脑血管痉挛的机制和防治

CVS发生机制七、
炎症反应及免疫炎症因子



1、SAH后的炎症反应也被认为在SAH后的脑 血管痉挛发病机制中起重要作用。 2、SAH后的血管壁炎症反应非常明显，且在 SAH后脑血管痉挛引起的缺血性神经功能障碍 患者脑脊液中的白细胞浓度上升。 3、SAH患者白细胞介素（interleukin，IL）-6、 IL-28、单核细胞趋化因子和可溶性黏附分子 的含量均明显增加，尤其是IL-6水平增高最为 显著，均参加了CVS的病理生理过程。
CVS的病理生理学


总之, 蛛网膜下腔出血会引起全脑血流量和氧代谢率 降低, 且随着临床分级的恶化进一步加重。 血管痉挛使痉挛血管支配区的脑血流量进一步减少。 根据血管痉挛发生的范围, 这种减少可能是局部或全 脑的。 即使是临床分级较好的患者, 在蛛网膜下腔出血后, 其 脑血流量的自我调节功能也会出现一定程度的下降， 这种功能的丧失不存在全或无现象, 而是随着患者临 床分级的恶化及血管痉挛的演变而逐渐进展。
CVS的病因治疗1.2：
颅内外动脉搭桥


使用不同方法阻断载瘤动脉血供，再用血管搭桥方法 替代被阻断血管功能。 适应症：一般用于颅内巨大动脉瘤及复杂动脉瘤其他 方法不能夹闭或者栓塞患者。动脉瘤介入栓塞治疗再 次复发及临时行动脉阻断患者。 前提：颅内外血管搭桥术前需对侧支循环进行充分评 估，侧支循环代偿良好。评估方法为球囊闭塞试验。 并发症：移植血管闭塞、脑出血、吻合口狭窄等。 主要手术方式：颅外-颅内搭桥及颅内-颅内搭桥两大 类方法，
脑血管痉挛的机制和防治
恩施州中心医院神经外科
动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者转归不良的3 个重要原因
1、SAH的直接结果: 急性缺血性神经功能缺损 (AIND) 、血肿和脑水肿; 2、再出血:发生率很高, SAH后2周内约为20%; 3、脑血管痉挛( cerebral vasospasm,CVS) : 可造成脑缺血或脑损害,是动脉瘤破裂后死亡或残疾的 主要原因。在目前动脉瘤手术（开颅夹闭、血管介入） 疗效提高的情况下,再出血问题已得到较好解决,对 CVS预防和处理的研究显得越来越重要。
CVS的预防





预防动脉瘤形成或破裂—避免吸烟和吸毒 夹闭未破裂动脉瘤 筛选危险个体中的动脉瘤 诊断和治疗伴有警兆性渗漏的动脉瘤 开颅手术时的预防 早期处理动脉瘤,清除蛛网膜下腔凝血块 药物预防
CVS的治疗：

1、病因治疗 2、药物治疗 3、侵袭性治疗 4、血流动力学治疗 5、血管内治疗
CVS发生机制十、
免疫反应

临床研究提示，SAH患者伴有CVS表现者，其 血清免疫复合物明显升高，且CVS发生的时间 及强度与血清免疫复合物的变化明显相关， DCV发生时，血清免疫复合物明显增加，提示 免疫反应可能在CVS发病中起重要作用。
CVS发生机制

以上这些因素均是目前公认的发病机制，但确 切的发生机制仍不是很明确。
CVS发生机制五、自由基及脂质过氧化

SAH后自由基（free radical，FR）的生成显 著增加，FR清除机制受到抑制，这被认为参 与了DCV的发生，而通过抑制活性氧自由基产 生减弱了SAH模型产生的CVS。
CVS发生机制六、
K+通道活性



1、动脉血管平滑肌细胞K+通道的兴奋性或抑 制性活动是动脉血管收缩或舒张的重要机制。 2、脑血管平滑肌上存在多种具有不同功能特 性和激活机制的钾通道，被激活后引起K+外 流和膜超极化，最终由于电压门控钙通道关闭， 细胞内Ca2+浓度降低，血管舒张。 3、SAH后由于血管平滑肌钾通道活性降低， 使平滑肌细胞去极化而导致血管收缩，是SAH 后血管功能障碍的一个重要因素。
CVS的药物治疗2.1：
钙离子拮抗剂



目前我国专家共识指出尼莫地平在防治CVS方 面要做到早期、全程、足量、安全；静脉用药 效果优于口服，但对已发生的CVS无效。 用法用量：40～60 mg/次，4～6次/日，连用 21 d。 副作用：钙离子拮抗剂可使心肌收缩力减弱、 心输出量减少、大血管扩张及血压下降，反而 导致脑灌注压降低，因此应该保证血压无明显 的下降。
CVS发生机制八、
蛋白激酶C
（protein kinase C，PKC）


1、PKC是一类Ca2+和磷脂依赖性蛋白激酶， 在跨膜信号传递过程中起重要作用，是血管收 缩信号转导系统下游的重要因子。 2、SAH后脑动脉PKC活性增强，提示PKC可 能在发病机制中起作用。多种机制均是通过激 活PKC途径引起脑血管痉挛的。
CVS的显微病理学

显微镜下观察, 痉挛动脉的主要特征是平滑肌痉挛, 从 而导致动脉挛缩。 蛛网膜下腔出血后, 会发生血管壁增厚及管腔狭窄， 导致血管管壁形态学的改变。即使血管痉挛得到缓解， 管腔狭窄仍可持续存在。
CVS的病理生理学

受血管痉挛影响的主要是Willis环的硬膜内大动脉, 没 有证据表明静脉会受到影响。 有人认为蛛网膜下腔出血后脑实质内小动脉也会发生 血管痉挛, 但这方面的证据来源仍存在争议。
CVS的发现历程


1949年,Robertson首先发现了SAH后动脉管 径缩小的现象。 1951年, Ecker和Riemenschneider首先报道了 动脉瘤性SAH患者脑血管造影可见CVS现象, 并对其进行详细描述,引起神经外科界的普遍 重视。
CVS的定义

Mayberg将CVS定义为SAH后脑底大动脉延迟 出现的狭窄,常常伴有受累血管远端分布区灌 注减少。
CVS的药物治疗2.1：
钙离子拮抗剂


目前对于aSAH 后发生CVS的主要机制是各种 因素造成血管内皮细胞和平滑肌细胞发生Ca+ 内流，从而使脑血管平滑肌收缩出现脑血管痉 挛。 针对该发病机制，钙通道阻滞剂可以通过阻断 Ca+内流控制脑血管平滑肌收缩来达到缓解血 管痉挛。目前临床上采用的钙通道阻滞剂中， 尼莫地平的临床疗效肯定。
CVS发生机制四、
前列环素与血栓烷A2失衡


1、前列环素（prostacyclin，PGI2）及血栓烷A2 （thromboxane A2，TXA2）是花生四烯酸 （arachidonic acid，AA）的衍生物，PGI2可引起血 管扩张，TXA2是强力的血管收缩剂，2者的动态平衡 是维持脑血管张力和血管内血流通畅的生理基础之一。 2、SAH性CVS模型中，发现脑脊液中PGI2浓度明显 下降，而TXA2浓度升高，PGI2/TXA2比值异常，当 这种平衡被打破时，就会引起脑血管痉挛。
CVS具有双相性


急性CVS发生在SAH 后数小时内,已被实验性 SAH所证实,但在临床病例中不易察觉,通常持 续数十分钟后自动缓解，因此临床意义不大。 迟发性CVS出现在SAH发病3 d后,可持续7～ 21 d,治疗比较困难,是导致残疾和死亡的主要 原因,因此必须予以重视。
CVS发生机制
目前对于CVS的研究颇多，主要包括 1、氧合血红蛋白的始动作用、 2、NO的减少、 3、内皮素（endothelin，ET）的增多、 4、前列环素与血栓烷A2失衡 5、自由基和脂质过氧化、
CVS的药物治疗2.1：
钙离子拮抗剂


法舒地尔：我国专家共识推荐法舒地尔采用静 脉滴注，30 mg bid 或者tid。 国内亦有研究显示法舒地尔与尼莫地平联合治 疗aSAH 后CVS 的近期疗效及远期预后都得 到肯定，从而更好的降低患者病死率，改善长 期预后。
CVS的药物治疗2.1：
镁剂



机制：镁离子作为生理性钙离子拮抗剂．可竞争性抑 制钙离子，从而阻止血管平滑肌细胞钙离子内流，防 止血管收缩。 血液及脑脊液药物浓度检测表明：静脉给予镁剂后脑 脊液中镁离子浓度呈延迟性增高，可以使动脉扩张。 目前研究的镁剂多为硫酸镁和门冬氨酸钾镁。 副作用：镁剂过量可抑制呼吸和心肌收缩功能，有面 部潮红、低血压等不良反应，严重者甚至可危及生命， 因此应特别注意镁剂的剂量。
CVS的病因


CVS不仅见于动脉瘤性SAH患者,也见于任何 可能引起SAH的疾病中,如脑动静脉畸形出血、 肿瘤出血、高血压性脑出血、急性脑外伤和手 术后等引起的SAH。 此外,脑部炎症、颅内压( intracranial pressure, ICP)增高及其他不明原因也可伴有CVS。 大多数CVS是由于SAH 引起的。
CVS发生机制二、
NO的减少：


1、脑血管中NO的首要作用是松弛血管平滑肌， NO的消耗及其舒血管效应的缺失在脑血管痉 挛中起着重要作用。 2、SAH发生后不仅会使NO含量减少，还可导 致血管平滑肌对NO的反应性下降，从而导致 血管不能维持正常的舒张功能，导致血管痉挛。
CVS发生机制三、
ET的增多
CVS发生机制

6、钾通道活性的降低、 7、炎症反应与免疫炎症因子、 8、蛋白激酶C、 9、高凝状态、 10、免疫反应等。 在这些机制的共同作用下，血管收缩，严重时 可出现脑缺血导致死亡。
CVS发生机制一、
氧合血红蛋白
目前认为是CVS的主要始动因素： 1、颅内血管破裂血液进入蛛网膜下腔，颅内血管长时间浸泡在 血性脑脊液中，血管正常的舒缩功能发生紊乱，使血细胞崩解， 产生致痉挛物质。 2、SAH后血管长时间浸泡于积血中，在自身氧化过程中产生过 量自由基超氧阴离子和脂质过氧化物，致使生物膜破坏，K+Na+-ATP酶活性降低，内皮细胞渗透压增高以及细胞内Ca2+和l， 4，5-三磷酸肌醇水平增加，使细胞去极化，进而发生CVS。3、 此外，氧合血红蛋白由于脂质过氧化反应产生氧自由基，诱导 ET产生并与NO结合，阻止NO的血管舒张作用，导致氧自由基 和脂质过氧化物不断聚积，引起和加重血管痉挛。 这些作用共同引起脑血管发生痉挛，导致CVS的出现。


1、 ET是人体内血管收缩的主要物质，尤其是 内皮素-1（endothelin-1，ET-1）。ET-1是血 管内皮产生的一种21个氨基酸的血管活性多肽， 具有强大而持久的血管收缩功能。 2、SAH后脑脊液中ET-1浓度急剧增高，脑血 管壁上的ET-l受体表达上调，而特异性内皮素 B（endothelin B，ETB）受体依赖性血管舒 张功能的减弱，这些均使ET缩血管的作用增 强，从而加重脑血管痉挛。
CVS的药物治疗2.2：
氧自由基清除剂


氧自由基清除剂及过氧化抑制剂既可阻断氧自 由基和脂质过氧化物的积累过程,又可减轻痉 挛缺血后形成的继发性脑损害,治疗CVS的效 果较好。 维生素C、维生素E、甘露醇和茶多酚等自由 基清除剂已广泛用于SAH后CVS的治疗。
CVS的药物治疗2.3：
CVS的病因治疗1.2：
血管内介入栓塞治疗


优点：创伤较小，手术过程中颅内再次出血风险较小， 间接降低脑血管痉挛风险，术后康复时间短等。 缺点：栓塞材料价格昂贵、不能直接清除脑室及蛛网 膜下腔积血缓解脑血管痉挛、血管内操作对血管刺激 加重血管痉挛等缺点。 适应症：外科开颅手术不能分离到达及夹闭的动脉瘤； 分级较高开颅手术风险较大患者；高龄及基础情况较 差无法耐受开颅手术患者；部分复杂动脉瘤需介入及 手术联合治疗者。
CVS的病因治疗1.1：
外科手术夹闭动脉瘤



一种经典的治疗方法，不仅可预防动脉瘤的再 次破裂出血，而且可同时清除颅内血肿、蛛网 膜下腔积血及预防脑血管痉挛等。 适应征：全身状况好；介入治疗困难；巨大动 脉瘤血管内介入治疗可能治疗效果不佳及风险 较大；伴有脑内血肿，出现脑疝需清除血肿及 去骨瓣减压者等。 手术时机：早期手术（出血后2-4天）及晚期 手术（出血后10-14天后）。
wk.baidu.comVS发生机制九、
高凝状态

1、SAH后在血液内激发凝血-纤溶系统，导致患者血 浆中呈高凝状态，造成脑的微小血栓形成。 2、纤维蛋白降解产物（fibrindeg rad at ion product s， FDP）、D-二聚体（D-Dimmer）均是反映高凝状态 和纤溶亢进的分子标志物，这些均导致脑内微小血栓 的形成，使脑血管处于高凝状态。SAH发生FDP、D二聚体明显升高，有研究显示血液高凝状态对于DCV 的发生有一定的作用。