卫生服务需求的调查问卷

关于基层卫生服务需求的调查问卷
朋友:
您好！这是一份有关“医疗服务”的问卷调查，旨在为“看病难、看病贵”这一社会热点问题的解决提供一些帮助。

我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。

本次调查以不记名方式进行，您的回答我们绝对会为您保密，请您如实回答以下的问题。

泰山医学院卫生服务需求调查组填表说明：①请在每一题后面适合自己的情况的答案号码上画“√”，或者在___处填上适当的内容。

②若无特殊说明，每个问题只能选择一个答案
1.您的性别:
①男②女
2.您的年龄______周岁
3.您现在所常居住的地区属于？
①城镇②普通农村④其他遍边地区
4.您的文化程度是:
①文盲②小学③初中
④高中（中专）⑤大学（专、本科）⑥研究生或以上
5.您的职业是？
①医生②其他医技人员③政府机构人员
④普通企业人员⑤公益慈善机构人员⑥自由职业
⑦学生⑧其他_______(请注明)
6、您的月收入是:
①500元以下②500 ~1000 元③1000 ~ 2000元④2000~3000⑤ 3000元以上
7、您认为您的储蓄额度是否能够满足日后的医疗花费:
①是②否
8、您最近是否生过病？
①是②否
9、您一般生病时去什么地方看病？
①大型医院②基层医疗机构
③自行购药④不治疗
9.1、您去那里看病的理由是（可多选）
①医疗技术好②卫生服务质量好③医疗设备完善④价格适合
⑤医保定点单位⑥别人介绍⑦距离近⑧服务态度好⑨其他______________(请注明)
10、您认为该机构的质量
①非常好②很好③一般④不好⑤很不好
10.1若选③、④、⑤您觉得该机构的技术尚有哪些不足？（可多选）
①医疗技术水平差②医疗设备不完善
③卫生服务质量差④治疗范围有限⑤管理不规范
11、您在就医时，医务人员是否存在对您推荐额外服务的行为？
①是②否③自己不懂，不清楚
12、您是否参加医疗保险？
①否②是
12.1若参加，您参加的保险类型是？
①公费医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险
④新农合⑤商业保险⑥自费⑦其他___________________(请注明)
13、您参加保险是否得到及时报销？
①是②否
14、若能够得到及时报销，报销比例大约为？__________%
15、您对基层医疗的满意度评价
很满意满意一般不满意很不满意
您觉得来这里看病方面吗？
您对在这里看病等候的时间满意吗？
您对这里的就医环境满意吗？
您对这里的医疗设备满意吗？
您对这里的医疗技术水清满意吗？
您对医务人员对您的态度满意吗？
您对看病费用满意吗？
您对医疗效果满意吗？
16、乡镇卫生院是否为您建立健康档案？
①是②否③不清楚
17、乡镇卫生院是否为您开展健康教育、宣传卫生保健知识？
①是②否③不清楚
18、老人是否享受卫生院的免费健康体检？
①是②否③不清楚
19、卫生院是否对您提供传染病的预防知识，如禽流感、手足口病等？
①是②否③不清楚
20、您家中是否有65岁以上的老人？
①没有②有
20.1若有，是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？
①有②没有③不清楚
21家中是否有3岁以下的小孩?
①没有②有
21.1若有，小孩是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？
①是②否③不清楚
22家中是否有孕产妇？
①没有②有
22.1若有，孕产妇是否享受到乡镇卫生院提供的免费孕产期保健？
①是②否③不清楚
23、家中是否有高血压、糖尿病等病人？
①没有②有
23.1若有，高血压、糖尿病等病人是否享受到乡镇卫生院医务人员提供的定期？
①是②否③不清楚
24、您觉得该机构尚有哪些服务方面的欠缺？您认为应该应如何改进？
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 我的调查到此结束，真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!
调查员：________________ 调查时间：______年____月_____日。