PICC基础知识

七、PICC的潜在并发症及处理
1、穿破血管 原因：因外周静脉不及中心静脉粗大，即管壁簿，所以在进针时动作
勿太快，进皮时力稍大些，进皮后再进血管；未触及血管（穿刺时）。 处理：PICC穿刺针相对普通输液针头较粗，加上在外周穿刺，所以在
进针时未碰见血管，可将止血带稍下移（接近穿刺点）以便膨胀血管或位 于穿刺点上方，用手造紧或在穿刺点附近轻轻拍打，也可在穿刺前用毛巾 热敷所选择的血管使其更充盈。 2、导管堵塞 原因：穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘稠度高。 处理：在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。 3、穿刺针在血管里但未回血 原因：因病人自身血管条件限制，肿瘤化疗病人血管较硬。 处理：在穿刺前穿刺针接注射器穿刺，避免穿破血管。
五、PICC的穿刺
（五）导管的固定 1、用无菌敷料掩蔽穿刺点，弹力绷带包扎24小时。术后24小时更换 敷料一次。 2、建议在连通输液系统之前，在X线下对导管头部的位置进行定位。
六、PICC的护理
（一）操作后记录 1、导管型号。 2、导管长度与内径宽。 3、外露段的长度。 4、注射部位、臂围。 5、选择注射血管。 6、导管放置时间。 7、放置过程。 8、放置时出现的任何情况。 9、导管留置在左侧或右侧。 （二）留置中记录 1、导管留置状况（有无并发症）。 2、臂围。 3、输液状况。 4、换膜时间。 5、体位变动对输液有无影响。 6、解决方法。 7、备注。
三、PICC适应证与禁忌证
（一）PICC的优势 1、相对传统中心静脉穿刺（CVC）有更少的并发症。 2、相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间。 3、相对其他静脉导管更加节省医疗费用。 4、减少感染的风险。 5、不需要手术放置、可在床旁直接操作。 6、病人更加舒适。 7、避免多次静脉穿刺的痛苦和不适，“一针”治疗。 8、保护外周静脉。 9、可由护士操作，相对于CVC，护理相对简单。
五、PICC的穿刺
（四）PICC的穿刺方法 2、使用Seldinger穿刺方法： ⑴确定静脉的位置。 ⑵将穿刺针插入静脉并回抽。 ⑶卸下注射器并检查有无搏动性血流，出现搏动性血流提示误穿刺入动 脉。 ⑷将导丝通过穿刺针插入静脉。 ⑸推进导丝直到需要的深度。注意：导丝穿过针尖斜面后不能后退，以 减少针尖割断或损伤导丝的危险。 ⑹固定导丝，退出穿刺针。注意：在退出穿刺针时，防止导丝脱出。 ⑺将导丝尾部穿过扩张器和可撕裂鞘组合尖端。固定附近的皮肤，轻轻 旋转并推动扩张器和可撕裂鞘进入血管直到足够的深度。扩张器可抽出 一部分，以方便推动可撕裂鞘通过弯曲的血管。注意：直到可撕裂鞘被 很好的放置在血管中，才可以完全的抽出扩张器，以防止损伤鞘的尖端。 ⑻固定附近皮肤，轻轻旋转，推动扩张器外的可撕裂鞘进入血管。 ⑼固定导管鞘，将导丝和扩张器一同退出。注意：不能把扩张器作为导 管留置，否则有穿破血管壁的危险；不适当的暴力操作可能损坏导丝。
六、PICC的护理
（五）PICC护理 5、护士维护注意事项
⑴输液前先注入10mlNS确认导管通畅，禁止抽回血，以免发生导管堵塞。 ⑵每次输液后用NS20ml脉冲式冲管，并正压封管。 ⑶输血、抽血、输脂肪乳等高粘性药物后立即用NS20ml脉冲式冲管后再接 其他输液。 ⑷冲管必须使用脉冲方式，并做到正压封管。 ⑸禁止使用小于10ml的注射器冲管。 ⑹勿使用暴力冲管。 ⑺换药过程严格遵守无菌操作，观察并记录导管刻度。 ⑻禁止导管体外部分移入体内。 ⑼观察用PICC的输液的流速，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥 善处理。 ⑽PICC为一次性用品，严禁重复使用。
导管穿刺为佳。因为较粗的导管其使周围血液动力学变化而引起的并发 症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。
在任何时候穿刺部位下方出现水肿，但不是由于绷带或衣物过紧所 致则应考虑是导管相对静脉较粗，导致静脉回流受影响所致，应是拔除 导管的指征。
五、PICC的穿刺
（二）置管前准备 1、遵照医嘱，穿刺前进行病人教育：解释操作过程及合作期望、可
能出现的并发症、其他相应穿刺工具的选择可能性、日常护理及注意事 项。
2、病人或家属（委托人）签署置管同意书。 3、穿刺用品（参阅锁骨下静脉穿刺），一次性PICC穿刺包。 4、导管尖端位置确定：遵医嘱和考虑以下几种情况，如液体和药物 的类型、输液疗程、药物的PH和渗透压、液体流速和体积。建议有两个 可供选择导管尖端的位置：上腔静脉、锁骨下静脉。
3、上臂与身体成90度角，使病人处于最佳穿刺体位。注意体外测量 永远不可能与体内静脉解部完全一致。
五、PICC的穿刺
（四）PICC的穿刺方法 1、直接穿刺： ⑴使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺，回血后放松止血带。 ⑵保持可撕裂鞘不动，拔出穿刺针。注意：穿刺针拔出后不能再次插入 鞘内，以减少鞘内血栓栓塞的机会。 ⑶检查是否出现搏动的血液流出，验证没有穿入动脉。注意：流出的血 液颜色并不是穿刺进入静脉的最可靠依据。
（五）PICC应用的要求 1、肘部血管良好。 2、穿刺部位无损伤或感染。 3、健侧手臂。 4、配合的病人。 5、专门培训的医护人员
三、PICC适应证与禁忌证
（六）PICC与CVC比较
感染率 操作者
PICC ≤2% 经过培训的医生/护士
穿刺难易
可见血管，成功率高
穿刺并发症
留置时间 导管尖端位置
流速 选择血管要求 穿刺时病人体位
适应症
少
数月-1年 得到安全的控制
较慢 肘部静脉条件良好
平卧 稳定状态输液
CVC 26-30%
医生
盲穿，成功率低
易出现血气胸，误伤动脉等 1-2周 不精确 较快 无特殊
仰卧头低脚高位 重症急诊病人
四、PICC穿刺点选择
四、PICC穿刺点选择
（一）静脉选择 1、首选右侧。 2、首选贵要静脉：管径粗，解剖结构直，位置深。 3、次选静脉：肘正中静脉 4、末选静脉：表浅、暴露良好，有分支，静脉瓣相对较多
四、PICC穿刺点选择
（二）各静脉优缺点 1、Basilic(贵要）静脉：
优点：上臂最粗最直的通路；上臂与身体成90度角时，更容易穿刺。 缺点：位置远离中线，使插入和护理困难；只有很短的一段血管能 够触摸到。 2、Median cubital（前臂正中）静脉： 优点：易于穿刺和护理；是肘窝部最突出的血管。 缺点：不同病人之间解剖差异较大；由于静脉瓣的存在，放置导管 有一定难度。 3、Cephalic（头）静脉： 优点：易于穿刺放置和护理；容易触摸和定位。 缺点：血管较细且扭曲；汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导 管推进困难；在前臂以下血管腔比较狭窄。
2、儿童：从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导 管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。 当通过大隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外 1/3处，并与下腔静脉壁平行。如果要使用StatLockâ胶贴，应在测量的 基础上加2.5至3.8cm，作为导管的长度。
七、PICC的潜在并发症及处理
8、机械性静脉炎 原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关，穿刺侧肢体过度活
动。 处理：湿热敷20min/次，4次/日，抬高患肢，避免剧烈活动。若三天
六、PICC的护理
（三）留置导管24小时内观察 1、前臂有无水肿或青紫。 2、穿刺点有无出血。 3、穿刺点部位有无红肿或血肿。 4、穿刺点上方发红、硬、出现条索状线或疼痛。 5、病人有无不适感，如头痛。
（四）留置过程中观察 1、穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿。 2、穿刺点周围有无疼痛或硬结。 3、体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）。 4、液体输入状况。 5、导管有无脱出。 6、测量上臂周长：手臂外展90度在臂与肘部位之间进行。如大于 2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。
三、PICC适应证与禁忌证
（四）PICC导管特点 1、导管材料为硅胶，柔软，弹性好。 2、是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认 导管及其尖端的位置。 3、导管总长度通常为65cm，可根据个体及治疗需要预先进行 裁减。 4、导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。
三、PICC适应证与禁忌证
七、PICC的潜在并发症及处理
4、送管不畅 原因：导管前端触及静脉瓣。
处理：可将导管往外退2cm左右再转一圈避开静脉瓣送管，在腋窝处扎止 血带或导管接注射器，边推盐水边送管，但必须确定导管在血管内。 5、液体输入不畅 原因：导管只有一末端孔，如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入 不畅。 处理：将导管外抽l～2cm，如再不行将导管外端转几圈，避开静脉壁。 6、误伤动脉 原因：穿刺过深，误入动脉。 处理：退出穿刺针，加压止血。 7、心律失常 原因：导管尖端位置过深所致，进入心房或心室。 处理：应准确测量长度避免置入过长，退出导管少许。
六、PICC的护理
（五）PICC护理 1、导管固定
用10x12cm透明膜固定导管，将固定器须用贴膜贴住，用胶布交叉固定尾 端。胶布贴在透明膜上。
2、换膜 更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，需压住肝素帽部位，往肘部上方撕， 避免拉出导管。在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更 换一次（与使用贴膜特性有关）出现潮湿，脱落等任何污染或危及导管时 随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应 用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感 染。 3、封管 建议用20ml肝素盐水封管，肝素液浓度50～100U/ml。24小时不输液， 早晚各封一次。每次治疗后肝素帽须正压封管，以防远端回血。用三通时 也须边推肝素盐水边关开关，开关一定得关死，避免回血导致堵塞。 4、导管的拔除 建议导管留置时间8～12周，可根据治疗所需由医生决定留置时间。导管 拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，每24～48 小时换药直至创口愈合，测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。
四、PICC穿刺点选择
（三）穿刺点位置选择 预穿刺点选择在肘下两横指处。如果进针位置偏下，血管相对较细，