和《江门市基本医疗保险实施细则》（江府［2000］22号，以下简称《实施细则》）的有关规定，结合市直的实际情况，特制定本办法。

第二条本办法适用于江门市直财政统发工资的机关、事业单位（下称单位）及其所属的国家公务员和退休人员（下称被保险人）。

非财政统发工资的机关、事业单位工作人员和退休人员可参照本办法按“自筹资金，共担风险”的原则执行。

第三条本办法建立的医疗保障水平，原则是要与经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不下降，并随着经济发展和财政负担能力增强而逐步提高。

第二章基金筹集和管理第四条按本办法建立的国家公务员基本医疗保险统筹基金（下称基金），是以“财政统筹、以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，由市财政局根据当年基金收支情况，统筹安排与使用基金积累（包括公务员医疗补助积累）相结合，实现当年基金收支平衡。

参保地和生育地不一样，生育保险应该怎样报销？

参保地和⽣育地不⼀样，⽣育保险应该怎样报销？参保地和⽣育地不⼀样，⽣育保险应该怎样报销？⽇前⼀位准妈妈邝⼥⼠询问，她在开平参保，定点的医院也在开平，后来产检是在新会的⼀家医院，⽣育也打算在新会的这家医院。

她刚把定点医疗机构改成了新会的这家医院，要到明年1⽉才⽣效，宝宝也刚好是在明年1⽉出⽣。

要在什么时候、到哪⾥确定就医确认书？改了定点医疗机构，会影响报销的额度吗？产检和⽣育是否都能全部报销？就这些问题，记者⽇前采访了市⼈社局医保科负责⼈。

下⾯我们⼀起来看看。

参保地和⽣育地不⼀样，⽣育保险应该怎样报销？篇1 “门诊定点”⾮“⽣育定点” 市⼈社局医保科负责⼈表⽰，邝⼥⼠的疑问⽐较有代表性。

今年1⽉1⽇起，江门开始实施修订后的⽣育保险规定。

根据相关规定，⽣育保险实⾏医疗机构定点管理，参保⼈需选定⼀家⽣育定点医疗机构，并办理就医确认⼿续。

⽬前，不少准妈妈将“⽣育定点医疗机构”和“门诊定点医疗机构”混淆了。

根据江门职⼯医保的相关规定，参保⼈可选择当地⼀家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费⽤统筹定点医疗机构，作为个⼈门诊就医的门诊定点机构，选定了门诊定点机构，就可以享受门诊待遇。

每⼈每⽉累计最⾼⽀付限额为50元，年最⾼⽀付限额为600元。

邝⼥⼠提到的“定点医疗机构”是指门诊定点医疗机构，⽽门诊定点医疗机构和⽣育定点医疗机构不是⼀回事。

⽣育定点医疗机构是指，参保职⼯怀孕期间可在公布的⽣育定点医疗机构名单范围内，选定⼀家作为本⼈的⽣育定点医疗机构，可以和门诊定点机构不是同⼀家。

门诊定点医疗机构属于“医疗保险”的概念，⽽⽣育定点医疗机构属于“⽣育保险”的范畴，两者属于不同的险种。

因⽽，改不改门诊定点医疗机构，丝毫不影响⽣育保险的报销。

全市将可实现实时结算⾄于什么时候、到哪⾥办理就医确认⼿续，该负责⼈表⽰，⽬前江门仍处于⽣育保险医疗费⽤报销过渡期。

在过渡期间，所有江门基本医疗保险定点医疗机构均视为⽣育定点医疗机构，只要属于⽣育保险规定的⽬录范围内费⽤由⽣育保险基⾦⽀付。

广东省劳动和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见

广东省劳动和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见文章属性•【制定机关】广东省劳动和社会保障厅•【公布日期】2009.02.23•【字号】粤劳社发[2009]11号•【施行日期】2009.02.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广东省劳动和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见（粤劳社发〔2009〕11号）各地级以上市劳动保障局（社会保障局）：为进一步完善我省基本医疗保险政策体系，规范基本医疗保险管理服务，促进基本医疗保险科学发展，现提出以下意见：一、进一步完善基本医疗保险政策（一）适当提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险住院和门诊特定病种的待遇水平。

适当降低统筹基金起付标准，重点降低基层医疗机构的起付标准，有条件的地区可探索取消统筹基金起付标准。

起付标准以上的医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例原则上不低于80%，城镇职工基本医疗保险基金累计年度最高支付限额原则上不低于10万元，有条件的地区可以试行取消年度最高支付限额。

城镇居民基本医疗保险基金支付比例原则上不低于55%，累计年度最高支付限额原则上不低于6万元。

（二）建立鼓励城镇居民连续参保的激励机制。

实行待遇水平与参保人连续参保时间挂钩，连续参保缴费2年以上的，适当提高城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例和年度最高支付限额。

（三）进一步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支出范围。

城镇职工基本医疗保险个人账户可用于代参保人亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，可用于支付参保人亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用，可用于支付参保人及其亲属预防接种的疫苗费用，可用于支付参保人及其亲属到定点医疗机构进行健康体检的费用。

二、全面推进普通门诊医疗保障制度各市要根据省劳动保障厅、财政厅、卫生厅和物价局《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）要求，坚持医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，坚持待遇保障低水平、保基本、可持续的原则，坚持工作方法量力而行、梯次推进的原则，结合本地实际情况认真做好测算，尽快研究制定实施方案，全面实施普通门诊医疗保障。

江门市城镇医保方案

50
新会区中医院葵湖分院
新会区会城南安路58号
基层卫生服务定点医疗机构
51
新会区中医院明翠社区卫生服务站
新会区会城镇深源里34座101
基层卫生服务定点医疗机构
52
新会区中医院菱东社区卫生服务站
新会区会城镇平安路1号112-113
根据《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（江府〔2010〕16号，下称《暂行办法》）和《江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（江人社发〔2010〕422号）的有关规定，现确定江门市首批城乡居民基本医疗保险定点医疗机构名单（详见附件）。从二O一O年七月十五日起，凡已按《暂行办法》参加江门市城乡居民基本医疗保险参保人，在上述医疗机构就医治疗的，可按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。
1、10月24日前，参保学生将参保费存入个人缴学费的账户，财务处将从该账户统一扣费。如扣费不成功，将不能参保。
2、城乡居民基本医疗保险是国家一项惠及全民的政策。为了保障学生利益，学校提倡学生人人参保，但根据自愿的原则，请不愿意参加此项保险的学生办理如下手续：
（1）10月24日上午前到班长处登记，并签名确认。
基层卫生服务定点医疗机构
86
台山市上川卫生院
台山市川岛镇上川三洲街军民路68号
基层卫生服务定点医疗机构
87
台山市下川卫生院
台山市川岛镇下川略尾街
基层卫生服务定点医疗机构
88
台山市海宴华侨农场医院
台山市海侨镇
60
新会区同德诊所
新会区同德路
——
61
新会区计生服务站
新会区镇前路
——
62
台山市人民医院

江门市蓬江区人力资源和社会保障局关于城乡医保有关问题的答复

关于城乡医保有关问题的答复五邑大学:贵校转来的《五邑大学学生在购买城镇居民基本医疗保险工作过程中反馈的意见》收悉，我局现将有关反馈意见答复如下：一、关于宣传方面的问题1、对于口径不一致的问题，我局已与市社保局沟通，现已统一。

由于贵校已代扣了2012年的医保费，因此，我局建议贵校先将已缴费学生的名单交社保录入系统进行托收，对个别已在原户籍地缴纳了2012年医保费的学生，要求其出具有效的参保证明，统一退费，以免影响大部分学生的参保。

2、宣传方面的问题。

我局已准备了宣传资料给贵校派发，同时提供咨询电话供学生查询。

必要时，我局可以在学校设咨询点，接受学生咨询。

二、关于已在原户籍地购买2012年医保的问题1、大中专院校学生的参保由学校统一组织在就读地参加是省、市有关文件的规定和要求，对于已参加原户籍地医保的，在其参保年限届满后及时组织参加就读地居民医保，也就是说如在2011年参加了原户籍地居民医保的学生，从2012年起就必须在学校参保；同时，学生参加居民医保缴费纳入学校代缴费项目，与学费一并收取。

2、新生购买问题：对于今年的新生，学校早已在8月份的入学通知书注明纳入学校的代收费项目，因此，学生和学生家长应该清楚是必须在就读地参保的，不存在学校强行扣费的问题。

3、如果学生在原户籍参加居民医保，个人缴费部分全部或部分由集体出资的，由出资部门出具有效证明后，可留在原地参保。

4、居民医保与商业保险的区别。

居民医保是政府主办的社会保险，不以盈利为目的，除个人缴费外，财政还给予较大补贴；商业保险是商业性的，是以盈利为目的，没有财政补贴,完全由个人负担的。

但商业保险是居民医保的补充，两个险种是互不冲突的。

学生在购买居民医保的同时，可购买商业保险作为一种补充，假如发生医疗费用，在社保报销后，还可以在商业保险报销，使保障更大。

5、关于捆绑购买的问题。

居民医保是不存在捆绑购买的，此说法没有政策依据。

6、关于参保年度的问题。

目前，广东省的医保年度是自然年（即1月－12月），如果学生能出示有效的证明，证明已参加明年的医保，可以退费。

江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知

江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知文章属性•【制定机关】江门市人民政府办公室•【公布日期】2023.11.08•【字号】江府办〔2023〕12号JMFG2023015•【施行日期】2024.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知江府办〔2023〕12号各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构，中直、省直驻江门有关单位：《江门市基本医疗保险管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇到的问题，请径向市医保局反映。

江门市人民政府办公室2023年11月8日江门市基本医疗保险管理办法目录第一章总则第二章参保缴费第三章待遇支付第一节住院待遇第二节门诊特定病种待遇第三节普通门诊待遇第四节职工医保个人账户待遇第五节待遇支付管理第六节异地就医管理第四章医药服务管理第五章基金管理第六章法律责任第七章附则第一章总则第一条为健全完善本市基本医疗保险制度，坚持以人民健康为中心，建立待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医保治理现代化水平提升的多层次医疗保障体系，实现更好保障病有所医的目标，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的基本医疗保险管理工作。

本市基本医疗保险由职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）构成。

职工医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险、生育保险等待遇，并设置个人账户。

居民医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险等待遇。

第三条本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理，遵循应保尽保、保障基本、收支平衡、略有结余的原则。

第四条市、县级人民政府应将基本医疗保险事业纳入本地区国民经济和社会发展规划，构建多层次医疗保障体系，统筹做好当地基本医疗保险工作，建立健全医保基金监督管理制度，促进医疗保障事业可持续发展。

江门市基本医疗保险管理办法

01
省内转移
在省内流动的参保人，其基本医疗保险关系可随同转移，缴费年限可累计计算。
02
跨省转移
跨省流动的参保人，按国家规定办理基本医疗保险关系转移接续手续，缴费年限合并计算。
03 基本医疗保险待遇
医保待遇享受时间
职工医保
01 用人单位和职工成功缴费的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。 02 失业人员在领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇，自领取失业保险金
职工医保参保人达到法定退休年龄后，用人单位或个人应当及时到税务部门办理变更手续，停止按在职缴费标准缴费，其累计缴费年限未达到最低累计缴费年限的，可按规定选择按月或一次性缴费至规定年限。
参保人选择按月缴费的，按当年公布的职工月平均工资为缴费基数和用人单位缴费费率按月缴费至规定的缴费年限。按月缴费期间，享受在职人员医保待遇，不计发个人账户。缴满规定最低缴费年限后，可按规定享受退休人员医保待遇。参保人选择一次性缴费的，按办理一次性缴费时当年公布的职工月平均工资为缴费基数和用人单位缴费费率计算，一次性缴满规定最低缴费年限后，可按规定享受退休人员医保待遇。跨统筹地区就业的参保人按国家和省规定的办法缴费。职工医保参保人不愿意补缴或无力补缴的，可按规定参加居民医保。
参保登记
01
首次参保
首次参加基本医疗保险的居民或在校学生需到当地社保部门进行参保登记。
02
续保
已参加过基本医疗保险的居民或在校学生，应在每年保险期限开始前到社保部门办理续保手续。
居民医保参保人变更参保信息或停止参保的，应在规定时间内办理。
未及时办理停保手续且仍符合参保条件的，将视为继续参保缴费。
基本医疗保险年度内累计最高支付限额（叠加职工大病保险）不低于江门市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的8倍。

广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知

广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知文章属性•【制定机关】广东省人民政府办公厅•【公布日期】2021.12.31•【字号】•【施行日期】2021.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知各地级以上市人民政府，省政府各部门、各直属机构：经省人民政府同意，现将《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

执行中遇到的问题，请径向省医疗保障局反映。

广东省人民政府办公厅2021年12月31日目录第一章总则第二章门诊共济保障待遇第三章个人账户第四章管理服务第五章附则广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法第一章总则第一条为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。

坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。

坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。

坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。

第三条省医疗保障部门负责制定全省门诊共济保障相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门诊共济保障工作。

各地级以上市医疗保障部门负责门诊共济保障政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。

各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障部门对定点医药机构开展监督检查。

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）2010-12-03 00:37:04关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）的通知江人社发〔2010〕734号各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江门市人力资源和社会保障局二〇一〇年十一月十七日江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）第一章总则第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。

第三条门诊统筹遵循以下原则：（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。

（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。

（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（四）参保人权利与义务相对应原则。

第四条江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。

各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。

各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。

江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见

江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见文章属性•【制定机关】•【公布日期】2015.03.30•【字号】江人社发〔2015〕136号•【施行日期】2015.03.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】生育保险正文江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见江人社发〔2015〕136号各市、区人民政府，有关单位：根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号，以下简称“省政府令第203号”），经市人民政府同意，结合我市实际，提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、生育保险缴费比例用人单位缴费比例为0.8%，职工个人不缴纳生育保险费。

二、生育保险待遇（一）待遇范围。

江门市生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

（二）生育医疗费用基金支付比例和标准。

1.累计参加生育保险满1年的职工生育的医疗费用。

（1）未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育的，基金支付比例为60%,每次生育（每次分娩或终止妊娠，下同）基金累计支付最高限额（待遇支付限额标准，下同）按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行，低于我市结算标准的，基金按实际支付，超出部分基金不予支付。

（2）非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育的，每次生育的一次性生育保险医疗费用补贴，基金支付比例为50%，基金最高支付限额3000元，超出最高限额部分基金不予支付。

2.累计参加生育保险满1年的职工计划生育手术的医疗费用。

（1）在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术申请现金报销的，每次生育基金累计支付最高限额参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准执行，低于我市结算标准的，基金按实际支付，超出部分基金不予支付。

（2）因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的，每次生育基金累计支付最高限额，统一按二级生育保险定点医疗机构的结算标准执行，低于结算标准的，基金按实际支付，超出部分基金不予支付。