医院质量与安全管理方案(20200901200752)

天等县人民医院

2017年医院质量与安全管理方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、

方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、月服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。

二、制定依据

根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定

本方案。

三、医院质量管理体系

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理

的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。

1. 医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和

秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，

秘书由质管办主任担任。

2. 医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

主任委员由各副院长担任，协助院长致力于质量与安全管理和持续

改进，在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用，委员由各职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量管理委员会的工作，检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况和有效性，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进，定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1 次，需要时可临时召开会议研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

（二）管理层：包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职

能部门。

1．各质量相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事

管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护

理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委

员会和安全生产管理委员会，主要职责：在院长的领导下，依据医

院总体质量与安全管理目标，履行各质量相关委员会的职责，发挥

委员会功能，分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进。

定期召开会议研讨本领域内质量与安全相关问题，向医院质量与安

全管理委员会做工作汇报，提出改进方案，为医院制定年度质量与

安全管理目标及计划，提供决策支持。

2. 质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，

在院长的领导下，履行《医院质量与安全管理委员会职责》，协调各

职能部门的质量与安全管理工作，对全院质量与安全管理工作进行

审核、评价和监督，定期向委员会做工作汇报。

3. 各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务

科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工作计划与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料实施质量与安全管理的监控，采取相应的措施持续改进。

（三）执行层：由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部

门质量与安全管理小组。科主任为第一责任人，履行《科室质量与

安全管理小组职责》。负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关

任务，完成医院下达的质量改进项目。

（附件1：医院质量与安全管理组织架构图）

四、医院各质量与安全管理组织职责

（一）医院各质量与安全管理委员会管理职责：

1.医疗质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院医疗质量与安全管理。督查医务人员严格执

行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及

时发现医疗质量和安全隐患。

（2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

（ 3 ）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作

规范和常规。

（ 4 ）督促医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达

标。

（5）通过医疗质量与安全检查、分析、评价、反馈等措施，持

续改进医疗质量。

（6）应当监督相关部门采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。

2.病案管理委员会：

（1）应当加强全院病案质量与安全的管理。

（2）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（广西第三版）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈等管理制度并组织落

实，提高甲级病案率。

3. 输血管理委员会：

（1）应当加强全院临床科室各级医师合理用血、科学用血及安全用血

的教育、监督和管理。

（2）指导临床科室各级医师贯彻执行《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，切实落实卫生部《临床输血技术规范》。

（3）调查鉴定并处理临床用血过程中的医疗缺陷或事故，以及临床用血管理血液质量检查中发现的问题，并提出整改方案。

4. 医院感染管理委员会：

（1）应当加强医院感染的宣传教育、预防和监测工作。

（2）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（3）监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预

防与控制的要求。