冠心病疑难病例讨论

2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病）

姓名：xxx

性别：女

年龄：60岁

住院号：14050411

时间：2014年7月25日

地点：护士办公室

参加人员：

主讲人：xxx护士长

责任护士xxx汇报病例：

病例特点：

患者xxx，因"反复心悸、头晕20+年，加重3天"入院，其病程特点如下：

1、老年女性患者，起病急，病程迁延。

2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊断为"冠心病、高血压"，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。

3、既往史：20年前诊断为"高血压病"，既往血压最高达214/97mmHg一直口服"拉西地平"控制血压，血压控制不详。患

慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为"腔隙性脑梗塞、2型糖尿病、高血压3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病"。1年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为"泪囊炎"，行手术治疗。

4、入院查体：T：36.8℃，P: 107，R: 21/分，BP: 142/84mmHg。发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，扶拐进入病房，自动体位，查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。

5、辅查：随机血糖：11.9mmol/L。

初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病1.1左心室肥大1.2心功能2级2、原发性高血压病3级极高危3、2型糖尿病。4、脑动脉供血不足5、脑梗塞后遗症6、慢性胃炎。

诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1左心室肥大3.2心功能2级依据：（1）老年女性患者，起病缓，病程长；（2）以"反复心悸"为主要表现；3）查体：P心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1.0cm处，叩诊心界向左扩大，心率107次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）既往诊断支持，故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。

2、原发性高血压病3级极高危；依据：（1）老年女性患者，起病急，病程较长；（2）既往血压最高达214/97mmHg 一直口服"拉西地平"控制血压。故诊断。

3、2型糖尿病依据：老年女性患者既往诊断已明确，入院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断。

4、脑动脉供血不足依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以"反复头晕20+年"为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈阻阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故诊断。

5、脑梗塞后遗症依据：（1）老年女性患者，（2）以"头晕"为主要临床表现，（3）2014年3月患者因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为"腔隙性脑梗塞"。故诊断。

6、慢性胃炎，依据：既往有慢性胃炎病史，入院查体：中上腹轻微压痛，故诊断。必要时可行胃镜进一步检查。

鉴别诊断：1、慢性肺源性心脏病依据：患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊无异常，心脏听诊无P2＞A2，故排除。2、继发性高血压：无导致血压升高的肾脏疾病、甲亢、脑肿瘤，等故诊断。

诊疗计划：内科护理常规、二级护理、低脂低盐糖尿病饮食；予以监测血压、血糖、改善心脑微循环、营养心肌细胞，扩管，降压及保护胃黏膜等对症支持治疗，完善相关辅助检查。

护士长：针对该患者的临床表现，现提出以下现存及潜在的护理问题并针对各项护理问题作出相应的护理措施。

主管护士xxx：

护理诊断：舒适的改变与所患疾病引起的心悸、头晕及活动受限有关

护理措施：1.密切观察患者病情变化，嘱患者卧床休息，取舒适卧位，必要时吸氧

2.尽量保持环境安静，减少不良刺激

3.积极协助医生治疗患者的疾病

4.给予病人极大的关心和耐心的护理

护士xxx：

护理诊断：有受伤的危险与头晕有关

护理措施：1.将患者安排在舒适、清洁、安全的病室，室内物品摆放简单、固定、整齐，病房光纤明亮，病室及走廊铺设防滑地砖，提供坐便器，床铺两侧加防护栏，指导病人使用便盆。

2.有头晕发作时嘱患者卧床休息，病室保持安静，减少不良刺激，嘱患者避免突然改变体位，避免剧烈运动，服用降压药后不应站立太久，因长时间的站立会使腿部血管扩张，血流增加，导致脑部供血不足。

3.密切监测血压的变化，避免血压过高或过低。

4.嘱家属24小时陪护，护士应加强巡视。

护士xxx：

护理诊断：焦虑与疾病反复发作、疗效不理想及担心愈后有关护理措施：1.评估患者焦虑的原因、程度，向患者讲解所患疾病的治疗是一个长期的过程，需要有毅力，鼓励其说出内心的想法，针对其具体心理情况给予知道与帮助。

2.心悸、头晕发作时，尽量陪伴患者，多与其沟通。

3.及时想患者分析讲解疾病好转信息，增强患者治疗信心。

4.告知患者不良心理状况对疾病的负面影响，鼓励患者进行舒展身心的活动，转移患者注意力。

护士xxx：

护理诊断：知识缺乏与缺乏知识来源，认识能力有限有关

护理措施：1.避免诱发疾病的相关因素：如情绪激动、饱食、焦虑

不安等不良心理状态。

2.解释常用药物的作用，副作用。

3.各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。

4.提供简单易懂的书面或影响资料，使患者了解自身疾病的相关知识，经常与病人交换对疾病的看法。

护士xxx：

护理诊断：睡眠型态紊乱与住院造成环境改变，生活习惯改变，焦虑心理，舒适度的改变有关

护理措施：1.为患者营造一个清洁、舒适的睡眠环境，减少外界对患者的不良刺激，调节室内温湿度，光纤不宜太强，床单干燥整洁，在患者入睡后做到关门轻、走路轻、操作轻、讲话轻。

2.嘱患者睡前避免饮茶、酒和含咖啡因的饮品及吸烟，饭后少饮水，减少夜尿次数，睡前不做强度大的运动，放松思想，调节心境，促进入睡。

3.生活要有规律，每天按时睡觉，按时起床，尽量减少白天打盹或午睡，必要时遵医嘱使用镇静药。

护士xxx：

潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、心律失常与心肌缺血、缺氧、电解质失衡、心肌梗死、心排量减少有关

护理措施：1.避免各种诱发疾病的因素，如烟酒、浓茶、咖啡、上感、劳累、情绪激动、感染、不适当的活动等。

2.严密观察患者生命体征并做好记录

3.向病人说明若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

4.备好各种抢救药物和仪器，如起搏器、除颤仪、抗心律失常及复苏药物。