股骨头缺血坏死的影像学诊断—讲稿

股骨头缺血坏死的病理演变
Ⅰ期
骨缺血后6 骨缺血后6小时，髓腔造血细胞开始坏死。 约在血流中断后6~12h，造血细胞最先死亡。 约在血流中断后6~12h，造血细胞最先死亡。 12~48h后，为骨细胞和骨母细胞死亡。 12~48h后，为骨细胞和骨母细胞死亡。 1~5天后脂肪细胞死亡。 1~5天后脂肪细胞死亡。
CT诊断 CT诊断
Ⅳ期
股骨头增大变形、碎裂。 股骨头增大变形、碎裂。 股骨头内骨质密度不均匀， 股骨头内骨质密度不均匀 ， 累及整个股骨 头，可见股骨头骨折。 可见股骨头骨折。 关节间隙狭窄。 关节间隙狭窄。 髋臼关节面受累， 广泛增生 、 硬化 、 囊变 ， 髋臼关节面受累 ， 广泛增生、 硬化、 囊变， 髋臼增宽变形。 髋臼增宽变形。 盂唇骨化，出现退行骨关节炎。 盂唇骨化，出现退行骨关节炎。
前支持带动脉
发自旋股外侧动脉，平均1.3支，管径较细。 发自旋股外侧动脉，平均1.3支，管径较细。 发出骺支分布股骨头前区。 发出短的干骺动脉，分布于股骨颈前面。
后支持带动脉
发自旋股内侧动脉，平均2.3支，管径较细。 发自旋股内侧动脉，平均2.3支，管径较细。 发出骺支分布股骨头后区。 发出短的干骺动脉，分布于股骨颈后面。
股骨头韧带动脉
又称内骺动脉。 发出浅支供应股骨头凹周围。 深支与来自股骨颈部的外骺动脉吻合，形 成内、外骺动脉弓。 来自闭孔动脉的占54. 来自闭孔动脉的占54.5%。 来自旋股内侧动脉的占14. 来自旋股内侧动脉的占14.9%。 来自两条动脉吻合支的占29. 来自两条动脉吻合支的占29.6%。
股骨头韧带动脉
CT诊断 CT诊断
Ⅲ期
股骨头内骨小梁变形或消失， 股骨头内骨小梁变形或消失 ， 内见大小不 等的囊样骨破坏区， 周围有骨硬化环 ， 等的囊样骨破坏区 ， 周围有骨硬化环， 部 分区域增生、硬化。 分区域增生、硬化。 股骨头软骨下皮质骨折， 继而股骨头变形、 股骨头软骨下皮质骨折 ， 继而股骨头变形 、 塌陷。 塌陷。 股骨颈边缘可见骨增生、 硬化 ， 股骨颈边缘可见骨增生 、 硬化， 髋关节间 隙无狭窄。 隙无狭窄。
股骨头骨骺炎
好发于4~8岁儿童。 好发于4~8岁儿童。 与过度活动、外伤、体重过重及髋臼发育 不良有关。
先天性髋关节脱位
关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致关节囊动 脉损伤、受压，影响股骨头血供。 髋臼发育不良，使股骨头前上部局部受力 过大，导致股骨头皮质下血管损伤 患者手法复位蛙式石膏固定，股内旋血管 可能被挤压于粗隆间与髋臼之间，或腰大 肌与耻骨臼缘之间，影响血运。
股骨滋养动脉
来自股深动脉的穿动脉。 滋养骨骺及髓腔骨内膜。
股骨头缺血坏死的病因
外伤性股骨头缺血坏死 成人股骨头缺血坏死的高危因素 股骨头骨骺炎 先天性髋关节脱位
外伤性股骨头缺血坏死
股骨颈骨折 髋关节脱位
股骨颈骨折
股骨颈囊内骨折有移位时，支持带血管均 有不同程度的撕裂。 骨折无移位时，支持带血管虽保持连续性， 可因关节囊内出血，囊内压增高，使支持 带血管受压而影响股骨头血供。
股骨头缺血坏死的影像学诊断比较
X线诊断 CT诊断 CT诊断 核医学诊断 DSA诊断 DSA诊断 MRI诊断 MRI诊断
X线诊断
X线摄影技术
X线光平片常规采用前后位像，双侧髋关节 应照于一张片上，以便于比较。 髋关节侧位片及局部放大摄影，有利于早、 中期股骨头缺血坏死的显示； 同时，髋关节侧位片亦利于评估股骨头病 变范围。
股骨头的血供特点
支持带动脉 股骨头韧带动脉 股骨滋养动脉
支持带动脉
又称关节囊动脉或颈升动脉。 又称关节囊动脉或颈升动脉。 由旋股外侧动脉（ 股骨颈前面） 由旋股外侧动脉 （ 股骨颈前面 ） 和旋 股内侧动脉（ 股骨颈后面） 的分支， 股内侧动脉 （ 股骨颈后面 ） 的分支 ， 在股骨颈基底部形成股骨颈基底动脉 环，又叫囊外动脉环。 又叫囊外动脉环。 有股骨颈基地动脉环发出上（ 后上、 有股骨颈基地动脉环发出上 （ 后上 、 外侧） 外侧 ） 、 下 （ 后下 、 内侧 ） 、 前 、 后 后下、 内侧） 四组支持带动脉。
股骨头缺血坏死
的影像学诊断 -赵培荣
股骨头
1、呈球形，表面光滑，覆盖有软骨， 呈球形，表面光滑，覆盖有软骨， 2、中心有一浅凹，即股骨头凹。 中心有一浅凹，即股骨头凹。 3、股骨头骨小梁的排列有一定方向。
髋臼
1、髂骨：位于上2/5，构成髋臼顶。 髂骨：位于上2/5，构成髋臼顶。 2、坐骨：位于下2/5，构成髋臼后侧壁。 坐骨：位于下2/5，构成髋臼后侧壁。 3、耻骨：位于下1/5，构成髋臼前内侧壁。 耻骨：位于下1/5，构成髋臼前内侧壁。 4、半球形深窝，占球面的170o~175o， 半球形深窝，占球面的170 直径约3.5cm。 直径约3.5cm。
X线诊断
X光表现—早期 光表现—
股骨头表面光整， 无变形 ， 股骨头表面光整 ， 无变形， 髋关节间隙不 狭窄，股骨头骨质无改变。 狭窄，股骨头骨质无改变。 仅见股骨头弥漫性骨质稀疏，小梁模糊。 仅见股骨头弥漫性骨质稀疏，小梁模糊。 局限性骨密度增高、 硬化， 局限性骨密度增高 、 硬化 ， 在骨密度增高 区的边缘有斑片状密度减低区。 区的边缘有斑片状密度减低区。 股骨头关节面皮质下出现星月形透亮区。 股骨头关节面皮质下出现星月形透亮区 。 病变常见于股骨头外上部负重区， 病变常见于股骨头外上部负重区 ， 病变范 围多小于股骨头关节面1 围多小于股骨头关节面1/2。
在骺软骨消失前， 在骺软骨消失前 ， 它是股骨头血供的主要 来源，在成人不占主要地位。 来源，在成人不占主要地位。 是分布于股骨头诸多动脉中唯一不经过股 骨颈者， 股骨颈骨折时， 骨颈者 ， 股骨颈骨折时 ， 该动脉可保持完 整 ， 可部分代偿外骺动脉血供， 但股骨头 可部分代偿外骺动脉血供 ， 多发生缺血坏死。 多发生缺血坏死。 髋关节脱位时该动脉可撕裂， 髋关节脱位时该动脉可撕裂 ， 但很少发生 股骨头缺血坏死。 股骨头缺血坏死。
股骨头缺血坏死的病理演变
Ⅱ期
坏死组织分解，周围出现组织修复。 镜下可见各种坏死组织，与周围活骨交界 处发生炎性发应，存在反应性充血，局部 骨质吸收。 早期的修复反应包括少量毛细血管、胶原 纤维增生，以及新骨对死骨的“ 纤维增生，以及新骨对死骨的“爬行性替 代”。
股骨头缺血坏死的病理演变
Ⅲ期（修复期） 修复期）
上支持带动脉
2~7支（平均3.7支），绝大部分为旋股内侧 2~7支（平均3.7支），绝大部分为旋股内侧 动脉的末支。 向上发出外骺动脉，向前下发出上干骺部动 脉。 C、成年后外骺动脉分布于股骨头上、内、 中央和外侧区。当股骨颈骨折时，外骺动脉 在股内收时易遭撕裂，致股骨头缺血坏死。 D、上干骺部动脉分布于股骨颈外2/3，与股 、上干骺部动脉分布于股骨颈外2/3，与股 骨滋养动脉上升的末支吻合。
早期：选择性旋股内侧动脉造影，可见上、下 关节囊动脉迂曲、变细、阻塞或不充盈，静脉 淤滞。 中、晚期：股骨头出现囊变或变形时，上关节 囊动脉阻塞或再通，动脉变细，骨坏死周围出 现血管增多区。
MRI诊断 MRHale Waihona Puke Baidu诊断
正常成人股骨头的MRI表现 正常成人股骨头的MRI表现
正常成人股骨头骨髓内富含脂肪， 正常成人股骨头骨髓内富含脂肪 ， 在 T1 及 T2加权图像上成圆形的高信号。 加权图像上成圆形的高信号。 股骨头及股骨颈表面骨皮质均为低信号。 股骨头及股骨颈表面骨皮质均为低信号。 在冠状面上， 股骨头中央的承重骨小梁 ， 在冠状面上 ， 股骨头中央的承重骨小梁， 表现为自外下缘到内上缘的稍低信号带。 表现为自外下缘到内上缘的稍低信号带。 闭合的骨骺线为横行低信号线， 闭合的骨骺线为横行低信号线 ， 两端与致 密骨相连。 密骨相连。
股骨头明显变形、压缩、塌陷、骨密度不 均匀。 病灶可累及整个股骨头，最终出现股头分 节、碎裂。 并导致髋关节间隙狭窄和退行性骨关节炎。
CT诊断 CT诊断 —CT扫描技术 CT扫描技术
常规采用仰卧位，横断面扫描。 常规采用仰卧位，横断面扫描。 扫描视野包括双侧髋关节， 扫描视野包括双侧髋关节 ， 扫描范围自髋 臼顶部上方至股骨粗隆，层厚3 mm， 臼顶部上方至股骨粗隆，层厚3-5mm，层距 5mm。 mm。 采用骨窗扫描， 以利于观察股骨头骨质 、 采用骨窗扫描 ， 以利于观察股骨头骨质、 皮质、小梁等细微变化。 皮质、小梁等细微变化。
股骨头血供
由旋股内、外侧动脉所发出的支持带动脉， 占股骨头血供的70%。 占股骨头血供的70%。 闭孔动脉或旋股内侧动脉所发出的股骨头 韧带动脉，占股骨头血供的5 韧带动脉，占股骨头血供的5%。 股深动脉所发出的股骨滋养动脉， 股深动脉所发出的股骨滋养动脉 ， 占股骨 头血供的25% 头血供的25%。
大量新生血管和增生的结缔组织、成纤维 细胞、巨噬细胞向坏死区生长。 大量新生骨附着在坏死骨小梁的表面，死 骨被清除。 关节软骨受其修复组织的影响，表面不光 滑，而后出现皱折。
股骨头缺血坏死的病理演变
Ⅳ期
股骨头塌陷合并退行性骨关节炎改变。 修复组织相对较脆弱，无法承受人体的重 量而发生塌陷，软骨下骨折更加重了塌陷 的程度。 坏死组织自软骨撕裂处溢出，产生骨关节 炎表现
髋关节脱位
导致圆韧带动脉撕裂，关节囊均有不同程 度撕裂。 组成股骨颈基底部血管环的旋股内、外血 管可发生扭曲、牵拉、受压，甚至断裂。 如不及时复位，上述血管可继发血栓，影 响股骨头血供
成人股骨头缺血坏死的高危因素
医源性类固醇激素：系统性红斑狼疮、 牛皮癣、 医源性类固醇激素：系统性红斑狼疮 、 牛皮癣 、 重型支气管哮喘、 肾移植患者， 长期、 重型支气管哮喘 、 肾移植患者 ， 长期 、 大剂量使 用激素， 50%患者为双侧性，预后最差。 用激素，约50%患者为双侧性，预后最差。 酗酒：长期酗酒者，AVN的发生率在10 酗酒：长期酗酒者，AVN的发生率在10%~20%之 10% 20% 间。 减压病（潜水病） 减压病（潜水病）。 高歇病 镰形细胞病。 镰形细胞病。 放射治疗。 放射治疗。
核医学诊断
早期：坏死股骨头表现为局限性放射性缺 损而无周围浓聚反应。 损而无周围浓聚反应。 中期：坏死股骨头表现为放射性缺损区周 围有浓聚反应，形成所谓炸面圈征。 围有浓聚反应，形成所谓炸面圈征。 晚期：整个股骨头呈球形或类球形明显浓 聚，有时可为不规则浓聚。 有时可为不规则浓聚。
DSA诊断 DSA诊断
CT诊断 CT诊断
Ⅰ期
股骨头形态光整、无变形。 股骨头内放射状排列的骨小梁毛糙、增粗、 变形。 从股骨头中央到表面有点状致密硬化影。 有时软骨下可见部分孤立的小囊样改变区。
CT诊断 CT诊断
Ⅱ期
放射状排列的骨小梁变形较前明显增粗。 放射状排列的骨小梁变形较前明显增粗。 孤立的小囊样病灶融合成为大的囊样病灶， 孤立的小囊样病灶融合成为大的囊样病灶 ， 多见于股骨头前上部软骨下负重区。 多见于股骨头前上部软骨下负重区。 股骨头骨皮质厚薄不均匀， 或有中断现象。 股骨头骨皮质厚薄不均匀 ， 或有中断现象 。
下支持带动脉
1~2支，较其它支持带动脉粗，分为干骺端支和 1~2支，较其它支持带动脉粗，分为干骺端支和 骺支。 骺支与外骺动脉吻合，分布于股骨头下后区。 小儿1~4岁时股骨头主要有下支持带动脉供血， 小儿1~4岁时股骨头主要有下支持带动脉供血， 除严重外伤外，股骨头缺血坏死很少发生。 4~9岁时，股骨头主要有外骺动脉供血，反而易 4~9岁时，股骨头主要有外骺动脉供血，反而易 受关节内压的影响，好发Legg-Perthes病。 受关节内压的影响，好发Legg-Perthes病。 当股骨头出现多骨化中心时，其供应动脉分离， 在幼年可产生股骨头部分缺血坏死。
X线诊断
X光表现—中期 光表现—
髋关节间隙不狭窄，股骨头轻度变形，出 现轻度台阶征，股骨头尚未明显塌陷、碎 裂。 股骨头密度不均匀，出现囊样或扇形骨质 破坏区，周围可有高密度新骨增生。 病变常位于股骨头上部，累及范围多小于 股骨头关节面2/3。 股骨头关节面2/3。
X线诊断
X光表现—晚期 光表现—