食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)

(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)

一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)

(一)记录方法

1．形态(Form，F)

F。：EV已消失(作为治疗后的描述)

F。：EV呈直线形或略有迂曲

F2：EV呈蛇形迂曲隆起

F。：EV呈串珠状，结节状或瘤状

附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。

2．基本色调(color，C)

(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)

(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)

3．红色征(red color sign，RC)

无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。

4．部位(location，L)

EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locus

medialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。

附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。

(二)EV内镜分级(grade，G)标准

按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。见表1。

表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准

分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)

轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无

EV呈(F1) 有

中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无

EV呈(F1) 有

重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有

二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。

1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。

2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。

附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。

一、EV硬化治疗

EV、GV硬化治疗方案

1．适应证：(1)急性EV破裂出血。(2)既往有EV破裂出血史。(3)外科手术后EV再发者。(4)不适于手术治疗者。2．术前准备：(1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗；(2)根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等；(3)其他同胃镜检查。

3．器械准备：胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇)。

4．操作方法：(1)单纯内镜徒手操作法。(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射。(3)硬化剂

注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射。

5．注射方法：(1)静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉

内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。每次1～4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。

(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0．5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。

6．疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间1周左右。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔2个月复查第2、第3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。

7．术后处理：(1)术后禁食8小时，以后可进流质，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。

二、GV硬化治疗

1．适应证：GV原则上以手术治疗为主，但对急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，为手术创造条件。如无手术治疗条件者，可继用硬化剂治疗。

2．术前准备：同硬化剂治疗。器械准备：胃镜、注射针、组织粘合剂、硬化剂。

3．操作方法：组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法：(1)注射导管内事先注入1ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织粘合剂堵塞导管，将配制好的0.5：0.8的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml。(2)三明治夹心法：低粘碘油或生理盐水1ml，接着注入组织粘合剂0.5～1ml，再注入低粘碘油或生理盐水1m1，拔针后快速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。

4．术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。

5．并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。

三、硬化治疗的疗效判断

1．急诊止血率：治疗后72h内无活动性出血。

2．出血复发率：包括(1)近期出血(治疗后72h至静脉曲张消失前)；(2)静脉曲张消失后再出血。

3．曲张静脉消失率：根据术后胃镜判定：(1)EV消失：指上中下段静脉曲张消失，有时上

中段可见白色血栓形成残留静脉，下段可见静脉愈合疤痕(F0)。(2)EV基本消失：上中段静脉曲张消失，下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓(F1)。

4．生存率：治疗后存活例数。

四、EV的套扎治疗

1．适应证：同硬化治疗。

2．禁忌证：(1)EV伴明显GV。(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多

次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。

3.术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。套扎术前后用药同硬化治疗。

4．操作方法：近几年临床较多应用有三类：多环结扎器、尼龙圈套器、单发结扎器。操作者要仔细了解操作手法，学习结扎器的套扎法，对于尼龙圈套器术，操作手柄应做收扎标志，以防切割静脉壁。临床上亦经常应用套扎+硬化的序贯治疗，一般2次套扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。套扎间隔2周后可再行第2次套扎。

5．并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。

EV内镜下治疗和外科手术治疗的界限

对EV破裂出血者，原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血，药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，出血停止，生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定EV的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方针(手术或内镜治疗)。

一、初次出血的青壮年患者，肝功能属A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。

二、经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者，肝功能属A或B级者，应手术治疗。

三、伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。