医疗保险政策问答汇总

医疗保险政策问答汇总
一、医院有指定部门负责医疗保险管理吗？有统一的审批管理流程吗？（全员知晓）
有。

医保办公室负责，有统一的审批管理流程。

二、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？（全员知晓）
采取多种形式提供咨询服务：如电话咨询（），到医保办公室现场咨询，
医疗保险政策宣传栏，LED滚动屏宣传、医保工作手册。

三、医保病人几日内办理医保联网登记？(全员知晓）二日内到住院处办理医保登记联网。

四、未取得医保定岗医师资格的具有执业医师资格的医师，能否为医保参保人提供医疗服务？（医、护、技知晓）不能。

五、医保基金支付的有哪三大目录？（医、护、技、导医、门诊收费处、住院处知晓）
山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录。

六、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录如何公示或查询？（医、护、技知晓）
（1）医院门诊、病房医护工作站内查询（2）到医保办公室现场咨询（3）电话咨询（）（4）医疗保险政策宣传栏（5）LED滚动屏宣传（6）医保工作手册
七、遇到不熟悉的药品和诊疗项目等如何进行查询？（医师、护士知晓）
医院门诊、病房医护工作站内，可进入查询；也可咨询医保办公室。

八、医院进行医疗保险政策培训的措施有哪些？（医、护、技、导医、门诊收费处、住院处知晓）
〔1〕医保办组织执业医师学习医保政策并编印工作手册下发各个科室。

⑵政策调整时，医保办通过院内网络、院周会等形式及时传达至临床各科室。

⑶各科室负责人定期组织科内职工的医保政策学习培训。

科室建立医保政策文件盒
⑷医保办对各科学习情况进行监督检查。

⑸新分配、调入的人员须经医疗保险政策培训、学习。

九、医保执业医师向患者应遵循的诊治原则是什么？（医师、护士知晓）
向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物
和适宜技术。

十、你如何控制病人的住院费用？（医师、护士知晓）
（1）严格掌握收住院标准(2)合理提高病床利用率，提高病床周转率，缩短平均住院日。

（3）
控制自费药品比例，合理检查、合理用药。

十一、你在临床使用自费或部分自费药品、髙值耗材、开展诊疗目录以外的手术或检查项目时是如何办理的？（医师、护士知晓）
事先征得参保患者的知情同意并与病人签署知情同意书后方可使用。

十二、参保住院病人出院带药有哪些规定？门诊处方用药有哪些规定？（医师、护士知晓）（1）住院病人出院带药急性病不超3天量，慢性病不超7天量（2）门诊处方应按急诊3天量，慢性疾病7天量，最长不超过15天量标准给药。

十三、外伤性疾病审批流程（医师、护士、导医、门诊收费处、住院处知晓）
1、专业医师填写外伤性疾病审批表。

2、带门诊病历、诊断证明、身份证原件
3、医保办审批、服务台盖章
4、住院处登记，住院处上传图片
5、医保处审批后报销。

十四、张店区门诊慢性病转诊流程（医师、护士、导医、门诊收费处、住院处知晓）
用淄博市慢性病专用转诊单（指市内、市外门诊转诊），由专业医师填写，分管院长签字，服务台盖章。

十五、张店区参保人转外住院的审批（医师、护士、导医、门诊收费处、住院处知晓）
具备转诊资格的医院副主任以上医师出具的《转诊证明》，分管院长签字，服务台盖章，医保处审批。

十六、什么情况下，不能享受医保待遇？（医师、护士、导医、门诊收费处、住院处知晓）(1)有犯罪行为的（2）不孕不育及相关手术（3）整形、美容、矫形等治疗
（不含关节矫正和婴幼儿唇腭裂）（4）（外伤、交通事故等）有第三者责任赔偿的（5）其他不符合基本医疗保险支付范围的。

十七、在制定治疗方案时首先选用基本药物和/ 或基本处方。

基本药物使用金额应达到药品总使用金额的比例是多少？配备国家基本药物品种数应达到国家公布的基本药物总数的比例是多少？（医师、护士知晓）
35%以上，80%以上。

十八、医院提供快捷的基本医疗保障预付服务，如何即时结算及住院押金缴纳？
（医师、护士、门诊收费处、住院处知晓）按医保政策规定缴纳住院押金，出院即时结算和报销。

十九、城镇医保门诊慢性病人如何报销？（医师、护士、导医、门诊收费处、住院处知晓）1、选择我院为定点医院2、到门诊导医台签约3、门诊收费处买大病历4、就诊后到门诊慢性病窗口联网结算。

（城镇职工1000元以上，城乡居民500元以上，初次现场报销30%；
二次报销在年底。

）
二十、城镇职工、城乡居民普通门诊统筹如何签约、报销？（医师、护士、导医、门诊收费处、住院处知晓）
选择我院社区为门诊定点的，持医保卡或身份证到社区签约。

全年累计50 元以上900 元以内报销30%。

二十一、医疗保险门诊统筹双向转诊流程（医师、护士、导医、门诊收费处、住院处知晓）1、定向上转流程
定向上转→参保者符合定向上转标准→医保医师提出转诊建议→收费处通过医保录入转诊患者信息打印《定向上转单》→经患者本人、医保医师及本单位负责人签字→
加盖“门诊统筹双向转诊转移专用章”并登记→联系协议转诊医院→办好手续4日内在协议医院治疗的，本次住院报销比例相应提高。

2、定向转回流程
定向转回→经治疗后病情稳定但仍需继续治疗→医保医师出具治疗方案，填写《定向上转单》→医院办公室审核盖章→转回本人签约的医疗机构→4日内转回的由签约医疗机构按“定向转回单”录入医保系统→经医保办机构确认后，享受有关报销比例提高待遇。

二十二、城镇职工和城乡居民住院医疗待遇（医师、护士、导医、门诊收费处、住院处知晓）
本年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院取消起付线。

二、住院报销上限及报销比例
1、单位职工及个体劳动者住院医疗费用报销上限及比例
在一个年度内，单位职工及个体劳动者住院医疗费用报销上限42万元。

具体报销比例如下表：
注：城镇职工在我市城镇基本医疗保险定点的实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的报销比例提高2个百分点。

2、城乡居民住院医疗费用报销上限及比例
注：城乡居民在实行基本药物制度的一级医院（社区卫生服务中心，镇卫生院）报销比例为85%。

二十三、住院病人分类有哪些？
①医疗保险：城镇职工（个体参保者）、
城镇居民（含新生儿、学生）
②离休人员:离休及享受离休待遇
③工伤保险、生育保险
④商业保险
⑤异地医保及自费病人
二十四|、医保病人外出检查可以报销吗？
可以。

医保病人住院期间涉及到病人的诊断或治疗时，本院不能进行的检查，可以申请到市内的上级医院检查。

①主管医师开诊断证明、科主任签字、分管院长审批、与病人签署书面的外出检查同
意书，下医嘱。

②审批单与院外检查发票一并交财务科划入住院费用网络报销；
③院外检查知情同意书与院外检查报告单一并存入病历归档。

二十五、医保病人出院带药有哪些规定？
•1、急性病不超过3天量，
•2、慢性病不超过7天量，
•3、出院带药应与参保人此次住院病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品。

•4、超量、违规带药、跨科室开药等情况，所发生的医疗费由开方医师承担！！
二十六、医保对定点医院管理的规定
•1、参保人员对医疗机构的满意度不得低于85%，
•2、参保人使用的自费项目应控制在10%以内，
•3、全年住院转诊率应控制在5%以内（指转往上级、外地、非定点医院）
•4、大型设备检查阳性率不低于55%，其中：
•CT≥60%,MRT≥70%,彩超多普勒≥60%。

•5、药占比（药品费占医疗总费用的比例）＜60%
•6、全年总评分≥90分，拨付当年全部考核金！
•80分≤全年总评分＜90分，扣当年考核金10%。

二十七、医保不支付的项目
•（一）、服务项目：挂号、会诊、出诊、点名手术、特需服务费等。

•（二）、非疾病治疗类：各类美容、健美及非功能性整容、矫形手术和生理缺陷的检查治疗的医药费及个人使用的矫形、健美器具。

预防保健项目、非治疗性咨询、鉴定费用。

•（三）、诊疗设备及医用材料类：PET、超高速CT、X—刀、Y—刀（治疗中枢神经以外疾病）。

眼科准分子激光仪。

各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

•（四）、打架斗殴自杀及交通违章事故费用、工伤费用等。

二十八、医疗服务质量管理
•门诊处方合格率在95%以上；
•住院期间口服药应开取一日用量或最小包装；
•病历记录规范、清晰、完整，无涂改、伪造、更改病历等现象，长期医嘱（静脉用药）执行单、生命体征记录单、特护记录单等应归于病历存档。

•执行三合理：合理检查、合理治疗、合理用药；防止过度医疗或服务不足、无分解住院、分解处方、串换药品、搭车开药等违规现象；
•平均住院日不高于同级别医院的平均住院日；
•转诊率：二级及以下医院不高于10%.
二十九、门诊刷卡管理
•严格个人账户管理；
•个人账户支付符合医保费用支付的规定；
•每日门诊单笔刷卡不超过500元；
•不允许以任何形式将个人账户内的资金转入“一卡通”账户。

•严禁医保卡套现！！。