低蛋白血症及其营养支持

比较: 输入100g蛋白需要2000ml的标准营养液.
Dr. A.Wenn
No. 21
询证医学医学指南和对ICU的推荐配 方
ESPEN肠内营养指南 (Clinical Nutrition 2006):
含肽的配方并没有显示出临床优越性.
整蛋白配方适用于大部分的病人.
Dr. A.Wenn
No. 22
Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999
Dr. A.Wenn No. 5
氮的丢失随着创伤的严重度增加
g N/10 days
0 烧伤 40%
No. 6
腹膜炎
20 40 小手术 60 80 100 120 140 160 180
骨折
Dr. A.Wenn
大手术
多发伤
机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物
蛋白质合成 蛋白质分解 过度
导致瘦体组织的净丢失: 丢失量达到机体蛋白的10%-20% 患者在ICU的停留时间达到5-7天
Dr. A.Wenn No. 3
分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失 (g/ d)
1200 1000 800 600 400 200 0 Protein loss Loss of muscle mass Mild catabolism Severe catabolism
联合
满足不同的推荐指南
Dr. A.Wenn No. 25
MCT对于消化及吸收不良的益处
放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良
MCT在胃肠道的吸收比LCT更快 小肠对MCT的吸收比 LCT更快
Lorenz, K.J. et al. HNO 11, 939 – 950, 1997
Dr. A.Wenn No. 26
分解代谢过度与 低蛋白血症
高蛋白（约占总热量的20%）的肠内营养可改 善瘦体组织的丢失:
Standard EN Protein [% of E] 15%E Protein [per RDD] 57 = 1500 mL
120 100 80 60 40 20 0
Protein g/ Protein per 1000 mL RDD
• 12 h后增加输入量 + 10 ml/ h, 如果耐受好，24 h后 + 20 ml/h 在 48 to 72 h内达到热卡需要量要求 考虑使用一些胃肠动力药
ESPEN EN guidelines (Clinical Nutrition 2006): 没有临床研究显示短肽配方有优势. 整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.
No. 29
Dr. A.Wenn
高血糖的定义
临床研究中使用不同的范围: • 范围: > 6.1 up to > 11.1 mmol/l • 至今没有严格的定义 可能的定义是: >110 – 200 mg/dl
任何血糖 > 6.1 mmol/l (全血测量) or > 7.0 mmol/l (血浆测量)
蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应
Dr. A.Wenn
No. 14
创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡
早期蛋白质的补充1
避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2 • • • • 增加总 O2 消耗, CO2 产生, 肝糖异生和 高血糖
Dr. A.Wenn No. 18
早期 EN (> 6 h) 与晚期EN(入ICU后>24 h) 的对比 ：早期 EN改善耐受性
多发伤的病人(ISS > 20)经胃给予 EN
早期喂养 n= 27 ISS 开始喂养时间 [h] 30.1 9.1 10.3 3.5 晚期喂养 n= 25 35.5 10.9 38.5 15.6 P value NA NA
蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加
蛋白正常 蛋白耗竭
大的并发症
肺炎
伤口感染
平均住院时间延 长
Hill et al, Clinical Nutrition 1994
Dr. A.Wenn No. 9
器官功能不全与细胞质量丢失的关系
体细胞质量丢失量
器官功能不全
> 20 % > 15% > 10 %
1 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg, 2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22
Dr. A.Wenn No. 15
多器官功能衰竭 (MOF)的发生机制
Gut: MOF的启动机
Liver: MOF的发动机
休克
Gut
Liver
PGE2
Fresubin® HP 750 MCT
20% E
112.5 = 1500 mL
Standard EN High protein
Dr. A.Wenn
No. 20
计算.....
一名70Kg患者需要的蛋白计算: 蛋白目标: 1.5 g protein/ kg BW = 105 g protein 1400 mL of high protein EN (20E%)
Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999
Dr. A.Wenn No. 4
急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 N loss Loss body weight
Acute starvation Mild catabolism Severe catabolism
第 4天的EN量 [ml]
胃肠耐受性 [d] 6 h后胃残
留量 >200 ml
1175 485
1.0 0.9
803 545
2.2 2.7
0.012
0.045
早期喂养者耐受性方面的问题更少
Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532
Dr. A.Wenn No. 19
Dr. A.Wenn No. 12
持续的高分解代谢的后果
持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感
染
多器官功能衰竭
Dr. A.Wenn No. 13
营养支持的主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解
• 为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质
肠内营养开始越早，应激反应越少
开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要
总液体量的10% – 25% (约500 mL) 就可以保护肠道的功能 (粘 膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4)
1 Welsh
Gut 1998;
2 Sigalet
et al Can J Surg 2003,
3
Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545
这个定义符合 World Health Association and ADA
Dr. A.Wenn
No. 30

这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者 (n = 1548) 加强治疗 (n=765): 血糖 < 110 mg/dl; 常规治疗 (n= 783): 如果胰岛素 > 215 mg/dl 根据需要进行营养支持 (EN, PN or combined => 严格控制血糖)
总是出现 频繁出现 不常见
According to Hill et al, Clinical Nutrition 1996
Dr. A.Wenn No. 10
营养不良与ICU的住院时间
16 14 12 10 8 6 4 2 0 ICU Ward
Well-fed Malnourished
Giner, et al. Nutrition 12:23-29, 1996
Dr. A.Wenn
No. 31
危重病人强化胰岛素治疗的结局
Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital death among long-stay (>% days in ICU) 方块 血糖 < 110 mg/dl < 6.1 mmol/l 110 – 150 mg/dl 6.1 – 8.3 mmol/l > 150 mg/dl > 8.3 mmol/l
免疫力
感染
内毒素 细菌
延迟的肠 内营养
C5a C3a
Kupffer 细胞
Il 1
TNF
过度 炎症
器官 衰竭
损伤 的组织
O2
ARDS ATN
Moore et al 1989
No. 16
Dr. A.Wenn
2006年ESPEN肠内营养指南: 早期开始肠内营养 (< 12 to 24h)
大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5
相对于LCT更容易消化及吸收 相对于LCT更快及更易完成水解 不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌
胆汁/胰脂肪酶
在小肠的吸收
LCT MCT
+++ [+]
经淋巴系统 经血液
Dr. A.Wenn
No. 24
不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡
MCT
容易消化及吸收
LCT
不同的脂肪来保证输送: - 必需脂肪酸 - 条件必需脂肪酸 (EPA/ DHA)
Dr. A.Wenn No. 7
蛋白消耗和呼吸系统并发症有关
20 15 10 5 0 Pneumonia Non-depleted LOS Depleted
Windsor et al. Ann Surg.1988;290-296
Dr. A.Wenn No. 8
蛋白消耗会引起呼吸功 能不全，并且 它本身也 是手术后肺炎形成一个 重要的危险因素
低蛋白血症的不良后果
低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿
可以用低蛋白血症来预测 ARDS 和感染病人1和危重的创伤病人的 死亡率3 提示其是一种全身炎症反应程度的指标2
1Mangialardi 2
RJ Crit Care Med 2000 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004
Dr. A.Wenn No. 11
营养不良与伤口愈合延迟有关
蛋白缺乏与下列因素有关： 皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟
Collins C. et al, Care of the critically ill 1996; 12(3) 87-90
Dr. A.Wenn No. 17
如何计算 ICU患者的营养配方
热卡需要/ 蛋白质需要 热卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day 蛋白质需要量: 1.0 – 1.2 – 1.5 g/ kg BW protein/ day
• 在入院后 < 24 h 已经开始给予少量的EN 目标速度: 10 - 20 ml/ h 通过胃管或空肠管 主要的目的不是为了满足热卡需要
高血糖症 + 术后胰岛素抵抗
1
Dr. A.Wenn
Cerra Surgery 1987
No. 28
高血糖的后果
ICU 病人1,4 中度的高血糖将增加住院死亡率
普通病人2 新发生的高血糖将增加住院时间和需要住ICU的机会 (29 vs 9%)
创伤病人3 高血糖和死亡率密切相关
1 Krinsley
3
Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478, 2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-982 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877, 3 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688
危重病人: 高血糖的影响与如何选择肠内营养
武汉，2008年9月26日
Dr. Anke Wenn
Dr. A.Wenn
No. 27
在代谢性应激中糖的代谢是受损的
乳酸性酸中毒和酮体的积累
肝脏的糖异生 ↑ ↑
内源性葡萄糖的产生 ↑ ↑ 不会受到外源性葡萄糖的抑制
外周胰岛素的敏感性下降 附加损害了碳水化合物的代谢
优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内 营养耐受性
脂肪酸谱消化是多相过程
标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制： (e.g.部分消化, 乳化微粒，乳糜颗粒)
适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够的消化面积
许多疾病与消化不良及吸收不良有关
Dr. A.Wenn
No. 23
在临床营养产品中含MCT的原理
低蛋白血症及其营养支持
武汉， 2008年9月26日
Dr. Anke Wenn
Dr. A.Wenn
No. 1
感染、创伤与手术等应激状百度文库下的代谢反应
促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素 乳酸和酮体的累积引起的酸中毒 细胞因子产生增加，其引起分解代谢
Dr. A.Wenn
No. 2
应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失