住院大病历+病程记录-慢性宫颈炎
带下过多-慢性慢性宫颈炎病历书写模板
主诉：接触性出血1+年。
现病史：患者1+年前出现性交后阴道少许血性分泌物，后因怀孕分娩未曾诊治，2月前再次出现性交后少许血性分泌物，伴腰酸及小腹下坠，我院门诊就诊，妇查示宫颈HIO糜烂，宫颈细胞学检查提示炎性改变，宫颈活检术提示宫颈急慢性炎，诊断“慢性宫颈炎”，口服“中药、抗宫炎片"后病症无明显改善，建议进一步诊治，门诊以“慢性宫颈炎”收入院。
入院症见：阴道分泌物稍多，色白，伴腰酸，纳眠可，二便正常。
既往史：既往体健，否认心脏病及糖尿病病史，否认有肝炎及结核等传染病史。
否认外伤及输血史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：生于当地，生活习惯一般，无特殊不良嗜好。
平素月经规律，15 5/33-35天，量中，色暗红，夹血块，轻度痛经，末次月经2013-06-18。
平素白带稍多，色白，无异味。
27岁结婚，爱人健康，G1P1AOL1,2O12年9月顺产1女婴，健康。
父亲患有高血压病，母亲健康。
否认有家族遗传病史及其它肿瘤病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，近身未闻及异常气味，舌体大小适中，舌质淡红，苔薄白，脉细。
上述记录属实，患方签字：体格检查T 36.5 °CP 72 次/分R 18 次/分BP 120/80mmHg青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小正常，毛发分布均匀，色黑。
五官端正。
睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧睡孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。
口唇色红润，牙龈、颊粘膜无出血，耳鼻未见异常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未扪及包块。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
条据书信宫颈炎诊断书怎么写
宫颈炎诊断书怎么写如何正确诊断宫颈炎女性的不孕是最近这几年很常听到的话题。
结了婚的女人要是没有怀上孩子，那么乡里乡亲的乡亲们就会开始对你进行语言讽刺，对你进行人身攻击，这样的情况发生会让女人自己很难再有颜而出现在大家的而前，因此当女人结婚后不孕了，就该早早的到医院去进行检查与治疗才是。
宫颈炎的检查方法：宫颈炎一般都是采用分泌物检查出来的，分泌物检查也可以称之为口带常规检查，有PH值、胺实验等, 而有的女性还会进行阴道镜检查和刮片检查。
2、询问患者有何临床表现：宫颈炎患者主要症状是口带增多，有些患者表现为唯一症状。
除此之外，急.慢性宫颈炎的症状还存在稍许的差异。
通常，急性宫颈炎口带呈脓性，患者常伴下腹及腰紙部坠痛, 或有尿频、尿急.尿痛等膀胱刺激征。
慢性宫颈炎口带呈乳口色、黏液状，或呈淡黄色、脓性。
有部分严重的患者，还会有出血的症状, 大多在排便、性交后加重。
2、进行常规的妇科检查：由于宫颈炎是一种宫颈局部的炎症，通常患者下阴有较多的脓性分泌物，这些分泌物多数是从宫颈管排出的。
此外，妇科检查时触及宫颈，患者会产生疼痛感。
如伴有宫颈糜烂或息肉，可有接触性出血的现象。
3、宫颈分泌物的涂片检查：对于宫颈炎患者，检查与培养涂片时可见大量脓细胞，行革兰氏染色时可发现细菌;分泌物培养，可培养出致病菌。
主要操作是擦去宫颈外表面分泌物后，用小棉棒插入宫颈管内取出适量的分泌物，然后将分泌物涂片作革兰染色，便于明确是何种病原体引起的宫颈炎。
4、宫颈组织的病理检查：据妇科专家阐述，宫颈炎是由于宫颈鳞状上皮脱落，内膜腺体分泌亢进，间质内及腺体周围有大量中性粒细胞浸润所致的。
而重度宫颈炎患者的中性粒细胞可侵入表层内甚至要到达腺上皮细胞内。
检查结果表示组织水肿，血管扩张充血。
临床上，在急性炎症期一般不作病理检查。
专家介绍，宫颈炎常见的症状就是白带增多，接触性出血等现象。
当出现这些疑似宫颈炎现象的时候就应该及时到医院检查是否患有宫颈炎，以便能够早发现早治疗，不孕不育专家指出宫颈炎对女性身体的危害是很大的，如果拖延不治，很可能引起宫颈肥大、宫颈息肉等慢性宫颈炎整形，也会导致女性不孕，女性朋友应该重视，出现宫颈炎症状时，要及时检查治疗。
活检报告慢性宫颈炎症
活检报告慢性宫颈炎症
医学报告格式
活检报告慢性宫颈炎症
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
检查日期：XXXX年XX月XX日
病史及体征：
患者主诉：宫颈疼痛、不适。
无明显外阴器异常及阴道流血，无下腹部疼痛、发热等不适。
既往无医学史。
体格检查：外阴、阴道口未见明显异常。
宫颈触痛明显。
检查结果：
1.组织形态学：
活检组织形态学表现为宫颈上皮细胞变异，上皮层次明显紊乱。
炎症细胞浸润可见，其中淋巴细胞占优势。
局部血管增生，浆液
分泌增多。
2.病理诊断：
活检结果提示慢性宫颈炎症。
3.建议：
患者需积极治疗，根据病情考虑合适的治疗方式，如口服抗生素、外用药物等，以及定期随访。
建议避免过度劳累、保持良好
卫生习惯，加强抵抗能力，减少炎症复发。
备注：
活检过程中患者未出现明显异常反应，检查结束后无需特殊处理。
经过咨询，患者已知悉检查结果，并接受了相应的建议和治疗方案。
签字：
医师姓名：XXX 医师职称：XX
医师签字：__/__/__。
妇科病例
XXXXXXX医院入院记录姓名：XXXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXXX姓名：XXXX出生地：XXXXXXX性别：XX民族：汉年龄：XX岁入院日期：2016-11-28，08：00时就诊，于1儿2女，体健。
T36.4℃P80次/分R19次/分BP120/78mmHg。
发育正常，营养中等，步入病房，神清语明，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，色泽正常，无出血点，无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小形态正常，无畸形，头部无压痛，无包块，头发密。
颜面无浮肿，眼睑无水肿，睫毛无倒睫，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，眼球活动自如，瞳孔对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常。
鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。
颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动，XXXXXXX医院入院记录姓名：XXXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXXX颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，搏动有力，心界不大，心率80次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
阴道:Leep物理治疗。
1、阴道炎2、宫颈糜烂。
医生：XXXX手签：XXXXXXX医院病程记录姓名：XXXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXXX2016-11-2808:00首次病程记录患者因“阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。
”入院。
现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及时就诊，于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多，呈脓性分泌物。
慢性宫颈炎个案追踪
慢性宫颈炎个案追踪精品精品精品精品精品精品知识点：一、慢性宫颈炎定义：慢性宫颈炎是妇科疾病中最为常见的一种疾病。
经产妇女较为多见。
临床主要表现为白带增多，呈乳白色或微黄色，或为黏稠状脓性，有时为血性或夹杂血丝。
一般通过妇科检查不难诊断。
宫颈局部多表现为子宫颈肥大、子宫颈管炎、子宫颈腺体囊肿及子宫颈鳞状上皮化生等。
二、病因：常因急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内形成慢性炎症，多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。
慢性宫颈炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌及厌氧菌。
目前沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染引起的慢性宫颈炎亦日益增多。
此外，一些病毒如单纯疱疹病毒也已成为常见病原体。
三、临床表现：精品1.白带增多有时为慢性宫颈炎的惟一症状。
通常为黏稠的黏液或脓性黏液。
有时分泌物中可带有血丝或少量血液，也可有接触性出血。
由于白带的刺激可引起外阴瘙痒。
2.疼痛下腹或腰骶部经常出现疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，每于月经期、排便或性生活时加重，尤其当炎症向后沿子宫骶韧带扩展或沿子宫阔韧带底部蔓延，形成慢性子宫旁结缔组织炎，子宫颈主韧带增粗时疼痛更甚。
每触及子宫颈时，立即引起髂窝、腰骶部疼，有的患者甚至可引起恶心，影响性生活。
3.膀胱及肠道症状慢性子宫颈炎可通过淋巴道播散或直接蔓延波及膀胱三角区或膀胱周围的结缔组织，因而膀胱一有尿液即有便意，出现尿频或排尿困难症状，但尿液清澈，尿常规检查正常。
有些病例，炎症继续蔓延或经过连接子宫颈及膀胱三角区、输尿管的淋巴径路，发生继发性尿路感染。
肠道症状的出现较膀胱症状为少，有的患者在大便时感到疼痛。
4.其他症状如月经不调、痛经、盆腔沉重感等。
精品四、检查：1.酶联免疫吸附试验（ELISA）及核酸检测、分泌物检查、病菌培养及细菌对药物的敏感试验、宫颈刮片做淋巴细胞学分类。
2.阴道B型超声检查、阴道镜定位活组织病理检查。
五、诊断：因慢性宫颈炎的症状常为其他妇科病所掩蔽，故多在例行妇科检查时始发现。
宫颈炎病历模板
宫颈炎病历模板
患者姓名，性别，年龄，职业，住院号，入院日期，主治医生，。
主诉，患者自述出现宫颈炎症状，如白带异常增多、带下异味、阴道瘙痒等。
现病史，患者自述近期出现宫颈炎相关症状，症状轻重程度逐
渐加重。
既往史，患者无特殊过敏史，无手术史，无输血史，无其他重
大疾病史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，无长期接触有害
物质。
家族史，患者无家族遗传病史，无家族重大疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，查体未见明显异常。
实验室检查，血常规、尿常规、宫颈分泌物检查等相关检查结
果如下，（具体结果根据实际情况填写）。
诊断，宫颈炎。
治疗方案，1. 对症治疗，如局部清洁、局部抗炎、调理阴道环
境等；2. 抗感染治疗，如抗生素、抗真菌药物等；3. 调节免疫功能，如益生菌、免疫调节剂等；4. 个体化治疗，根据患者具体情况
制定个体化治疗方案。
随访及复查，患者出院后需定期复查，密切关注病情变化。
注意事项，1. 避免性生活，避免使用避孕套等；2. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；3. 保持外阴清洁，避免使用过于浓重的香皂
等清洁用品。
以上内容仅供参考，具体治疗方案需结合患者具体情况由主治
医生制定。
妇科病程
五
常。左侧可见一大小约20×20×20cm的囊肿，右侧卵巢可见一大小约15×15×15cm的囊肿，均表面光滑。呈灰白色，行双侧卵巢囊肿剥除术。麻醉满意常规施术，手术顺利，术后注意命体征及伤口敷料情况。病检报告：“双侧”卵巢浆液性乳头状囊腺瘤。今日出院,查体一般情况好。心肺听诊无异常。腹软，无压痛，肠鸣音正常。腹部伤口Ⅰ/甲级愈合。出院诊断:1、双侧卵巢囊肿。嘱出院后1.注意休息，加强营养。2.保持外阴清洁。3.3月后复查。4.不适随诊。
4.10.8am李淑杏主任医师查房记录
术后第四天,查体：一般情况好，食欲可、睡眠较好，大便正常，能自解小便，伤口愈合好。查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。李淑杏主任医师嘱：患者一般情况好，伤口愈合好，可通知明日出院。出院后注意休息，3月后来院复
查，不适随诊。
出院小结
4.11.8am
患者方荣，女，20岁。以“不规律下腹痛2月，发现下腹包块1月”之主诉入院。查体：T 36.70C P 80次/分R20次/分Bp 100/80mmHg，心肺无异常。腹稍膨，肝脾肋下未触及，下腹可扪及一20×20×20cm囊性包快，质软，活动可，无压痛。妇科检查：外阴：发育正常，未婚未产型；未作双合诊检查。辅助检查：1.B超（外院）：子宫5.3×4.5×3.8cm3，形态规则，轮廓清晰，宫壁对称，宫内密集中等光电，分布均匀，宫腔线居中，内膜厚度0.8cm。右侧附件探及15.5×8.9×8.5cm3的液性暗渠，囊壁完整，后方回升增强，左侧附件无异常。2.血常规：WBC5.5×109/L，RBC4.28×1012/L,HGB128g/L,W-LCR0.564。入院诊断：卵巢囊肿（右侧）。于4.6.9：35am在硬外麻醉下行手术。探查见：子宫正常大小，形态正
妇科大病历范文
妇科大病历范文＊*医院手术记录姓名：*＊* 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断:1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：＊＊＊输血量:0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：＊** **＊*＊＊手术护士:*＊*手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口,梭形切除原手术疤痕,逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常,质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物,沉甸感，表面光滑,活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小,部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术. 徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔,置生物蛋白胶于创面处,清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳,尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑,切开内见油脂及毛发签名:妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××,×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0。
妇产科完整病历
妇产科完整病历姓名：××× 籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
慢性宫颈炎
27床肖跃英女42岁因白带增多伴异味3+年，于2015-05-12 10:05分步入我院，入院后通知医生查：T36.8℃P84次/分R20次/分BP110/72mmhg，宫颈稍肥大，呈Ⅱ度糜烂，糜烂面呈草莓状，触之易出血，于2015-04-29阴道镜示慢性宫颈炎，取宫颈活检示：慢性子宫颈炎并乳头状糜烂，遵医嘱予二级护理，3%聚维酮碘液擦洗外阴、阴道，每日两次，于2015*-05-16行LEEP刀颈环形电切术，术后予云南白药+甲硝唑敷于创面止血、抗炎，阴道内填塞无菌纱布一块止血，并将切除标本送病检，术毕返回病房，遵医嘱予预防感染、止血等对症治疗，于2015-05-17取出纱布，注意观察阴道流血情况。
现愈合中，患者精神、饮食好，阴道无流血。
条据书信 宫颈炎诊断书怎么写
宫颈炎诊断书怎么写如何正确诊断宫颈炎女性的不孕是最近这几年很常听到的话题。
结了婚的女人要是没有怀上孩子，那么乡里乡亲的乡亲们就会开始对你进行语言讽刺，对你进行人身攻击，这样的情况发生会让女人自己很难再有颜面出现在大家的面前，因此当女人结婚后不孕了，就该早早的到医院去进行检查与治疗才是。
宫颈炎的检查方法：宫颈炎一般都是采用分泌物检查出来的，分泌物检查也可以称之为白带常规检查，有PH值、胺实验等，而有的女性还会进行阴道镜检查和刮片检查。
1、询问患者有何临床表现：宫颈炎患者主要症状是白带增多，有些患者表现为唯一症状。
除此之外，急、慢性宫颈炎的症状还存在稍许的差异。
通常，急性宫颈炎白带呈脓性，患者常伴下腹及腰骶部坠痛，或有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。
慢性宫颈炎白带呈乳白色、黏液状，或呈淡黄色、脓性。
有部分严重的患者，还会有出血的症状，大多在排便、性交后加重。
2、进行常规的妇科检查：由于宫颈炎是一种宫颈局部的炎症，通常患者下阴有较多的脓性分泌物，这些分泌物多数是从宫颈管排出的。
此外，妇科检查时触及宫颈，患者会产生疼痛感。
如伴有宫颈糜烂或息肉，可有接触性出血的现象。
3、宫颈分泌物的涂片检查：对于宫颈炎患者，检查与培养涂片时可见大量脓细胞，行革兰氏染色时可发现细菌;分泌物培养，可培养出致病菌。
主要操作是擦去宫颈外表面分泌物后，用小棉棒插入宫颈管内取出适量的分泌物，然后将分泌物涂片作革兰染色，便于明确是何种病原体引起的宫颈炎。
4、宫颈组织的病理检查：据妇科专家阐述，宫颈炎是由于宫颈鳞状上皮脱落，内膜腺体分泌亢进，间质内及腺体周围有大量中性粒细胞浸润所致的。
而重度宫颈炎患者的中性粒细胞可侵入表层内甚至要到达腺上皮细胞内。
检查结果表示组织水肿，血管扩张充血。
临床上，在急性炎症期一般不作病理检查。
专家介绍，宫颈炎常见的症状就是白带增多，接触性出血等现象。
当出现这些疑似宫颈炎现象的时候就应该及时到医院检查是否患有宫颈炎，以便能够早发现早治疗，不孕不育专家指出宫颈炎对女性身体的危害是很大的，如果拖延不治，很可能引起宫颈肥大、宫颈息肉等慢性宫颈炎整形，也会导致女性不孕，女性朋友应该重视，出现宫颈炎症状时，要及时检查治疗。
慢性宫颈炎-病历
妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
妇科大病历
妇科大病历
患者女性，46岁，以下腹部疼痛为主诉来到医院就诊。
疼痛初发时为轻度，后逐渐加重并伴随下腹部隐痛感、发热、排尿困难等症状。
患者于两周前曾因类似症状就诊于当地医院，因治疗无效而被转诊到
我院。
经过详细询问患者病史，得知患者曾经多次患尿路感染、宫颈炎
等妇科疾病，并多次接受治疗。
体格检查发现下腹部有明显压痛，子
宫增大，宫颈口闭合，双附件有触痛和包块。
为进一步明确病情，患者接受了盆腔B超和核磁共振检查。
结果
显示患者子宫附件区域有包块，大小约为5厘米，依据其表现特征和
影像学表现，诊断为宫外孕可能性较大。
经过讨论，患者接受了腹腔
镜手术治疗，术后病理学检查证实子宫附件区域为异位妊娠导致的宫
颈外孕。
在治疗期间，患者住院观察，接受抗感染、止疼等治疗。
术后恢
复顺利，症状明显改善，出院时体检示宫颈口已经开放，双附件无明
显异常。
建议患者注意身体保健，定期复查。
以上就是患者的妇科大病历记录。
慢性宫颈炎门诊病历范文
慢性宫颈炎门诊病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：女。
年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这下面老是不得劲儿，白带多得不像话，有时候还发黄，就跟那变质的牛奶似的，而且最近小肚子老是隐隐作痛，就像有个小虫子在里面捣鼓一样，可烦死我了。
三、现病史。
这情况有一阵子了呢。
刚开始吧，白带稍微有点多，我没太当回事儿，寻思可能是最近吃辣吃多了或者没休息好。
可是啊，这白带越来越多，颜色也不对劲儿了，而且小肚子也开始疼起来了。
我自己在网上查了查，可把我吓了一跳，什么乱七八糟的病都能跟我这症状对上，吓得我赶紧来医院找您了。
平常我月经还算正常，就是来月经的时候小肚子会比平时更疼一点，就像有人在里面使劲揪一样。
性生活的时候偶尔也会有点不舒服，感觉下面有点干涩，就像那干涸的河床似的，一点都不顺滑了。
四、既往史。
我身体一直还不错呢，没什么大病。
就是以前感冒的时候吃过不少抗生素，不知道有没有啥影响。
也没得过什么妇科方面的大病，就偶尔有点小炎症，用点药就好了。
小时候得过肺炎，不过早就治好了，其他的就没啥了。
哦对了，我生过一个孩子，顺产的，现在孩子都[X]岁了。
五、过敏史。
我对青霉素过敏，上次生病用了青霉素之后，身上起了好多小红疙瘩，就像被一群小蚂蚁咬了似的，又痒又难受，从那以后我就知道自己对青霉素不行了。
六、体格检查。
妇科检查：外阴：外观正常，毛发分布正常，没有红肿或者破损的地方，就像一个平静的小港湾一样。
阴道：阴道通畅，不过里面的白带可真不少，像浆糊似的，颜色发黄，还稍微有点异味，就像没及时倒掉的垃圾散发出来的那种味儿，不太好闻。
阴道黏膜有点充血，看起来红红的，就像害羞的小姑娘的脸一样。
宫颈：宫颈口有一些黏液脓性分泌物附着，宫颈看起来有点肥大，就像肿起来了一样，而且表面不太平整，就像那坑坑洼洼的小路似的。
轻轻一碰就容易出血，我当时心里还“咯噔”一下呢，大夫您说这可咋整啊？子宫：子宫大小正常，位置也正常，不过按的时候小肚子有点疼，就像按到了一个小痛点似的，也不是特别疼，就是那种隐隐的痛。
宫颈手术病程记录模板
2022-06-06 09:00 宫颈手术病程记录术后首次病程记录姓名：手术开始时间10:20 手术结束时间 10:30术后诊断：慢性子宫颈炎手术方式：宫颈环形电切术麻醉方式：静脉麻醉手术简要经过：患者今日行宫颈环形电切术，术中宫颈：宫颈上提紧贴于左侧阴道壁，宫颈前唇于阴道壁粘连，用组织钳牵拉宫颈组织，暴露宫颈长度约1.5cm，宫颈轻度糜烂，常规消毒宫颈及阴道壁，浓点外涂宫颈，用利普道锥切刀头沿宫颈病变范围外缘0.5cm电刀宫颈，切除范围约1.0×1.0cm，见宫颈10点处活动性出血给予电凝止血，视切口有少许出血后进行纱布压迫止血，手术顺利，术中出血约10ml,患者术毕安返病房，予以抗感染治疗、所切组织结构致密，经患者及家属过目后送病检。
术后处理措施：予抗感染、止血治疗。
术后注意观察事项：注意观察患者阴道出血及腹痛情况。
手术记录2022-06-06 11:00手术日期及时间：2020-06-06 10：20术前诊断：慢性子宫颈炎术中诊断：慢性子宫颈炎手术名称：宫颈环形电切术手术医生：麻醉医师：麻醉方法：静脉麻醉手术经过：1.患者取截石位，常规消毒外阴，铺无菌巾，放置扩阴器充分暴露宫颈，术中宫颈：宫颈上提紧贴于左侧阴道壁，宫颈前唇于阴道壁粘连，用组织钳牵拉宫颈组织，暴露宫颈长度约1.5cm，宫颈轻度糜烂，常规消毒宫颈及阴道壁，浓点外涂宫颈，用利普道锥切刀头沿宫颈病变范围外缘0.5cm电刀宫颈，切除范围约1.0×1.0cm，见宫颈10点处活动性出血给予电凝止血，视切口有少许出血后进行纱布压迫止血，手术顺利，术中出血约10ml,患者术毕安返病房，予以抗感染治疗、所切组织结构致密，经患者及家属过目后送病检。
术后处理措施：予抗感染、止血治疗。
术后注意观察事项：注意观察患者阴道出血及腹痛情况。
慢性宫颈炎 马双
楚雄市苍岭镇卫生院首次病程记录科别：妇科姓名:马双病室: 7床住院号:1322010年05月118日10时00分马双，女，33岁，回族，苍岭镇黄草村九对，因“腰骶部疼痛伴月经紊乱、白带增多半年，尿频、尿急、尿痛3天“。
于2010年05月18日10时00分收住我科该患者诉半年以来无明显诱因出现腰骶部隐痛，能忍，同时伴经期后延，最长达20天。
伴白带量增多，呈“米汤”样，无恶臭，无血性分泌物，无畏寒、寒战、高热、抽搐、昏迷，3天来无诱因出现尿频、每天10余次，量少，感烧灼痛。
无血尿。
未治疗。
为明确诊治，于今日到我院，门诊以“宫颈糜烂、尿路感染”收住院，发病以来，患者精神、饮食、睡眠佳，大小便正常，体重无明显增减。
既往健康状况尚可，无特殊病史可寻；出生于原籍，未到过流行病疫区；否认有传染病及传染病接触史；无外伤史，无药物过敏史及其他过敏史；无特殊嗜好。
体格检查T：36.6℃， P：76次/分， R18次/ 分， BP：110/70㎜Ｈｇ。
神志清楚，精神可，走入病房，自动体位，检查合作，对答切题，营养中等，发育正常。
皮肤粘膜无黄染，弹性正常，浅表淋巴结无肿大。
头颅外观无畸形。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼睑无浮肿，舌无震颤及歪斜。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧对称，颈静脉不怒张，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称，呼吸动度双侧均等，双肺呼吸清晰，未闻及干湿性罗音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5CM 处，无震颤,无心包摩擦感，心浊音界大小正常，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音.腹部平坦，宫底耻上未及，腹壁静脉无曲张，腹式呼吸存在，无手术疤痕。
无压痛及反跳痛，无腹肌紧张,，未扪及异常肿块，肝脾肋下未触及。
肠鸣音正常，腰腹部无血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器无异常发现，脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,活动正常。
左下肢详见专科检查，右下肢、双上肢未见异常。
生理反射存在, 病理反射未引出。
住院大病历+病程记录-慢性宫颈炎
XX乡卫生院住院志患者姓名：XXX 01 住院号：000074姓名：XXX 性别：女年龄47岁民族：回入院时间：2012.2.23.9Am职业:农民婚姻状况：已婚地址：XXX村：记录时间：2012.2.23.10Am病史陈述者：患者本人可靠程度:可靠主诉：腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周。
现病史：患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。
既往史：既往身体健康较好，无肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史，否认外伤史.无胃溃疡病史。
个人史：生长于原籍。
否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。
预防接种史不详。
月经史：初潮15，月经周期28-39，经期3-5，末次月经2010.10.28，痛经明显，月经量多，色暗红。
家族史：家族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。
过敏史：无明显的食物及药物过敏史。
体格检查T 36.8℃ P 88次/分 R 22次/分 BP 90/60mmHg 发育正常，营养良。
自主体位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言语流利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑，未见紫纹、痤疮，无蜘蛛痣及肝掌。
浅表淋巴结未及。
眼睑无水肿，双眼不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
咽红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。
腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱四第 1 页肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。
慢性宫颈炎、淋病、尖锐湿疣、宫颈癌-病例分析
慢性宫颈炎、淋病、尖锐湿疣、宫颈癌-病例分
析
病史摘要：患者，女，23岁，已婚。
反复白带增多4年余，性交后出血3个月。
4年前发现白带增多，淡黄*色黏稠，服抗生素好转。
黄色白带不断。
2年前，去医院妇科就诊，白带见真菌，妇科检查见：阴道壁有多发性疣状突起，宫颈重度糜烂、触之易出血，并有多处疣状物突起；宫颈口有大量黏液脓性分泌物涌出。
取分泌物涂片，培养和PCR检查见：多形核细胞内G+双球菌，淋球菌、人单纯疱疹病毒，人乳状瘤病毒阳性。
宫颈细胞学镜检发现可疑癌细胞；宫颈活检，诊断为宫颈原位癌。
行宫颈锥切术，切除标本送病理检查。
肉眼观：宫颈全周广泛糜烂，粗糙并出血，有3个0.3—0.8cm 的扁形锐利疣状突起；切开见宫颈管内有1个息肉，约1cm 长。
镜下观：①糜烂处鳞状上皮组织排列紊乱失极性，细胞明显异型。
部分基底膜已不完整，癌细胞大量可见。
②疣状突起部，上皮角伸长，过度角化和增生，凹空细胞大量可见。
③宫颈管处，炎性息肉。
分析题：
1、做出临床诊断和病理诊断。
2、黄色白带可能由什么引起？
3、性交后出血有哪些疾病可能？
4、镜下见大量凹空细胞提示什么？
参考答案：
1、临床诊断：慢性宫颈炎、淋病、尖锐湿疣、宫颈癌。
病理诊断：化脓性炎、宫颈糜烂、宫颈鳞状细胞癌、子宫颈息肉。
2、宫颈炎。
3、宫颈炎（糜烂）、子宫颈息肉、宫颈癌、尖锐湿疣、子宫内膜异位症、盆腔炎等。
4、提示尖锐湿疣。
慢性宫颈炎
慢性宫颈炎病员主因慢性宫颈炎而入院，步入病房，精神好，护理计划：1妇科二级护理2完善相关检查3行卫生指导4待术5心理护理健康指导。
病员于xx在妇科手术室行leep术，术毕于此时回病房，阴道无流血，遵医嘱用药，行心理护理卫生指导，嘱卧床休息减少活动，观察阴道流血情况。
CINⅢ级累腺病员主因CINⅡ-Ⅲ级累腺而入院，步入病房，精神好病检及阴道镜检查示：CINⅡ-Ⅲ级累腺，护理计划：1妇科二级护理2完善相关检查3行心理护理4待术5行入院宣教。
冷刀锥切病员于xx在腰硬联合麻醉下行宫颈冷刀锥切术，现术比回病房，带回静脉通道一个在位通畅，腹软，麻醉穿刺点敷料清洁干燥，阴道填塞纱块无脱落，双下肢感觉消失，护理计划：1去枕平卧6小时，2监测生命体征3遵医嘱用药4保持各管道通畅5向患者及家属交代术后注意事项。
子宫肌瘤病员主因子宫肌瘤而入院，步入病房，精神好，无腹痛，阴道无流血，护理计划：1妇科一级护理2普食3完善相关检查4给予心理护理行卫生指导5待术。
行手术病员于xx在持硬麻下行子宫肌瘤剥除术，术毕于此时回病房，带回静脉通道一个在位通畅，腹软，麻醉穿刺点及切口敷料清洁干燥，双下肢感觉消失，护理计划：1去枕平卧及腹部切口压沙袋6小时，2禁食水后6小时流质饮食3监测生命体征4遵医嘱用药5保持各管道通畅5向患者及家属交代术后注意事项。
术后6小时记录协助病员垫枕，撤除腹部切口沙袋，嘱进食免糖，免奶，免豆奶的流质饮食。
子宫脱垂病员主因子宫脱垂而入院，步入病房，精神好，诉下腹坠胀腰部酸痛，护理计划：1妇科二级护理2普食3嘱卧床休息勿长时间站立，行走，保持大便通畅4完善相关检查5行卫生指导6待术。
行手术病员于xx在腰硬联合麻醉下行阴式子宫切除术，术毕于此时回病房，带回静脉通道一个在位通畅，腹软，麻醉穿刺点及会阴处敷料清洁干燥，双下肢感觉消失，护理计划：1去枕平卧及腹部切口压沙袋6小时，2禁食水后6小时流质饮食3监测生命体征4遵医嘱用药5保持各管道通畅5向患者及家属交代术后注意事项。
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姓名：XXX 性别：女年龄47岁民族：回入院时间：2012.2.23.9Am 职业:农民婚姻状况：已婚地址：XXX村：记录时间：2012.2.23.10Am
病史陈述者：患者本人可靠程度:可靠
主诉：腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周。
现病史：患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。
既往史：既往身体健康较好，无肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史，否认外伤史.无胃溃疡病史。
个人史：生长于原籍。
否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。
预防接种史不详。
月经史：初潮15，月经周期28-39，经期3-5，末次月经2010.10.28，痛经明显，月经量多，色暗红。
家族史：家族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。
过敏史：无明显的食物及药物过敏史。
体格检查
T 36.8℃ P 88次/分 R 22次/分 BP 90/60mmHg 发育正常，营养良。
自主体位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言语流利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑，未见紫纹、痤疮，无蜘蛛痣及肝掌。
浅表淋巴结未及。
眼睑无水肿，双眼不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
咽红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。
腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。
双肾区无叩痛，生理反射
正常，病理反射未引出。
肛门、外生殖器未见异常。
病历摘要
患者以“腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周”为主诉入院。
患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。
查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。
腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。
双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。
肛门、外生殖器未见异常。
入院诊断: 慢性宫颈炎
住院医师：
首次病程记录
2012.2.23.9:10Am
患者XXX，女性，47岁，回族，XX籍。
因“腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周
”为主诉入院。
一、病例特点：
1. 患者系一中年女性。
2. 病程长，起病较急。
3. 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。
4.查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。
神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。
腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。
双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。
肛门、外生殖器未见异常。
块。
二、初步诊断
1、慢性宫颈炎
三、诊断依据：
1. 腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周
2. 查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。
神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。
腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。
双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。
肛门、外生殖器未见异常。
四.鉴别诊断：
1.卵巢囊肿扭转：突发一侧下腹疼痛，伴恶心呕吐，在子宫旁触及张力较
大的肿块，同侧子宫处触痛明显，或原有肿块消失或缩小。
2.早期宫颈癌：二者从外观上很难区别，故常规作宫颈刮片查癌细胞，必要时行阴道镜检及宫颈活检以明确诊断。
五、诊疗计划：
1.行常规检查以明确诊断。
2、抗炎，止血. 解痉、止痛、对症
3.请示上级医师
住院医师：
2012.2.24.9Am
今日XXX主治医师查房，患者自述小腹胀痛有所减轻，腰骶部疼痛未减轻，白带量稍减少，质稠，味臭，偶尔带血，双下肢肿痛不适，头痛，饮食.睡眠可，大小便正常。
查体：℃，P 80次，R 20次/分，BP120/70mmHg。
下腹部压痛（++），无反跳痛。
马银山主治医师嘱继续给予原方案治疗基础上加用呋噻咪注射液20mg，严观病情变化。
住院医师：
主治医师：
2012.2.25.9Am
今日查房，患者自诉下腹及腰骶部疼痛明显缓解，白带量减少，质稍稀，味臭减轻，未见带血，全身酸痛不适，饮食.睡眠可，大小便正常查体：T:36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP90/60mmHg。
下腹部压痛（+），无反跳痛。
今日患者治疗，续观察病情变化。
住院医师：
2012.1.2.9Am
今日查房，患者自述下腹及腰骶部疼痛明显减轻，白带量减少，质稀，味臭减轻，未见带血，饮食.睡眠可，大小便正常。
查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP90/60mmHg。
下腹及腰骶部无压痛及反跳痛。
医师嘱继续给予原方案
治疗，继续观察病情变化。
住院医师：2011.01.03.9Am
今日查房，患者自诉下腹及腰骶部疼痛已消除，白带量减少，质清稀
无味臭，未见带血，饮食.睡眠可，大小便正常.查体：T 36.4℃，P 76次/分，R 19次/分，BP90/70mmHg。
下腹及腰骶部无压痛及反跳痛，治疗同前，继续观察病情变化。
住院医师：2012.1.4.9Am
今日查房，患者自诉除稍感乏力外无特殊不适，饮食.睡眠可，大小便正常。
查体：T 36.6℃，P76次/分，R 19次/分，BP90/70mmHg。
下腹及腰骶部无压痛及反跳，今日患者及其家属要求出院，经请示上级医师给予办理出院手续。
住院医师：
医师签名：
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
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