循环系统疾病合理用药

案例 2
患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症， 曾查发现餐后2小时血糖9.2mmol/L。长期服用倍他乐克25mg bid+氢氯噻嗪25mg bid，血压150-170/80-90mmHg波动。颈动脉 超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量 186mg。 分析：1、该患者有糖脂代谢异常，长期大剂量的β阻滞剂与利 尿剂合用对糖脂代谢有一定的不良影响，该患者不适合采用这种 联合用药。而且β阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。2、 CCB+ACEI是适合该患者的联合用药，CCB对于老年单纯收缩期高 血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化 的进展；ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有 助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏，研究表明，ACEI同样 适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标， 可加用小剂量利尿剂（如：氢氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。
病例3
患者，女性，42岁，发现血压升高5年，波动于140160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降压片 1粒，po.， tid，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。反复双下肢乏力半年， 查血钾最低3.0mmol/l。 分析：复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多 是以利尿剂为基础的联合用药，我国传统的复方降压 制剂中，也大多含有利尿剂的成分，如：珍菊降压片 每片含氢氯噻嗪5mg。在使用这些复方制剂的同时，再 加用利尿剂，则会加重低血钾等药物不良反应。 诊治经过：排除继高。停用珍菊降压片，在服用吲哒 帕胺2.5mg，po.qd基础上，加用厄贝沙坦150mg po.qd， 二周后血压降至140/85mmHg，血钾3.8mmol/l。
β阻滞剂适应人群
对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的地位 快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）


冠心病（心绞痛、心梗后）
慢性心衰；交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张 交感神经活性增高：围手术期高血压；高循环动力状 态，如甲亢。应选用无内在拟交感活性、 β1受体选 择性较高或兼有α受体阻滞的β受体阻滞剂。
糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量白蛋白尿、冠心 病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、 ACEI引起的咳嗽、代谢综合征
心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、 单纯收缩期高血压 肾功能不全、心力衰竭 心力衰竭、心肌梗死后
妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭 窄
痛风 妊娠
肾功能衰竭 高血钾
慢性阻塞性肺 心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳 Ⅱ—Ⅲ 度房室 病 、 周 围 血 管 阻滞，哮喘 病、糖耐量低 定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠） 减、运动员 体位性低血压 心力衰竭 前列腺增生、高血脂

中国高血压指南2010：联合降压方案
优先推荐
D-CCB+ARB D-CCB+ACEI ARB+噻嗪类利尿剂 ACEI+噻嗪类利尿剂 D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+β阻滞剂
明确优化的联合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势 三药联合推荐：A+C+D
一般推荐
利尿剂+β阻滞剂 α阻滞剂+β阻滞剂 D-CCB+保钾利尿剂
2009年-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识


案例5
患者男性，47岁，发现血压升高6年，长期服用卡托普利25mg， po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午测血压均控制在 140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测 示24小时平均血压144/96mmHg，夜间平均血压139/94mmHg，昼夜 节律消失，血压波动大，上午8点至11点血压在115-135/7085mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均 控制不佳。 分析：1、动态血压较之诊所血压的优势之一即能观察24小时的血 压变化情况，发现隐蔽性高血压，该患者服用的均为中短效药物， 每次至诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常， 但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜 间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。2、 使用这些中短效降压药物每日至少服药2-3次，血压可相对控制平 稳。对于该患者，应尽可能选用长效药物。
Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149
案例 4



患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2-糖尿病6年，尿 蛋白（-），否认痛风史。既往服用多联降压药血压控制欠佳，目 前服用药物：贝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平缓释片20mg，po.， bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可乐定75ug，po.，tid，血压仍在 160-170/70-80mmHg波动，且伴有双踝部水肿。 分析： 1、ONTARGET研究发现，对于高危心血管患者，ACEI+ARB的 心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。 基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以 考虑接受ACEI／ARB联合治疗，该患者没有必要同时应用这两类药 物。2、糖尿病患者两联用药血压仍不能达标的情况下，除非有禁 忌症，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，需加用小剂 量的利尿剂。 诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（钠催离）后，血压 稳定在140-145/65-70mmHg。


对利尿剂及β阻滞剂认识不足（1） 噻嗪类利尿剂 ：
血脂代谢：对血脂的影响主要是升高总胆 固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平，应用 第一年中会升高5%～7%； 血糖代谢：噻嗪类利尿剂在长期治疗中可 使新发糖尿病增加3%～4%。 ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐 的挑战。
低剂量利尿剂的作用和安全性
特殊人群降压治疗
特殊人群
老年高血压 高血压伴卒中 高血压伴房颤 高血压伴冠心病 高血压合并心衰 高血压伴肾脏疾病 高血压合并糖尿病 代谢综合征 外周血管病
降压目标
<150/90mmHg <140/90 mmHg <140/90 mmHg ＜130/80 mmHg ＜130/80 mmHg <130/80mHg ＜130/80mmHg； <130/80mHg <140/90 mmHg
对利尿剂及β阻滞剂认识不足（2） β受体阻滞剂：
2006年6月英国高血压学会（BHS）发布《成人高血压治疗指南 》的更新版（以下简称英国指南），提出了"β阻滞剂不再是多数 高血压患者的首选降压治疗药物"，并将β阻滞剂作为第四线的降 压药物，由此在学术界引起了不同的反响。
循证医学证据结果不统一
阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他 β受体阻滞剂
常见不合理应用范畴
1.降压药物的适应症与禁忌症了解不够
2.药物联合选用不当 3.不合理的药物剂量或重复用药 4.对利尿剂及β阻滞剂的认识不足
5.忽视血压变化的其他参数
6. 降压达标方式考虑不周 7.忽视其他危险因素
降压药物的适应症与禁忌症了解不够
五大类抗高血压药物：
钙拮抗剂（CCB）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降血压药物治疗
目前全国高血压病人数已超过2亿。
根据2002年全国营养与健康调查，我国高血压控 制率仅为6%。 如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问 题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为 高血压治疗提供了合理的治疗方案 。 抗高血压药物不合理应用是高血压控制率低下原 因之一。
绝对禁忌症 禁忌症 相对禁忌症
CCB（二氢吡啶类)
无
快速型心Baidu Nhomakorabea失 常, 心力衰竭
心力衰竭
CCB（非二氢吡啶类 Ⅱ-Ⅲ度房室 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速 传导阻滞 ) 心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、 妊娠 左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病 高血钾 ACEI 双侧肾动脉狭 肾病、糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量白蛋白尿、 窄 代谢综合征 ARB 噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 利尿剂 (醛固酮拮 抗剂) β受体阻滞剂 α-受体阻滞剂
中华心血管病杂志 2011;39:579-616
常用的各种降压药
常用的各种降压药 . doc
两种药物联合参考方案
钙拮抗剂
血管紧张素 受体拮抗剂
ACE 抑制剂
噻嗪类利尿剂
α-阻滞剂
β-阻滞剂 实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合
案例1
患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。 处方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.， qd，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。三周后随访，血压 140/76mmHg,HR82次/分；活动后感气急。 分析： 1）2009ACC/AHA《成人心力衰竭诊疗指南更新 》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、 卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰。除非有禁忌症， 该患者应该加用β受体阻滞剂。2）CCB对心衰患者无益， 如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用 长效制剂。
理想降压药物
平稳、有效，安全，不良反应少；服药简便，依从 性好。常用的5类降压药物均可以选用。 常用5种降压药物均能发挥预防脑卒中或TIA作用。 利尿剂及某些降压药可能效果更好些。 主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。 β受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗 不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据 RAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合 ACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利 尿剂 首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也 应当以其中之一为基础。 主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类CCB和保 钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 β受体阻滞剂，ACEI，
血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 β受体阻滞剂
充分了解各类药物的适应症和相对优势
（相对个体化治疗）
充分考虑治疗对象的个体情况
老年人
冠心病 心力衰竭
糖尿病
慢性肾病 痛风 妊娠 儿童
常用降压药种类的临床选择
分 类 适 应 症
老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血 压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状 动脉粥样硬化（去掉：妊娠）
不良反应呈剂量依赖性
DHCT剂量 50-100mg/d 血钾下降 0.1-1.4mmol/L 低血钾（<3.5mmol/L发生率） 20%
25mg/d
12.5mg/d
0.2-0.7mmol/L
0.3mmol/L 5%
抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高血压患者血压下降
2009年-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识
中国专家共识与推荐
注意尽量选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高、或兼有α 受体阻断作用的β阻滞剂。后者不同于传统非选择性β阻滞剂， 对糖、脂代谢、以及外周血管影响相对较小，可以较安全、有效 地应用于糖尿病合并高血压患者。 β阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义 。 在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β阻滞剂 与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能 性。 对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性 的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者，以及 60岁以上的老年患者，不推荐β阻滞剂作为初始治疗选择。
循环系统合理用药
合理用药就是以当代药物和疾病 的系统知识和理论为基础，安全、 有效、经济、适当地使用药物。
近年来,随着人们自我保健意 识的增强和药物品种的迅猛增加,
滥用药物造成的严重损害屡有报道。
•
卫生部曾公布数字显示，我国 每年因药物不良反应死亡20余万人， 其中因滥用抗生素死亡人数达到9 万人。而同期，欧盟因滥用抗生素 死亡人数为1万。
不常规推荐
ACEI+β阻滞剂 ARB+β阻滞剂 ACEI+ARB
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+β阻滞剂
中华心血管病杂志 2011;39:579-616.
避免同类降压药物联合
同类降压药物的不同药品不宜联合应用， 这样配伍疗效不互补，副作用反而增加。 如两种CCB联合应用。
使用复方制剂的同时，不合理地加用其中 的组分药物，造成重复用药。 比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基 础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因 使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重 的不良反应。