食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)
(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)
一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)
(一)记录方法
1．形态(Form，F)
F。

：EV已消失(作为治疗后的描述)
F。

：EV呈直线形或略有迂曲
F2：EV呈蛇形迂曲隆起
F。

：EV呈串珠状，结节状或瘤状
附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。

2．基本色调(color，C)
(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)
(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)
3．红色征(red color sign，RC)
无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。

4．部位(location，L)
EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locus
medialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。

附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。

(二)EV内镜分级(grade，G)标准
按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。

见表1。

表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准
分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)
轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无
EV呈(F1) 有
中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无
EV呈(F1) 有
重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有
二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。

1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。

2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。

附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。

一、EV硬化治疗
EV、GV硬化治疗方案
1．适应证：(1)急性EV破裂出血。

(2)既往有EV破裂出血史。

(3)外科手术后EV再发者。

(4)不适于手术治疗者。

2．术前准备：(1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗；(2)根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等；(3)其他同胃镜检查。

3．器械准备：胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇)。

4．操作方法：(1)单纯内镜徒手操作法。

(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射。

(3)硬化剂
注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射。

5．注射方法：(1)静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉
内注射。

注射剂量：每点注射硬化剂3～10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。

每次1～4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。

(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0．5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。

继之静脉内注射，剂量同上。

6．疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。

每次硬化治疗间隔时间1周左右。

建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔2个月复查第2、第3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。

7．术后处理：(1)术后禁食8小时，以后可进流质，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。

(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。

二、GV硬化治疗
1．适应证：GV原则上以手术治疗为主，但对急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，为手术创造条件。

如无手术治疗条件者，可继用硬化剂治疗。

2．术前准备：同硬化剂治疗。

器械准备：胃镜、注射针、组织粘合剂、硬化剂。

3．操作方法：组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法：(1)注射导管内事先注入1ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织粘合剂堵塞导管，将配制好的0.5：0.8的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml。

(2)三明治夹心法：低粘碘油或生理盐水1ml，接着注入组织粘合剂0.5～1ml，再注入低粘碘油或生理盐水1m1，拔针后快速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。

4．术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。

5．并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。

三、硬化治疗的疗效判断
1．急诊止血率：治疗后72h内无活动性出血。

2．出血复发率：包括(1)近期出血(治疗后72h至静脉曲张消失前)；(2)静脉曲张消失后再出血。

3．曲张静脉消失率：根据术后胃镜判定：(1)EV消失：指上中下段静脉曲张消失，有时上
中段可见白色血栓形成残留静脉，下段可见静脉愈合疤痕(F0)。

(2)EV基本消失：上中段静脉曲张消失，下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓(F1)。

4．生存率：治疗后存活例数。

四、EV的套扎治疗
1．适应证：同硬化治疗。

2．禁忌证：(1)EV伴明显GV。

(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多
次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。

3.术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。

套扎术前后用药同硬化治疗。

4．操作方法：近几年临床较多应用有三类：多环结扎器、尼龙圈套器、单发结扎器。

操作者要仔细了解操作手法，学习结扎器的套扎法，对于尼龙圈套器术，操作手柄应做收扎标志，以防切割静脉壁。

临床上亦经常应用套扎+硬化的序贯治疗，一般2次套扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。

套扎间隔2周后可再行第2次套扎。

5．并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。

(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。

EV内镜下治疗和外科手术治疗的界限
对EV破裂出血者，原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血，药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，出血停止，生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定EV的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方针(手术或内镜治疗)。

一、初次出血的青壮年患者，肝功能属A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。

二、经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者，肝功能属A或B级者，应手术治疗。

三、伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。

四、EV部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗(硬化或套扎)；内镜治疗3次以上仍不能控制出血者应手术治疗(最后的决策尚与患者本人的愿望、医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关)。

此外，高龄患者(年龄大于65岁)，肝功能c级，伴明显腹水，心肺功能差或伴有其他严重全身疾患者既不能手术，也不宜内镜治疗者，只能内科治疗。

除伴有脾肿大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。

五、既往已做过分流或断流手术又复发出血者，应行内镜治疗。

六、伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。

七、有条件的地区和医院，有肝移植适应证者，可考虑对肝功能差的EV患者行TIPSS。

食管胃静脉曲张的药物治疗方案
药物治疗目的
(1)治疗急性出血。

(2)预防治疗后再出血。

(3)预防初发出血。

(4)择期内镜治疗者的术前、中、后的辅助治疗。

二、常用药物
1．血管收缩药：(1)血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。

(2)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。

(3)非选择性?受体阻滞剂：心得安(普奈洛
尔)，萘羟心安(纳多乐尔)。

2．血管扩张药：(1)硝酸盐类：如硝酸甘油、二硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝基异山梨酯等。

(2)α1受体阻滞剂：如酚妥拉明等。

(3)钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等。

(4)其它血管扩张药。

3．抑酸剂：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。

4．其他：如利尿剂、止血剂等。

三、常用治疗方案
(一)治疗急性出血
1．适用于食管、胃静脉曲张出血，急诊内镜治疗术前、中、后的过程。

2．具体方案：(1)血管加压素(VP)+硝酸甘油。

(2)特利加压素(Terlipressin)。

(3)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。

三个方案可任选其一，可同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑酸药物。

(二)预防再出血
急性出血止血后，5～15d开始应用。

(1)心得安(普奈洛尔)10mg 3次／日，每隔3～5天天逐渐增量，至静息状态下心率下降25％为标准，长期不间断维持治疗1年以上(注：出现严重低血压、心率小于55次／min，肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药)。

(2)单硝基异山梨酯20mg 2次／日，口服，数日后可增加至20mg～40mg 2次／日，长期不间断维持治疗1年以上。

(3)联合方案：如心得安+消心痛，萘羟心安+单硝基异山梨脂，都是可使用的方案。

(4)奥曲肽等生长抑素类。

(三)预防初次出血
适用于：(1)内镜下重度静脉曲张。

(2)内镜超声示食管旁静脉、奇静脉及胃粘膜下层血管扩张，而从未出血者。

具体方案同预防再出血药物治疗。

(四)内镜治疗前、中、后的辅助药物治疗适应于内镜择期治疗预防再出血患者。

(1)术前，15～30min静脉注射下列药物之一：奥曲肽100～200μg，特利加压素1mg。

也可在术前口服心得安10mg 2～3次／日，连服4天。

(2)术后应继续维持降门脉压治疗。

食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)
中华内科杂志编辑部
中华内科杂志，2006，6，45（6）：524－526
一、概念
食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB ）是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和（或）胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血，临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。

EGVB 的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。

二、诊断 1.临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者，出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象，如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等，均应考虑EGVB 。

但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。

此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。

2.内镜检查:内镜检查是确诊EGVB 的可靠方法。

一旦患者血流动力学稳定，在充分准备的条件下即可施行内镜检查，见有食管或胃曲张静脉出血，EGVB 诊断即可成立。

内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因，EGVB 诊断也可成立[ 1 ]。

根据食管曲张静脉的大小，可分为3度:Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消失者,Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者, Ⅲ度指曲张静脉堵塞管腔者。

中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡）,将其出血危险性分为3级[2]，详见表1。

EGVB 的治疗需要多学科协作，应立即建立静脉通道，抽血查血型交叉和备血600～1200ml ，查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质；监测生命体征；必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。

治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症[ 1, 325 ]。

(一)止血治疗
EGVB 活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术( TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。

1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物（如奥曲肽），适用于无法施行内镜治疗或止血失败者，或与内镜治疗联合应用。

其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K 可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。

(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应[ 1, 327 ]。

生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗( EIS)等，副作用比血管加压素少。

生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS 联合应用，效果优于单一药物或内镜治疗。

目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁) 50μg 先静脉推注，后以25～50μg/h 静脉维持，持续应用3～5 d ；或生长抑素（如思他宁）250μg 静推后，以250μg/h 静脉维持3～5d ，如仍有出血，可增加剂量至500μg/h 维持。

(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。

但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，止血率60%～80%，不降低再出血率和病死率。

硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响[ 1, 327 ]。

国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。

一般推荐血管加压素0.4U/kg 静推后，以每分钟0.4～1.0U/kg 持续静滴，联合硝酸甘油10～50μg/min 静滴。

不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。

三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。

其止血效果优于血管加压素，与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当，与EIS 联合应用可提高疗效[ 1, 327]。

一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg 缓慢静注后，每4小时静注1mg,持续24～36h 或直至出血被控制。

2.内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有EVL 和EIS ，是控制活动性出血和预防再出血的主要措施，二者间疗效的差异尚待临床验证[ 1, 8 ]，各医院可根据具体情况选用，内镜下注射组织胶（如氰基丙烯酸盐）、TH 胶（如α2氰基丙烯酸酯）等,也可以有效地止血，但有心、肺和脑血管栓塞等并发症，其效果及安全性尚待进一步评估，目前不推荐用于食管静脉曲张的治疗。

3.气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊和（或）食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的，是一种行之有效的急救方法，其疗效确切，对控制急性出血成功率高。

但气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。

该方法目前仅作为临时性急救措施。

4. 放射介入:放射介入疗法如TIPSS 可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者[9]。

5. 外科手术:急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高。

仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS 的情况下方可使用[10]。

Child2 Pugh C 级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。

必要时可考虑肝移植[1]。

(二)综合治疗
1.补充血容量: EGVB 出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进行液体复苏，恢复有效血容量，对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导液体复苏。

短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再出血和腹水的危险。

对高龄、心肺肾疾患者，防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。

输血指征: ( 1)收缩压<80mm Hg(1kPa
=7.5mmHg)，或较基础收缩压降低>30mm Hg ； （2）血红蛋白<50g/L ，血细胞压积<25%；（3）心率增快>120次/分。

一般不宜将血红蛋白浓度升至90g/L 以上，以免诱发再出血。

大量输血时应补充凝血因子、钙等。

血小板<50×109/L 者，可输注血小板；凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物。

2.预防并发症:应积极采取措施保护气道，预防感染，预防肝性脑病，保护肾脏功能，防治水电解质、代谢紊乱等并发症的发生。

四、预防 (一)初次出血的预防初次出血患者的病死率高达50%，因此对于可能发生EGVB 的人群，应积极采取措施预防出血。

1.高危人群的筛查和识别:曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。

肝病严重程度以肝功能Child2Pugh 分级来评定。

曲张静脉大小则以内镜检查来评估，推荐以下人群应施行内镜检查[ 1 ]，以评估曲张静脉大小: (1) Child2 Pugh A 级，伴有门静脉高压征象，尤其是血小板计数<14×109/L 的肝硬化患者；(2)门静脉直径>13mm 的肝硬化患者；(3)Child2Pugh 分级B 或C 级的肝硬化患者；(4)胆红素>20μmol/L 的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。

对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应3年后复查内镜；对于发现细小曲张静脉者，应每1～2年复查内镜；对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者，曲张静脉增长速度很快，应每年复查内镜。

以下患者应常规予预防干预: （1）肝功能Child2 Pugh 分级B 级或C 级，且曲张静脉呈Ⅱ度者；（2）曲张静脉呈Ⅲ度者。

预防措施以药物为主，也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术[ 1 ]。

2.药物治疗: 非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛尔）可收缩内脏血管和减少心输出量，降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力，是预防曲张静脉出血首选的措施，可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB 的病死率。

早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。

一般常用10～20mg ，每日2～3次，口服，必要时增至80mg/d ，也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。

服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药，有诱发出血的危险性。

由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度，临床可以根据患者心率是否降低25%作为剂量有效指标，当心率降至55次/分应考虑停药。

单硝基异山梨酯与非选择性β受体阻滞剂联合应用，可协同降低门静脉压力，可以试用，但尚缺乏循证医学证据支持。

目前不提倡单用单硝基异山梨酯预防EGVB 。

(二)再出血的预防
首次出血后存活的患者如不给予预防措施，2/3的患者可能在2个月内再次出血。

因此，所有发生曲张静脉出血的患者，在控制曲张静脉活动性出血后，即应采取积极的预防措施，包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。

1.内镜治疗: EVL 和EIS 可显著地降低EGVB 患者的再出血率和病死率，是预防曲张静脉再出血的有效方法。

一般根据患者肝功能状况选择，肝功能良好者以EIS 更为多用，肝功能不佳者，则建议选择EVL 。

提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合[ 1, 8 ]。

2.药物治疗:药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至12mmHg 以下或降低20%以上，以预防再次出血。

非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应，合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率[ 1 ]。

3.放射介入和外科手术: Child2 PughA 或B 级肝硬化患者可以采用手术治疗， Child2 PughC 级肝硬化患者则考虑肝移植。

暂无手术条件者，可先行TIPSS [ 10 ] 。

五、孤立性胃曲张静脉出血的治疗
根据曲张静脉的分布，可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。

其中同时存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张；仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张。

EGVB 的治疗方案基本同食管静脉曲张。

孤立性胃静脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等[ 1 ]。

向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐，α2氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶等，可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血，是胃曲张静脉出血首选的止血方法，但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险。

内镜治疗无效、肝功能Child2 PuchA 或B 级患者可以考虑手术治疗，有条件者可以施行放射介入疗法。

气囊填塞效果不确切，在无内镜治疗的条件下可以试用。

生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张性出血的治疗，普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防。

EGVB 的诊治流程见图1。

图1 食管胃静脉曲张出血诊治流程图
虫丸:出自《金匾要略》。

功能活血破疲、通经消痞。

原为治疗五劳虚极，瘀血内结而设。

用于瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，
【23, 24】，临床观察发现有定的改善血清目眶黯黑，潮热赢瘦，经闭不行。

孕妇禁用，过敏者停服。

对实验性肝纤维化有效
【25】（Ⅲ）。

纤维化指标作用
(4)鳖甲煎丸:出自《金匮要略》。

功能消癥化积，原用于治疗疟母，症见疟疾日久不愈，胁下痞硬肿块，近代也用于肝脾肿大属血疲气滞者。

对于慢性乙型肝炎肝纤维化、早期肝硬化、肝硬化门静脉高压等均有治疗效果[26, 27] (Ⅲ).
(5)小柴胡汤:出自《伤寒论》。

功能解表散热，疏肝和胃;用于寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干。

原方主治少阳病，近代常用于治疗感冒、慢性肝炎与慢性胆囊炎，为国家基本药物(2005中国药典一部357页)。

近年研究发现[28]，该方有调节免疫、保护肝细胞、抗实验性肝纤维化等作用，日本将小柴胡汤常规用于慢性肝炎的治疗。

但目前尚缺乏临床对照的肝组织学疗效证据。

另有强肝胶囊(丸)[29]。

由茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄茂、党参、泽泻、黄精、地黄、山药、山植、六神曲、秦JL、甘草组成。

功能:清热利湿，补脾养血，益气解
郁。

适应证:用治慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等证属气血不足，湿热蕴结者。

妇女经期暂停服用，胃十二指肠溃疡或高酸性慢性胃炎患者减量服用。

用法:口服，1次5粒(胶囊)，1日3次。

2.经验方:“复方861合剂”(由丹参、黄蔑、陈皮、香附、鸡血藤等10味中药组成)[301，临床肝组织学观察证实有逆转慢性乙型肝炎肝纤维化与早期肝硬化作用(1)。

“汉丹必妥冲剂”【31】(由汉防己、丹参、赤芍、败酱草、马蹄金、马鞭草等组成)，临床肝组织学观察有抗肝纤维化作用(Ⅱ－Ⅰ)。

3.其他:重组人干扰素Y:1 MU/支，肌内注射，9个月为1个疗程。

前3个月1日1次，1次1支;后6个月隔日1次，1次1支(I)。

可用于肝纤维化的辅助治疗[32, 33]
苦参素胶囊【34】。

适应证:慢性乙型肝炎病毒的治疗，乙型乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的辅助用药。

用法:口服，1次300 mg, 1日3次(I).
(三)中医辨证治疗
肝纤维化的基本证候病机为正虚血疲。

但在肝纤维化病变的不同阶段、不同患者，可表现为不同的证候类型，常见有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等主要证型。

在辨证治疗时，应病证结合，基本治法与辨证论治结合灵活运用。

1.基本病机与基本治法:基本病机为正虚血疲，正虚主要表现为气阴两虚;血疲则主要表现为瘀血阻络。

其基本证型为气阴虚损、瘀血阻络。

典型表现有疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。

基本治法为益气养阴、活血化瘀。

益气药可选用黄芪9－30 g、白术6-12 g、炙甘草3－6g等;养阴药可选用生地9一30g、沙参6一12g、麦冬6一12 g、白芍6一15g等;活血化瘀药可选用丹参9一15 g、桃仁4.5-9 g、当归6-12g、赤芍6一15g、月}芍3一9g等。

2.主要证型与治法方药:在上述基本证型和基本治法基础上，可结合下述内容辨证用药。

(1)肝胆湿热证:症状:口干苦或口臭、胁胀或痛、纳呆、胃院胀闷、倦怠乏力、皮肤巩膜黄染、大便黏滞秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。

治法:清热化湿。

代表方药:茵陈篙汤加味。

茵陈9－30 g,桅子6－9g、大黄3－9g、黄芬3－9g、泽泻6－9 g,车前子(包)9一15g等。

(2)肝郁脾虚证:症状:胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性清急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或塘泻。

舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。

治法:疏肝健脾。

方药:逍遥散加减。

柴胡3一9g、芍药6一15 g、当归6一12g、薄荷3一6g、甘草1.5一9 g,白芍3一9g、白术6一12 g,茯苓9一15g等。

(3)肝肾阴虚证:症状:胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。

舌质红，苔薄白少津，脉弦细数。

治法:滋养肝肾。

方药:
一贯煎加减。

北沙参6一12 g,麦冬6一12g、当归6一12g、生地黄9一15 g,枸杞子6一12 g,山药15一30g、山茱萸6一12g、丹皮6一12g、泽泻6一9 g,茯苓9一15g等。

(四)调摄与护理
禁止饮酒、宜进清淡而富有营养的饮食。

规律作息，劳逸结合，根据体力适当安排工作与生活，勿过劳。

注意心理疏导以及原发病与并发症的调摄与护理。

(五)疗效评估
肝组织病理学检查是肝纤维化治疗的疗效判定的最重要依据，应积极提倡开展肝活组织的病理学检查以判定疗效。

鉴于目前实际，可结合参考肝纤维化血清学标志物、血清肝功能酶学指标、证候等变化进行综合评价。