社区卫生服务机构基本药物零差价补偿机制

社区卫生服务机构基本药物零差价补偿机制探讨[摘要]本文采用问卷调查和访谈的形式收集生产企业、流通企业、社区卫生服务机构、社区居民和政府部门对社区卫生服务机构基本药物零差价政策的实施态度、意愿的相关资料，并对调查数据及访谈资料进行分析和处理。分析探讨社区卫生服务机构基本药物零差价政策实施的可行性，并提出基本药物零差价政策实施过程中应着重把握的几个环节，为实行社区卫生服务机构基本药物零差价政策的地区提供参考。

[关键词]社区卫生服务机构；基本药物零差价；可行性；实施效果

长期以来，医药卫生深层次体制机制问题未得到根本解决，医药卫生事业发展滞后于人民群众健康需求，看病就医问题已成为群众最关心、最直接、最现实的利益问题，党中央国务院对此高度重视，全面启动了深化医药卫生体制改革，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》得到广大人民群众的拥护和社会各方的高度认可。深化医药卫生体制改革，推进基本医疗保障制度建设，是医改的关键。医改的一项重要内容就是实施基本药物制度。当前基本药物制度未能出台，最重要的原因是围绕基本药物零差价及其补偿机制所产生的难题仍未解决。如何完善补偿机制，如何继续发挥是社区卫生服务机构的基层网底的医疗卫生保健职能，很好的为人民群众提供好的服务，急需我们研究出社区

卫生服务机构基本药物零差价补偿机制，并为党和政府提供好的建议。

一、社区卫生服务机构使用基本药品零差价政策情况分析

社区卫生服务中心（站）使用的药品均要实行政府集中采购、统一配送和零差价销售。常用药品按照政府集中采购确定的药品采购价格销售给老百姓，配送单位和社区卫生服务机构均不得有任何中间环节的加成。在药品采购价格整体降低的基础上，社区卫生服务机构还取消了15%的药品批零差价，最大限度地让利于民。采用政府打包采购的方式，压缩药品流通领域的中间环节，取消药品的批零差价，将药品价格降低，让利于百姓。这种做法叫做零差价[1]。

根据调查，92.6％的社区卫生服务机构医务人员认为药品零利润政策较好，能够降低居民的药品费用，并对药品零利润政策的前景较为看好。通过对16家社区卫生服务机构的调查发现，机构目前收支平衡甚至略有结余；人员收入自实

行药品零利润政策、工资全额拨付以来持续增长，不低于以前的收入水平甚至部分机构人员的收入超出上级医院的人员收入，社区卫生服务机构医务人员较为满意当前收入水平。但是，社区卫生服务机构医务人员对零利润药品质量层次的不满导致了医务人员

客观上慎重使用零差价药品，持否定态度。但是，我们同样看到，只要零利润药品接近医务人员的用药习惯，并能够保证质量上乘，零利润药品很快就得到医务人员的青睐。

同时，对于实行收支两条线的社区卫生服务机构而言，药品零

差价政策仅仅只是一项工作；而对于没有实行收支两条线的社区卫生服务机构而言，药品零差价政策的实施则意味着机构的药品收入将减少，甚至会动摇了机构本身的运营。由此可以看出，对于收支两条线的社区卫生服务机构药品零差价政策是可行的，对于非收支两条线的社区卫生服务机构药品零差价政策也可以实施，但效果不好。

二、政府实施的补偿措施

推行药品“零差价”政策，即按照药品的进价销售，政府补贴药品的管理和销售成本，这事实上也是社区卫生服务机构“收支两条线”政策的一部分。新的“收支两条线”政策是指，政府举办的社区卫生服务机构实行收支两条线预算管理，医疗、药品等收入及时全部上缴区县财政专户；支出全部纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保障。其目的是切断社区卫生服务人员的个人收入与业务收入的直接联系，保证社区卫生服务的公益性质。同时为了保证医务人员工作积极性，避免效率低下，社区卫生服务中心（站）需进行人事制度改革，采用人员聘用制度，医务人员不再是机构的固定人员；同时制定绩效考核制度，进行机构的奖金分配。绩效考核办法根据各地实际各有不同，不过原则上采取与工作数量和质量及居民满意度挂勾的方法，其中尤其加大了公共卫生服务数量的比重。从理论上，重新设计的收支两条线政策改变了医疗机构的补偿方式，建立内部竞争机制，激励医务人员从事公共卫生服务。

以前公立医疗机构属于差额补助单位，大部分运营成本需要业

务收入补贴。在这种体制下，医疗机构和医务人员倾向于从事可以获得收入的医疗服务，对于没有收入的健康教育、预防保健、慢病管理等公共卫生服务没有动力去提供，而且在缺乏监管和按项目付费的支付方式的催生下，诱导需求现象极为严重，在社区卫生服务机构就主要表现为我们平常所说的“大处方”现象[2]。而收支两条线政策设计的核心就是切断业务收入与机构运营开支及人员收

入之间的经济联系，转由政府全部补偿这部分费用。可以预想的是，届时医务人员没有动力再开“大处方”，而是按照机构制定的绩效考核权重提供服务。而药品零差价政策是在收支两条线政策没有完全到位的情况下，仅对机构的药品进行补偿，从患者角度是对药品进价销售，表现为药品的价格降低，从医疗机构来看，其影响表现为药品的差价由政府补偿。政府对药品的补偿可以从补偿方式、补偿时间和补偿力度三个方面来比较。各地管理部门根据自己的实际情况采取不同的措施。

对已实行收支两条线的社区卫生服务机构的采购药品资金，由市、县两级政府财政预算安排支付，上缴的收入和下拨的预算都不单独分立药品帐户；对未实行收支两条线的社区卫生服务机构，区县政府仅对范围内药品金额的15%进行补偿，由机构自己支付给药品供应商货款。各地卫生局对于“零差价”目录内的药品都是按照销售金额的15%来补偿给社区卫生服务机构[3]。需要注意的是，政府对零差价药品销售差额的补贴如果不能够及时到位，势必会影响机构的药品销售，产生药品短缺，断货等情况。

三、政策建议

通过对各地药品零差价政策调研分析，可以得出药品零差价政策在理论上、在实践上都是可行的。但是如何更好地实施药品零差价政策，应该着重把握好以下几个方面：

1、药品遴选依照质量优先，兼顾价格的原则

药品是人们用来治疗和预防疾病的产品，其重要经济学特性就是比一般商品的价格弹性小。人们在购买药品的时候更多关注的是它的效果和品牌信任度，而不是它的价格。尤其对于经济较发达、医疗保障力度较大的地区，居民对于药品的价格更加不敏感。通过调研发现，零差价药品与当地居民用药习惯的差距问题是阻碍零差价药品被居民利用的主要因素。

因此，为保证零差价药品被居民充分利用，降低居民的药品经济负担，在一定程度上缓解居民看病贵的问题，各地在遴选零差价药品时应尽量符合当地居民的用药习惯，在质量优先的前提下，兼顾价格，尽量选取国内较大型药品生产企业生产的药品，尤其是经济发达、居民基本医疗保障力度较大的地区。

2、选择合适的招标对象

面向生产企业招标还是面向流通企业招标，应根据各地区不同经济情况与市场容量进行分析选择。招标的目的在于以较低的价格购买到优质的药品，同时，也要明确，对于药品生产企业来说，吸引它们前去投标的主要因素是市场容量够大，社区卫生服务药品市场相较于医院和药店市场来说，只能说正在发展，而零差价药品市