病理科医疗质量评价体系与考核标准

病理科医疗质量评价体系与考核标准

( 月份)

评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）100

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当

月质控考评为零分。

一票

否定

或倒

扣分

（做

到打

√，做

不到

打×）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考

评为零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质

控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考

评为零分。

5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及

经济利益影响。

发现此类情况，当月质控考评为零。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员

工的岗位职责，重点是：标本接收与处理管理，

防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、

校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废

弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信

息反馈，实验室安全管理，生物安全防护管理

制度，病理报告审核与发放报告登记等。

科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣

分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1

分。

16

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关

规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师

法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗

事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共

卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、

《护士条例》，以及《病理科建设与管理指南

（试行）》、《病原微生物实验室生物安全管理

条例》、《医院感染管理办法》。

每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉

相关制度者，酌情扣分。

8

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其

执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范

和常规。

发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法

律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，

酌情扣分。

14

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救

助预案。

无相应预案不得分。12 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。8

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度

和实施措施。

无科室梯队建设目标、制度、和实施措施

的酌情扣分。

6

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划

和实施目标。

无科室继续教育培训目标和实施目标的

酌情扣分。

8

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、

科研、继续教育进行考评。

未进行考评的不得分。8

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含

区级）继续教育项目或科研的能力。

未达到规定要求的酌情扣分。10

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含

区级）学术组织任委员以上职务。

未达到规定要求的酌情扣分。10

二、患者服务与患者安全（200分）200

1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告

具有连贯性。

服务流程秩序混乱不得分。20

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、

部门规章和行业规范的要求。

未按要求执行不得分。20

2、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、费用等真实

情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有

选择的权利。

不尊重患者或法定代理人知情权，违背患

者或法定代理人意愿或选择，不得分。

20

3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理

投诉纠纷，并有记录及整改意见。

科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改

意见不得分，记录或整改意见不完善酌情

扣分。

20

4、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全

的就医环境。

环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。30

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信

仰。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。30

5、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制

度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方

法确认患者身份。

未执行查对制度不得分，不足3种识别方

法者酌情扣分。

30

6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事

件。

未主动上报安全（不良）事件造成不良后

果视其情节轻重酌情扣分。

30

三、临床病理质量控制与持续改进（300分）300

1、病理标本的采集。1、科室制定《病理标本的采集、保存与运送》

手册。

未按相关规定执行不得分。15

2、定期对相关科室进行病理标本的采集与运

送进行指导与督察。

未按相关规定执行不得分。15

3、每年定期对临床医护人员有关病理标本的

采集、保存与运送进行培训。

未按相关规定执行不得分。15

4、科室负责病理样本的验收、前处理、诊断

后标本的保存。

未按相关规定执行不得分。15

2.病理标本切片质量控制。1、切片场所布局合理，通风设施良好，空气

质量符合相关规定。

未按相关规定执行不得分。15

2、切片室应用技术负责人，负责切片质量控

制。

无相应负责人不得分。15

3、科室制定切片质量控制标准和操作流程。未指定相应规定不得分15

4、技术操作人员严格按照质量控制标准和操

作流程执行。

未按相关规定执行不得分。15 5、科室每月应对切片合格率进行统计，并有

分析。

无统计、无分析不得分。15 6、认真进行切片出实验室前的核对，按时进

行切片交接，并在交接本上署名以是负责。

未按相关规定执行不得分。15 7、医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和

国家生物安全要求进行处理。

未按相关规定执行不得分。15

3、实行病理诊断全程质量控制，提高病理报告质量。1、接片前：领取病理切片前必须仔细核对每

一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石

蜡块是否一致，确认二者相符合后，才能接片。

未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。15

2、阅片前：①查对切片编号及数量是否与病

理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符必须

查明原因，直至确认二者完全相符，才能阅片；

②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼

检查所见；③因切片或染色质量不佳影响病理

诊断时，应要求技术室重新制片。

未按相关规定执行不得分。15

3、病理报告的审核、发布、评价和解释由专

人负责。五个工作日内发出普通组织病理诊断

报告（疑难、特殊病理诊断报告徐外）。

未按相关规定执行不得分。15

4、科室应对病理报告阳性率进行统计，并有

阳性率分析报告及改进措施。

无统计，无分析不得分。15

5、建立差错及事故登记制度。对事故原因进

行分析，有登记分析记录。

无登记记录不得分。15

6、病理资料的保存、使用与借阅按相关规定

执行，病理切片保存时间≥15年；蜡块保存时

间≥15年；阳性涂片保存期限15年，病理资

料查阅时间为门诊病例15年；住院病例为15

未按规定进行保存不得分。15