患者自理能力评估量表

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病人生活自理能力分级评定量表

病人生活自理能力分级评定量表
注：1、A=重度依赖，B=中度依赖，C=轻度依赖，D=无需依赖；2、评估频次：入院、ICU转入、手术0、1、4、7天评
一、分级依据：采用BartheI指数评定量表（见表2）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数的总分，确定自理能力等级。

二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。

三、应用：依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。

四、重症监护病房(ICU).儿科、新生儿科、其他科室W13岁的患者不进行自理能力分级评定。

五、自理能力分级评定表存放于病历中。

患者自理能力评估量表Barthel指数

穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
控制大便
0
完全失控
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制大便
控制小便
0
完全失控，或留置导尿管
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制小便
如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
床椅转移
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
患者自理能力评估量表Barthel指数
患者自理能力评估量表（Barthel指数）
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
项目
评分
标准
实际得分
备注
进食
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
5
需部分帮助10来自可独立进食洗澡0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
修饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成
平地行走
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走45m
上下楼梯
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立上下楼梯
总得分
自理能力等级
评估人
备注：自理能力等级：
重度依赖：总分≤40分；
中度依赖：总分41~60分；
轻度依赖：总分61~99分；
无需依赖：总分100分。
评估日期：年月日

新自理能力评估表(参照ADL量表)

自理能力评估表
床号姓名性别年龄住院号
序号
项目
评分
标准
评估日期
1
进食
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
5
需部分帮助
10
可独立进食‘
2
洗澡
0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水之后，可自己独立完成洗澡过程
3
修饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
4
穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
5
控制大便
0
完全失控
5
偶而失控或需他人提示
10
可控制大便
6
控制
小便
0
完全失控或留置导尿
5
偶而失控或需他人提示
10
可控制小便
7
如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
8
床椅转移
0பைடு நூலகம்
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
9
平地行走
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
总分100分：无需依赖，无需他人照护（医嘱：三级护理）
10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走45m
10
上下楼梯
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立上下楼梯
得分
签名
Barthel指数评定结果：正常总分100分

患者日常生活自理能力评估表

科室: 床号: 姓名: 住院号:
第（）页护理部2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、
平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个
等级（直接在相应等级栏内打V）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

&《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评
估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/ 或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014 年8 月8 日。

6-1.ADLS自理能力评估量表

汉中市妇女儿童医院汉中市铁路中心医院
日常生活活动能力（ADL)自评量表
科室诊断
床号
（Barthel指数）
住院号
姓名
性别
年龄
岁
项目
内容说明
分值首评日期日期
日期
日期
日期

完全独立
10
进食需部分帮助
5
需极大帮助
0
洗
澡
完全独立需部分帮助
5 0
修饰完全独立
5
需部分帮助
0
完全独立
10
穿衣需部分帮助
需极大帮助
0
Barthel指数总分
重度依赖总分≤40分
自理能力中度依赖总分≤41～60分等级轻度依赖总分≤61～99分
无需依赖总分100分
护士签名
说明： 1.新入院患者需进行ADL评估；凡首次评估得分总分≤60分者，每周评估一次；
2.患者病情发生变化时、手术当日、介入检查当日、全麻术后3日内的患者需进行评估；
3.患者病情平稳，需要更改护理级别时，需进行评估。
5
需极大帮助
0
完全独立
10
控制大便需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
10
控制小便需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
10
如厕需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
15
床椅转移需部分帮助
10
需极大帮助
5
完全依赖
0
完全独立
15
平地行走需部分帮助
10
需极大帮助
5

Barthel指数——ADL评定量表

Barthel指数——ADL评定量表
Barthel指数是一种用于评估个体日常生活活动能力（ADL）的工具，它由美国人Dorother Barthel和Floorence Mahoney在1965年设计并制订。

Barthel指数不仅用于评估治疗前后的功能状况，还可以预测治疗效果、住院时间及预后。

该指数包含10个方面的评估，每个方面根据个体自理能力分为不同的评分等级，总分为100分。

Barthel 指数的评分标准如下：
100分：表示患者基本不需要他人照护，能够独立完成大部分日常生活活动。

60~90分：表示患者需要部分帮助，可以完成大部分日常生活活动，但有些活动需要他人的帮助。

41~59分：表示患者需要大量的帮助，大部分日常生活活动需要他人照护。

21~40分：表示患者重度依赖他人，生活需要依赖他人来完成大部分基本活动。

0~20分：表示患者完全依赖他人，生活完全需要他人照顾。

ADL常用评定量表
Barthel指数
ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖
进食10 5 0 0
洗澡 5 0 0 0
修饰 5 0 0 0
穿衣10 5 0 0
控制大便10 5 0 0
控制小便10 5 0 0
上厕所10 5 0 0
床椅转移15 10 5 0
行走15 10 5 0
上下楼梯10 5 0 0。

新版自理能力评估量表

ห้องสมุดไป่ตู้南安市医院住院患者日常生活活动自理能力评估量表（Barthel指数）
病区项目床号住院号分值 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 姓名日期内容说明完全独立进食需部分帮助需极大帮助洗澡修饰完全独立需部分帮助完全独立需部分帮助完全独立穿衣需部分帮助需极大帮助完全独立控制大便需部分帮助需极大帮助完全独立控制小便需部分帮助需极大帮助完全独立如厕需部分帮助需极大帮助完全独立床椅转移需部分帮助需极大帮助完全依赖完全独立平地行走需部分帮助需极大帮助完全依赖完全独立上下楼梯需部分帮助性别日期年龄岁日期
需极大帮助 0 总分重度依赖总分≤40分自理能力中度依赖总分≤41～60分等级轻度依赖总分≤61～99分无需依赖总分100分
责任护士签名
日期

患者自理能力评估量表(Barthel指数))之欧阳体创编

患者自理能力评估量表（Barthel指
数）
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
项目评分标准实际得分备注
进食0 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管5 需部分帮助
10 可独立进食
洗澡0 在洗澡过程中需他人帮助
5 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
修饰0 需他人帮助
5 可自己独立完成
穿衣0 需极大帮助或完全依赖他人
5 需部分帮助
10 可独立完成
控制大便0 完全失控
5 偶尔失控，或需要他人提示
10 可控制大便
控制小便0 完全失控，或留置导尿管
5 偶尔失控，或需要他人提示
10 可控制小便
如厕0 需极大帮助或完全依赖他人
5 需部分帮助
10 可独立完成
床椅转移0 完全依赖他人5 需极大帮助10 需部分帮助15 可独立完成
平地行走0 完全依赖他人
5 需极大帮助
10 需部分帮助
15 可独立在平地上行走45m
上下楼梯0 需极大帮助或完全依赖他人
5 需部分帮助
10 可独立上下楼梯
总得分
自理能力等级
评估人
备注：自理能力等级：
重度依赖：总分≤40分；
中度依赖：总分41~60分；
轻度依赖：总分61~99分；
无需依赖：总分100分。

评估日期：年月日。

患者自理能力评定量表

◆5分：需部分帮助。
◆0分：需极大帮助或完全依赖他人。
床椅转移
◆15分：可独立完成。
◆10分：需部分帮助。
◆5分：需极大帮助。
◆0分：完全依赖他人。
平地行走
◆15分：可独立在平地上行走45m（使用或不使用辅具，皆可独立行走）。
◆10分：需部分帮助（需他人稍微扶持或口头指导才能行走45m以上）。
◆5分：需极大帮助(虽无法行走，但可以操作轮椅,包括转弯、进门及接近桌子、床沿,并可推行轮椅45m以上)。
项目
评估标准及分值
动态评估结果
进餐
用合理的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
◆10分：可独立进食。
◆5分：需部分帮助（需别人帮忙穿脱辅具或只会用汤匙进食）。
◆0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管（无法自行取食或耗费时间过长）。
洗澡
◆5分：准备好洗澡水后可独立完成洗澡过程，不论是盆浴或沐浴,不需要别人在旁。
◆5分：偶尔失控，或需要他人提示（偶尔会失禁，每周不超过1次）。
◆0分：完全失控（失禁，无法自己控制且需他人处理）。
控制小便
◆10分：可控制小便。
◆5分：偶尔失控，或需要他人提示（每24h小于1次失控）。
◆0分：完全失控或留置尿管。
入厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
◆10分：可独立完成。
◆0分：洗澡过程中需他人协助。
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
◆5分：可自己独立完成。
◆0分：需他人帮助或完全协助。
穿衣
包括穿脱衣服、系扣子、上拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
◆10分：可自己独立完成。

自理能力评估标准

**人民医院自理能力评估标准表1：自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41—60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61—99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护表2：Ｂarthel指数（BI）评定量表Ｂarthel指数评定细则1、进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。

2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0分：在洗澡过程中需他人帮助。

3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成；0分：需他人帮助。

4、穿衣：包括穿（脱）衣服、扣扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。

5、控制大便10分：可控制大便；5分：偶尔失控或需他人提示；0分：完全失控。

6、控制小便10分：可控制小便；5分：偶尔失控或需他人提示；0分：完全失控。

7、如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。

8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助；5分：需极大帮助；0分：完全依赖。

9、平地行走15分：可独立在平地上行走45米；10分：需部分帮助；5分：需极大帮助；0分：完全依赖他人。

10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需极大帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。

2014年10月。

住院患者自理能力评估表

常州市第一人民医院
Barthel自理能力评估表
日常活动项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食10 5 0
洗澡 5 0
修饰 5 0
穿衣10 5 0
控制大便10 5 0
控制小便10 5 0
如厕10 5 0
床椅转移15 10 5 0
平底行走（45米）15 10 5 0 上下楼梯10 5 0
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表
进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

2、评估表应用时间选择：
①入院（转科）当班；
②患者自理能力发生变化时。

3、填写要求：
①总分100分，无需依赖，无需他人照护；
②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；
③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；
④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。

患者自理能力评估

患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）二、自理能力分级1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包含用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮忙（前述某个步调需要一定帮忙）；0分：需极大帮忙或完全依赖他人。

2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮忙。

3、修饰：包含洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成；0分：需他人帮忙。

4、穿衣：包含穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成；5分：需部分帮忙（能自己穿或脱，但需他人帮忙整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮忙或完全依赖他人。

5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。

6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。

7、如厕：包含擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成；5分：需部分帮忙（需他人扶持、需他人辅佐冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮忙或完全依赖他人。

8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮忙（需他人扶持或使用拐杖）；5分：需极大帮忙（较大程度上依赖他人扶持和帮忙）；0分：完全依赖他人。

9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需部分帮忙（需他人扶持，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；5分：需极大帮忙（行走时较大程度上依赖他人扶持，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。

10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮忙（需扶楼梯、他人扶持，或使用拐杖等）；0分：需极大帮忙或完全依赖他人。

患者自理能力评估科室患者姓名住院号床号性别年龄二、自理能力分级1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包含用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮忙（前述某个步调需要一定帮忙）；0分：需极大帮忙或完全依赖他人。

自理能力评估表

护理分级1.规模：本尺度划定了病院住院患者护理分级的办法.根据和实行请求.本尺度实用于各级分解病院.其他类别医疗机构可参照履行.下列术语和界说实用于本文件.2.1 护理分级nursing classification：患者在住院时代,医护人员根据患者病情和（或）自理才能进行评定而肯定的护理级别.2.2 自理才能ability of self-care：在生涯中个别照顾本身的行动才能.日常生涯才能activitles of daily licing;ADL：人们为了保持生计及顺应生计情形而天天重复进行的.最根本的.具有共性的运动.2.4 Barthel指数 barthel index ;BI：对患者日常生涯运动的功效状况进行测量,个别得分取决于对一系列自力行动的测量,总分规模在0~100.3.1护理级别：根据患者病情和自理才能分为特级护理.一级护理.二级护理和三级护理四个级别.患者入院后应根据患者病情轻微程度肯定病情等级.根据患者Barthel指数总分,肯定自理才能的等级（见表1）.根据病情等级和（或）自理才能等级,肯定患者护理分级.临床医护人员应根据患者的病情和自理才能的变更动态调剂患者护理分级.相符以下情形之一,可肯定为特级护理：a) 保持性命,实行挽救性治疗的重症监护患者.b）病情危重,随时可能产生病情变更须要进行监护.挽救的患者. C）各类庞杂或大手术后.轻微创伤或大面积烧伤的患者.相符以下情形之一,可肯定为一级护理：a)病情趋势稳固的重症患者;b）病情不稳固或随时可能产生变更的患者;c）手术后或者治疗时代须要严厉卧床的患者;d）自理才能重度依附的患者.相符以下情形之一,可肯定为二级护理：a）病情趋于稳固或未明白诊断前,仍需不雅察,且自理才能轻度依附的患者;b）病情稳固,仍需卧床,且自理才能轻度依附的患者.进食：用适合的餐具将食物由容器送到口中,包含用筷子（勺子或叉子）取食物.对碗（碟）的把持.品味.吞咽等进程.10分：可自力进食.5分：需部分帮忙.0分：需极大帮忙或完整依附他人帮忙.润饰：包含洗脸.刷牙.梳头.刮脸等.5分：可本身自力完成.0分：需他人帮忙.穿衣：包含穿（脱）衣服.系扣子.拉拉链.穿（脱）鞋袜.系鞋带等.10分:可自力完成.5分：需部分帮忙.0分：需极大帮忙或完整依附他人.掌握大便10分：可掌握大便.5分：偶然掉控,或须要他人提醒.0分：完整掉控.掌握小便10分：可掌握小便5分：偶然掉控,或须要他人提醒0分：完整掉控,或留置导尿管如厕：包含去厕所.解开衣裤.擦净.整顿衣裤.冲水等进程.10分：可自力完成.5分：需部分帮忙.0分：需极大帮忙或完整依附他人.床椅转移15分：可自力完成.10分：需部分帮忙.5分：需极大帮忙.0分：完整依附他人.平地行走15分：可自力在平地上行走45m.10分：需部分帮忙.5分：需极大帮忙.0分：完整依附他人.高低楼梯10分：可自力高低楼梯.。