超声引导下可视针刀治疗肩胛上神经卡压综合征效果观察

超声引导下可视针刀治疗肩胛上神经卡压综合征效果观察
李多默，向东东，乔晋琳，温新生，张礼民
［摘要］　目的：观察超声引导下可视针刀治疗肩胛上神经卡压综合征的效果。

方法：选择肩胛上神经卡压综合征６０例，随机分为观察组和对照组各３０例。

观察组采用超声引导下针刀闭合性松解术治疗，对照组采用常规神经阻滞治疗。

两组均每周治疗１次，３次为１个疗程。

比较两组总体疗效及治疗前后患者压痛情况（ＶＡＳ）、Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ肩关节功能评分改善情况。

结果：观察组愈显率９０．０％，显著高于对照组的６３．３％（Ｐ＜０．０５）。

治疗３个月后，两组ＶＡＳ分值均较治疗前显著下降，但观察组ＶＡＳ分值显著低于对照组（Ｐ＜０．０５）；观察组在治疗２周后开始肩关节功能分值即显著高于治疗前，对照组在治疗３个月后肩关节功能分值显著高于治疗前（Ｐ＜０．０５）。

结论：超声引导下可视针刀治疗肩胛上神经卡压综合征疗效优于常规神经阻滞治疗。

［关键词］　针刀疗法；肩胛上神经卡压综合征 ［中国图书分类号］　Ｒ　２４５．３１＋９
［文献标识码］　Ａ ［文章编号］　１０００－９７３６（２０１５）０４－０４１６－０３
肩胛上神经卡压综合征是指因肩胛上神经在经过肩胛上切迹处受卡压而引起的冈上肌、冈下肌麻痹、萎缩及肩周疼痛和运动受限，是引起肩部疼痛的常见疾病之一。

肩胛上神经较细小，伴行的动静脉血管紧密、丰富，加之肩胛上切迹多有变异，临床治疗中易损伤神经和血管，疗效欠佳。

２０１２年９月－２０１４年９月，我们采用超声引导下可视针刀治疗肩胛上神经卡压综合征，并与对照组比较，效果满意。

现分析报告如下。

１　对象和方法
１．１　对象　选择我院确诊的肩胛上神经卡压综合征６０例，随机分为观察组和对照组各３０例。

观察组男１９例，女１１例；年龄４１～７３岁。

病程５个月～６年。

对照组男１７例，女１３例；年龄４８～７６岁；病程４个月～５年。

两组性别、年龄、病程及发病部位等均差异不显著（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

入选病例诊断标准［１］：（１）患侧肩胛部酸胀、疼痛、持物抬肩无力。

（２）肩胛部有明显压痛，压痛点最明显处是肩胛切迹在体表的投影点，患侧肩部外展外旋肌力下降。

（３）特殊体征。

肩关节外展起始＜３０°时，肌力下降最明显；将患侧手搭于健侧肩上，肘部处于水平位，向健侧牵拉患侧肘部，可诱发肩胛部疼痛。

（４）诊断性治疗。

给予肩胛上神经阻滞，肩部不适多可立即消失，肌力也恢复正常。

（５）肌电图检查。

肩胛上神经运动传导速度减慢有利于明确诊断。

入组病例均无严重心脑血管疾病及神经系统疾病。

作者单位：１０００４８　北京，海军总医院康复医学科（李多默，向东东，乔晋琳）；北京，海军机关丰台门诊部（温新生，张礼民）通讯作者：乔晋琳，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｉｎｌｉｎ１９５＠１６３．ｃｏｍ１．２　方法　（１）观察组：采用超声引导下针刀闭合性松解术。

在受卡压的体表部位确定超声探头的位置及方向，依据相关文献［２］确定肩胛上切迹体表穿刺点和冈盂切迹体表穿刺点；常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，使用６号穿刺针从定位点皮肤表面垂直刺入至相应深度，穿刺过程中每治疗点注射０．２５％的利多卡因１．５ｍｌ，此时患者局部有胀感，但无放射感；退出穿刺针，沿原穿刺通路进Ⅱ型针刀，患者大多有局部重、胀感，如有向上肢放射感则稍微调整进针的方向和深度；针刀紧贴骨面在肩胛上切迹内缘及冈盂切迹外缘，小幅度松解２～３刀；以无菌纱布压迫针孔２ｍｉｎ，创可贴贴敷针孔。

（２）对照组：采用常规神经阻滞治疗。

体表穿刺点定位同观察组。

常规皮肤消毒后，采用６号穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达拟阻滞部位骨面，针尖抵达骨面后可退针少许，穿刺到位时患者常诉相应区域有轻度放射感，回抽无血、无气后缓慢注入０．２５％利多卡因２０ｍｌ（内含甲泼尼龙注射液４ｍｇ、维生素Ｂ
１２５００μｇ
），每个穿刺点每次注射５～１０ｍｌ。

两组治疗后６ｈ内限制活动肩关节，３天内避免劳累、禁食辛辣。

每周１次，３次为１个疗程。

１．３　疗效评定标准　分别于治疗前和治疗后１周、２周、３周、３个月，采用视觉模拟评分（ＶＡＳ）评估患者压痛情况：０～１０分共１１个疼痛等级，患者采用目测法评定自己疼痛程度并记录；参照Ｃｏｎｓｔａｎｔ－Ｍｕｒｌｅｙ肩关节功能评分表［３］评估肩关节功能。

另外，参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［４］评估总体疗效。

（１）临床痊愈：治疗后，自觉疼痛症状消失，肩部活动功能恢复正常，可参加一般性工作；（２）显效：自觉疼痛症状基本消失，肩部活动功能稍有限制，有轻度疼痛或不痛；（３）有效：自觉疼痛症状明显好转，但肩部活动功能仍有障
表１　两组治疗前后压痛ＶＡＳ分值比较（ｘ±ｓ）
组　别例数治疗前治疗１周治疗２周治疗３周治疗３个月观察组３０　８．７５±１．４５　６．４５±１．６４　４．１４±１．５８＊３．４３±０．８３＊３．２７±１．６７＊△对照组３０　８．２８±１．０２　７．６５±０．７８　６．１７±１．４７　５．６１±０．７４　４．６７±１．４３＊ 注：与同组治疗前比较，＊Ｐ＜０．０５；与对照组比较，△Ｐ＜０．０５
表２　两组者治疗前后肩关节功能评分比较（ｘ±ｓ）
组　别例数治疗前治疗１周治疗２周治疗３周治疗３个月观察组３０　４１±１２　６０±１６　７４±１４＊８０±１１＊８２±１３＊对照组３０　４３±１１　５４±１３　６７±１５　７１±１８　７９±１２＊ 注：与同组治疗前比较，＊Ｐ＜０．０５，＊＊Ｐ＜０．０１
碍，尚有些疼痛；（４）无效：症状无明显改善或反复发作。

１．４　统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１３．０软件进行统计学处理，组间比较采用χ２检验或ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异显著。

２　结　果
２．１　两组总体疗效比较　疗程结束后，观察组临床痊愈１６例（５３．３％），显效１１例（３６．７％），有效２例（６．７％），无效１例（３．３％）；愈显率９０．０％。

对照组临床痊愈１１例（３６．７％），显效７例（２３．３％），有效９例（３０．０％），无效３例（１０．０％）；愈显率６３．３％。

两组比较，差异显著（Ｐ＜０．０５）。

２．２　两组治疗前后肩关节压痛及功能评分比较　两组治疗３个月后，ＶＡＳ分值均较治疗前显著下降，但观察组ＶＡＳ分值显著低于对照组（Ｐ＜０．０５）。

见表１。

观察组在治疗２周后开始肩关节功能分值即显著高于治疗前，对照组在治疗３个月后肩关节功能分值显著高于治疗前（Ｐ＜０．０５）。

见表２。

３　讨　论
肩胛上神经卡压综合征是因肩胛上神经在肩胛上切迹处受卡压引起的一系列症状和体征，疼痛向肩背、上肢放射，呈休息痛和夜间痛，多伴局部肌萎缩及肩外展外旋明显受限。

肩胛上神经起自Ｃ５、Ｃ６神经前支，自臂丛上干发出后，通过肩胛横韧带下方的肩胛切迹进入冈上窝。

该神经在经过由肩胛切迹和肩胛横韧带组成的骨－纤维孔时，位置较固定，活动性小，上肢上举、外旋时，易使神经在切迹处反复受到牵拉和摩擦，导致神经慢性损伤、炎性肿胀和卡压。

另外，肩袖撕裂损伤，受到收缩牵拉或块状回缩也易导致肩胛上神经受压［５］。

有学者认为［６］，肩胛上异常的血管会造成肩胛上下孔变小，在肩胛上切迹处容易压迫神经。

针刀可以松解肩胛上横韧带和肩胛上神经周围粘连的软组织，增加肩胛上神经的活动度，解除其卡压和牵拉刺激，达到缓解甚至根治疼痛的目的。

但由于目前周围神经疾病的诊断多依靠临床症状、体征以及肌电图等检查，均不能准确提供形态学依据，故针刀治疗入路及术式的选择较困难。

加之肩胛上切迹形态可有多种变异，传统神经阻滞或针刀治疗均依据解剖体表定位的盲视操作，术中往往定位不准确，操作不精确，松解神经卡压不彻底，且易伤及肩胛上神经以及伴行的肩胛上动脉、静脉，导致术后局部血肿、炎性物质积聚，神经松解不到位，甚至偏离病灶靶点而影响疗效。

近年来，超声引导技术已被普遍应用于周围神经阻滞和多种疼痛的介入治疗。

Ｋａｐｒａｌ等［７］采用超声引导下星状神经节阻滞，穿刺针定位准确、阻滞效果满意，操作时间缩短，且能观察麻醉药的分布扩散，安全有效。

针刀治疗肩胛上神经卡压综合征，是运用针刀的切割、铲拨，直接松解肩胛切迹上横韧带及周围软组织，进而解除肩胛上神经及伴随血管的受压状态，改善局部血液循环，降低局部炎性物质浓度，减轻疼痛，但针刀盲视操作存在一定风险。

本研究中，我们采用超声引导下可视针刀治疗肩胛上神经卡压综合征，结果显示，观察组临床痊愈和显效率显著高于常规神经阻滞，患者肩关节压痛及功能改善情况显著早于（优于）常规神经阻滞。

动态超声显像可清楚辨别肩胛上切迹、肩胛横韧带、肩胛上神经及伴随的动静脉血管等生理解剖位置，进而准确引导针刀穿刺进针方向、进针深度和切割松解病灶靶点，动态观察到穿刺进针、切割松解的整个过程，同时还能动态观察到注入药液的扩散过程，有效预防穿刺术中损伤肩胛上神经、伴行血管和周围正常软组织。

另外，还可有效控制进针深度防止
造成气胸，避免针刀松解偏离病灶靶点造成疗效降低和医疗资源浪费。

超声引导下可视针刀治疗肩胛上神经卡压综合征将超声引导和针刀疗法巧妙结合，使针刀疗法可视化，更高效、安全、人性化，且操作简便，费用低廉，值得临床推广应用。

参　考　文　献
［１］陈德松，方有生，陈琳，等．肩胛上神经卡压的诊断和治疗［Ｊ］．中华手外科杂志，２０００，１６（４）：２０４．
［２］田顺亮，张黎黎，杨展桂．针刀微创手术治疗肩胛上神经卡压的解剖学研究［Ｊ］．解剖学研究，２００８，３０（６）：４４２－４４５．
［３］Ｃｏｎｓｔａｎｔ　ＣＲ，Ｍｕｒｌｅｙ　ＡＧＨ．Ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ａｓｓｅｓｓ－ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｈｏｕｌｄｅｒ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｍ］．Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：Ｓｐｒｉｎｇｅｒ－Ｖｅｒｌａｇ，
１９９９：２２１－２３２．
［４］孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准［Ｓ］．北京：人民军医出版社，２００２：１９９．
［５］Ｓｈｉ　ＬＬ，Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｔ，Ｆｒｅｅｈｉｌｌ　ＭＴ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｕｐｒａｓｃａｐｕｌａｒ　Ｎｅｒｖｅ：Ｉｓ　ｉｔ　ｉｍ－ｐｏｒｔａｎｔ　ｉｎ　ｃｕｆｆ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ［Ｊ］？Ａｄｖ　Ｏｒｔｈｏｐ，２０１２，５１６９８５．
［６］Ｃａｒｌｔｏｎ　Ｈｏｕｔｚ　ＭＤ，Ｐａｔｒｉｃｋ　Ｃ，Ｍｃ　Ｃｕｌｌｏｃｈ．Ｓｕｐｒａｓｃａｐｕｌａｒ　ｖａｓｃｕｌａｒａｎｏｍａｌｉｅｓ　ａｓ　ａ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｓｕｐｒａｓｃａｐｕｌａｒ　ｎｅｒｖｅ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．ＳｐｏｒｔｓＭｅｄ　Ｕｐｄａｔ，２０１３，３６（１）：４２－４５．
［７］Ｋａｐｒａｌ　Ｓ，Ｋｒａｆｆｔ　Ｐ，Ｇｏｓｃｈ　Ｍ，ｅｔ　ａｌ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｏｒ　ｓｔｅｌｌａｔｅ－ｇａｎｇｌ－ｉｏｎ　ｂｌｏｃｋ：Ｄｉｒｅｃｔ　ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｓｉｔｅ　ａｎｄ　ｌｏｃａｌ　ａｎ　ｅｓ－ｔｈｅｔｉｃ　ｓｐｒｅａｄ　Ａ　ｐｉｌｏｔ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｒｅｇｉｏｎａｌ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，１９９５，２０（４）：３２３－３２８．
（收稿：２０１４－１１－１３　修回：２０１５－０１－２４　编校：刘慧铭
櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟櫟
）
·短篇个案·
飞行员高空座舱盖破裂
３个月后复飞１例
张福忠
［关键词］　飞行员；复飞；飞行评估
［中国图书分类号］　Ｒ　８５２
［文献标识码］Ｂ［文章编号］１０００－９７３６（２０１５）０４－０４１８－０１１　临床资料
患者男，３９岁。

为战斗机飞行员。

２０１２年５月飞行训练时，位于双座机后舱，高度３７００ｍ，速度７００ｋｍ／ｈ，飞机后舱盖突然破裂，强大气流冲击致头面部出血、剧烈疼痛，自述事发突然，自觉意识短暂不清，无中心视力丧失等其他异常；前舱飞行员系飞行学员，虽撞到前座舱盖，但未受损伤，意识清醒。

数分钟后后舱飞行员恢复清醒，判明飞机状态及位置，并帮助前舱飞行员稳住飞机后安全返场着陆。

返场后航医即刻查体：前舱飞行员身体正常；后舱飞行员脉搏、血压正常，意识清楚，可见面部有血迹结痂，右侧颧弓部、左侧眉弓部、面颊、下唇不规则形的长约３～５ｃｍ皮肤裂伤，双眼睑皮肤肿胀，无冻伤和高空缺氧症状。

随即送驻军医院，后舱飞行员被诊断为“面部挫裂伤”，行面部清创缝合术，术后给予抗生素、激素及改善微循环等治疗。

住
作者单位：７３５００６　甘肃酒泉，９３９６６部队卫生队航医室（张福忠）
院１５天，面部裂伤愈合良好，相关检查未见异常。

伤后１７天转体系医院进一步诊治，辅助检查：眼部检查、眼眶ＣＴ检查未见明显异常；经颅多普勒超声：正常；胸部ＣＴ平扫：两侧肺尖胸膜略增厚，肋骨未见骨折；脑磁共振平扫：未见明显异常；其他检查结果正常。

住院３７天，飞行结论：暂时飞行不合格。

建议：康复疗养１个月后做飞行结论。

２０１２年８月初，返院复查，最后诊断：颌面部损伤术后；结论：飞行合格；健康等级：甲。

于２０１２年８月１５日复飞，至２０１３年１２月，飞行１１０ｈ，飞行心理稳定，空中生活适应。

因此病停飞共１０１天。

２　讨　论
在飞行过程中座舱盖突然破裂，飞行员急性暴露于高空、低氧、低气压及强气流袭击下，易受伤、缺氧，出现头晕、头痛、视物模糊、情绪反应等，导致对飞机状态判断不准，操纵失能，如处置不当可导致严重飞行事故。

本例飞行员能够成功处置空中特情，化险为夷，在较短时间内恢复飞行，有以下经验和体会：（１）强健的体魄是重要基础。

本例平时重视体育锻炼，除正课锻炼外，还额外制定负重深蹲、慢跑、器械训练，每周不少于４次，每次持续时间＞１ｈ，身体耐力好。

（２）扎实的理论功底和熟练的驾驶技术是重要保证。

该飞行员理论学习刻苦，熟悉座舱内的每一个按钮和仪表。

（３）意志坚强、心理素质过硬和临危不惧是成功处置空中特情的关键。

（４）成功处置同样离不开指挥员的正确指挥和前舱飞行员的配合，前后舱的互相提醒，相互鼓励。

（５）险情发生后航卫部门处置及时得当，对飞行员心身健康恢复和尽快归建发挥了重要作用。

（收稿：２０１４－１０－０９　修回：２０１５－０１－２８　编校：蒋铭敏）。