浙江省大型医用设备配置申请表

浙江省大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申请单位（盖章）医疗机构法人代表

设备名称

主管部门

申请日期年月日

浙江省卫生厅编制

二OO七年一月

填表说明

1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档）。

2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。

表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。申请配置SPECT、DSA和LA 的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科出院病人数。

“申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。

“设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。

“设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。

表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。

表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。

表一

表二

本表为医疗机构申请增配设备时填写。

表三

表四

表五