植物状态

缺血后脑损伤分子机理已经有了较多研究
PVS辅助检查 辅助检查
持续性植物状态的辅助检查
脑脊液（ 脑脊液（CSF）检查 ）
脑电图（ 脑电图（EEG）
脑干诱发电位
SPECT
45%
•钾离子及乳酸盐增高 •肌酸激酶同功酶检查 异常
67%
•弥慢性θ波、S波 •阵发性慢波
33%
54%
• I-V波间潜伏期延长 •三脑室增宽 • N20波幅度降低 •脑萎缩 •脑软化灶
植物状态研究进展
浙江省急诊培训基地 主任医师 教授 肖彪
植物状态
植物状态的英文是Vegetative state 植物状态的英文是
1 2 3 4
无意识活动， 无意识活动，有睡眠觉醒周期
能自动睁眼， 能自动睁眼，保持自主呼吸和血压
不能理解或表达语言， 不能理解或表达语言，不能执行指令
丘脑下部及脑干功能基本保存
钙离子超载学说
• 钙离子在脑灌注再损伤中起着决定性作 钙离子是多种病理情况下， 用，钙离子是多种病理情况下，细胞死亡 的最后共同通道。 的最后共同通道。 • 兴奋性氨基酸主要包括谷氨酸和天门冬 氨酸。当缺血缺氧时， 氨酸。当缺血缺氧时，异常释放并且回摄 障碍，导致神经元内大量钙离子内流， 障碍，导致神经元内大量钙离子内流，从 而引起神经元损害，变性坏死。 而引起神经元损害，变性坏死。
催醒
吗啡受体拮抗剂 意识恢复 有效对抗β-内啡肽 有效对抗 内啡肽
对氨基酸的利用
抗氧化作用 促思维记忆药 脑细胞氧化还原 改善认识 兴奋大脑皮层 网状结构
功能恢复
调节新陈代谢
第一类主要用于催醒的有：美多巴、溴隐亭、苯丙胺、金刚烷胺、胞二磷胆碱、左 第一类主要用于催醒的有：美多巴、溴隐亭、苯丙胺、金刚烷胺、胞二磷胆碱、 旋多巴、氯酯醒、克脑迷、利太林；第二类主要用于改善认识功能的有：脑复康、 旋多巴、氯酯醒、克脑迷、利太林；第二类主要用于改善认识功能的有：脑复康、 脑复新、脑活素、爱维治、脑通、活血素、海得琴、长春胺、都可喜、舒脑宁、 脑复新、脑活素、爱维治、脑通、活血素、海得琴、长春胺、都可喜、舒脑宁、弟 可静、神经节苷脂、神经生长因子、 ， －二磷酸果糖等。 可静、神经节苷脂、神经生长因子、1，6－二磷酸果糖等。
1996年中华医学会急诊医学分会<南京> 诊断标准： 1996年中华医学会急诊医学分会<南京> 诊断标准：持续植物 状态(PVS)这个概念最早由英国Glasgow大学的Jannett (PVS)这个概念最早由英国Glasgow大学的Jannett于 状态(PVS)这个概念最早由英国Glasgow大学的Jannett于1972 年提出，英文是Persistent state。 年提出，英文是Persistent vegetative state。
胆碱能促效药
儿茶酚胺能促 效药
纳络酮
改善认识药物
A
B
C
D
胆碱能促效药
胞二磷胆碱(CDP-choline) 胞二磷胆碱
增强与意识 有关的网状 结构功能
增加脑血流量
改善认知记忆
行为作用明显
他克林（ 他克林（tacrine） ）
庚基毒扁豆碱 (heptylphysostig mine)
纳络酮（ 纳络酮（naloxone） ）
体液负平衡 利尿脱水剂 防止血液浓缩 要早用
抗脑水肿作用最强
肾上腺皮质激素
甘露醇及尼莫通均可降低 脑缺血再灌注一氧化氮含 量从而减少神经细胞凋亡
脑复苏的转归及展望
分级
1级 级 脑和机体情况良好 脑和机体残疾 2级 级 轻度脑和机体残疾 脑和机体情况良好
持续性植物状态
3级 级
中度脑和机体残疾
4级 级 脑死亡
亲情疗法
PVS的基础治疗 的基础治疗
病因治疗
防止一些最基本的有害因 素继续使脑及其它生命器 官遭受更大的损害而危及 生命 次要的部位将发 挥其代偿功能， 挥其代偿功能， 也可能是PVS患 也可能是 患 者苏醒的原因之 一。
维持循环功能
血容量、 血容量、输出量及血压必 须维持在正常水平， 须维持在正常水平，以保 证足够的脑血流量， 证足够的脑血流量，避免 高血压和低血压。 高血压和低血压。
缺血/再 缺血 再 灌注脑 水肿
脑再灌注损伤发生机理
细胞内 Ca2+超载 和自由基仍 是损伤的重 要因素
蛋白酶和炎性 细胞因子与缺 血神经元死亡 有关
基因表达变化 对神经元和周 围细胞或存活 意义重大
线粒体由于 TPT（通透性） 而成为多种损 伤途径的焦点
自由基假说
钙离子超载学说
兴奋氨基酸学说
神经细胞凋亡
对症处理
应尽可能地治疗并发症， 应尽可能地治疗并发症， 减轻脑及神经损害， 减轻脑及神经损害，调整 维持内环境平衡
脑水肿治疗
减少脑容积和脑脊液量， 减少脑容积和脑脊液量， 是减轻脑损害、 是减轻脑损害、消除脑水 肿的最基本的治疗措施。 肿的最基本的治疗措施。
持续性植物状态预后
创伤性PVS的预后较非创伤性PVS预后要好。
植物状态
• 由于各种原因造成脑严重损害后出现的一种
没有感知的觉醒状态。 没有感知的觉醒状态。患者保留基本的生命 功能，有睡眠觉醒周期，但无意识， 功能，有睡眠觉醒周期，但无意识，缺乏任 何接受和反应信息的功能性思维。 何接受和反应信息的功能性思维。
一个月之内为一过性植物状态；超过一月为持续性植物状态。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
PVS的CT特点 的 特点
根据原发疾病的不同，急性期 有不同表现 颅脑损伤表现复杂， 有不同表现。 根据原发疾病的不同，急性期CT有不同表现。颅脑损伤表现复杂， 可有广泛脑挫裂伤、脑内血肿、弥漫性轴索损伤、 可有广泛脑挫裂伤、脑内血肿、弥漫性轴索损伤、脑干损伤等 •脑室系统增大 脑室系统增大 •广泛脑软化灶 广泛脑软化灶
兴奋性氨基酸学说
亚低温疗法
将28℃～35℃低温称为亚低温 ℃ ℃ 亚低温可有效抑制脑细胞外兴奋性神 经递质的释放 亚低温能减轻心肺脑复苏后脑水肿 降低阳离子通道通透性的作用
正常脑组织温度 每降低1℃大脑 代谢率可降低7%
脱水疗法
缺氧性脑水肿多在心跳停 止后数小时发生，在2～3 天达高峰 控制脑水肿 降低颅内压是恢复脑功能 的重要措施
儿茶酚胺能促效药
左旋多巴（Levodopa）美多巴（Madopar）溴隐亭（bromocriptine） 苯丙胺（benzedrine)金刚烷胺（amantadine）L-3，4-双羟苯丝氨酸（ L-3，4-dihydroxyphenyl-serine,L-DOPS） 理论基础
脑损伤或损害后可 引起中枢多巴胺能 神经元通路破坏， 神经元通路破坏， 导致儿茶酚胺神经 冲动传导受影响， 冲动传导受影响， 是造成持续性植物 状态的原因之一。 状态的原因之一。
PVS的生存时间 的生存时间
PVS平均只能 平均只能 存活 5Y 创伤性成人 PVS33％ ％ 1Y
1Y 非创伤性PVS 非创伤性 中53％ ％
1Y 儿童22％ 儿童 ％
死亡原因：肺部或泌尿系感染占52％，全身衰竭占30％， ％，全身衰竭占 ％，不明原因的意外 死亡原因：肺部或泌尿系感染占 ％，全身衰竭占 ％，不明原因的意外 ％，呼吸衰竭占 ％，其它原因如脑卒中及肿瘤占 。 占9％，呼吸衰竭占6％，其它原因如脑卒中及肿瘤占3%。 ％，呼吸衰竭占 ％，其它原因如脑卒中及肿瘤占
脑再灌注损伤发生机理
近年来关于缺血后脑损伤分子机理已经有了较多研究，细胞内Ca2+ 超载和自 由基仍是损伤的重要因素，蛋白酶和炎性细胞因子与缺血神经元死亡有关，基 因表达变化对神经元和周围细胞或存活意义重大，线粒体由于TPT（通透性） 而成为多种损伤途径的焦点
自由基假说
• 在脑再灌注过程中，形成大量对机体伤害 在脑再灌注过程中， 较大的活性自由基，这些自由基使脑细胞生 较大的活性自由基， 物膜、核酸、蛋白质发生超氧化反应， 物膜、核酸、蛋白质发生超氧化反应，破坏 细胞结构、加速脑细胞死亡。 细胞结构、加速脑细胞死亡。
1st 2nd 3rd
27.4 20.4
1st
2nd
3rd
63 50
32.5
全脑缺血缺氧的病理生理
充血期
血液完全阻断6s， 血液完全阻断 ，神经细胞代 谢受损， ～ 谢受损，10～15s，意识丧失， ，意识丧失， 2min脑电活动停止。 脑电活动停止。 脑电活动停止
延迟性低 灌流期
心跳呼吸停止，血流中断， 心跳呼吸停止，血流中断，仅10s 脑内贮备的氧即耗尽， 脑内贮备的氧即耗尽，5min ATP耗 耗 尽，6min脑细胞可发生不可逆损害 脑细胞可发生不可逆损害 Na+泵（Na+-K+-ATP酶）衰竭， 泵 酶 衰竭， 导致细胞内K+外流及 外流及Na+和水内 导致细胞内 外流及 和水内 流增加， 流增加，产生细胞内水肿
1年（儿童） 1年（创伤性）
1年(非创伤性) 6个月(创伤性) 3个月(非创伤性) 3个月(创伤性)
0%
8.7%
18.5%
17.5%
23.6%
63.6%
84.3%
20%
40%
60%
80%
100%
持续性植物状态预后
昏迷后出 现睁眼的 时间 患者年龄 诱发电位
PVS预后的 预后的 因素影响
患者睁眼时间越短，预后越好。 患者睁眼时间越短，预后越好。年龄较小的 较年龄较大的恢复好。 较年龄较大的恢复好。波形异常或幅度下降 而并非缺乏，则对预后影响较少。 ，而并非缺乏，则对预后影响较少。
90%
15%
96%
35%
50%
70%
脑积水
硬膜下积液
脑萎缩
(unit : %)
外伤性
代谢性
发育崎形
(unit : %)
* 2007 Statistics PVS statistics
* 2007 Statistics PVS statistics
三脑室增宽是PVS 的常见表现，＞ 的常见表现，＞ ，＞8mm影响预后 三脑室增宽是 影响预后
PVS的病因与其预后的关系 的病因与其预后的关系
伤后3个月 伤后 个月 伤后12个月 伤后 个月 伤后6个月 伤后 个月
创伤性PVS的预后较非创伤 性PVS预后要好
创伤 变性代谢性疾病 发育畸形
Thank You!
2010年 11月 11日
持续性植物状态
环境刺激法
室外接受 阳光 听亲人的 录音 病人看 电视 条件反 射法
具体方法 有计划地让病人接受自然发生的环境刺激
感觉刺激法
90
有控制地应用特殊的 和强烈的感觉刺激 功能性磁共振成像提 示在关节活动时， 示在关节活动时，相 应的皮层有神经活动 改变 CT 扫描显示脑室扩张 与脑积水好转 硬膜下积液不同程度 吸收或消失
OHTA标准 标准
ACRM标准 标准
植物状态的鉴别诊断
昏迷
没有随意运动
闭锁综合征
有认知活动
脑死亡
全脑功能不可逆丧失
从医学角度讲，脑死亡意味着一个人的生命的终结。 从医学角度讲，脑死亡意味着一个人的生命的终结。
持续性植物状态治疗
•随着科学技术的发展， 对PVS的治疗有了新的突破
治疗费用
基础治疗
药物治疗
持续性植物状态的诊断
各国虽都有自己制定的诊断标准，基本内容和概念还是较一致的
日本
美国 一、 有睡眠-醒觉周期，对有害 刺激有微弱反应， 植物神 经功能正常， 大小便失禁 二、 病人不能感知自身和周围 环境，不能与人们互相交 流勾通
自动或刺激后睁眼 不能执行指令 不能说话或发出单词 缺乏持续视觉跟踪运动
利用儿茶酚胺 能促效药对 PVS可能有催 可能有催 醒作用。 醒作用。
兴奋中枢神经系 统可以使脑血流 增加
药物的催醒治疗
英国PVS研究组于2007年在回顾了世界大量文献后认为，有两类药可能对 PVS患者有催醒作用。儿茶酚胺能促效药（catecholaminergic agonists） 和胆碱能促效药(cholinergic agnoists)。