儿童预防接种入户调查表
儿童乙肝疫苗接种情况调查表
附表 1:儿童乙肝疫苗接种情况调查表调查点：省市县镇村学校名称：年级班1．姓名：2．性别：①男②女3．出生日期：4．民族：5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？①是；②否；③不清楚6.1 检测结果为？①五项指标全部阴性；②五项指标中有阳性；7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚8．接种依据：①接种证；②接种卡；③家长回忆第1针接种时间：第2针接种时间：第3针接种时间：家长/监护人签字年月日附表 2乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表（年出生儿童）1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记附表 3乙肝疫苗免疫接种汇总表（省、市、县、乡、村通用）省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）村附表 4 （接种单位联）乙肝疫苗免疫接种通知单（样本）家长您好：乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。
所有年月日至__年月日间出生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。
如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。
为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_____年____月____日，带本通知单到________________________________接种乙肝疫苗。
如有接种证，请不要忘记携带。
第1针接种时间：年月日第2针接种时间：年月日第3针接种时间：年月日让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！家长同意接种（签字）：疾病预防控制中心年月日（家长联）该儿童共需接种针次，现已全部完成接种。
儿童麻疹疫苗接种情况调查表
儿童麻疹（含麻疹类）疫苗接种情况调查表
麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
我国政府在世界卫生组织承诺2012年消除麻疹，当前局部地区麻疹发病反弹，甚至出现爆发疫情，为确保如期实现消除麻疹目标，卫生厅决定开展适龄儿童麻疹疫苗强化免疫活动。
根据卫生厅要求，结合我市实际，2012年9月在我市“免费”开展8月龄-15周岁（即1997年1月1日--2011年12月31日）出生儿童麻疹疫苗查漏补种月活动。
凡接种麻疹类疫苗不足2剂次儿童，均作为本次查漏补种的对象，请家长认真填写调查表。
1、儿童姓名：出生日期：年月日
2、既往麻疹（含麻疹类）疫苗接种史:划（√）
①0剂次②1剂次③2剂次④≥3剂次⑤不清楚
3、接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆
4、第1针接种时间：年月日
第2针接种时间：年月日
5、学校年级班
家长/监护人签字：联系电话：。
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表一年级（ 2002-2003 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表二年级（ 2001-2002 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表三年级（ 2000-2001 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表四年级（ 1999-2000 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表五年级（ 1998-1999 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表六年级（ 1997-1998 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆。
儿童预防接种入户调查表
是/否
--
是/否
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乙脑疫苗
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A群流脑1
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A群流脑2
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注：1.卡痕:①有、②无、③儿童不在家；
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接种证家长签字
①有②没
①有②没
①有②没
①有②没
接种证医生签字
①有②没
①有②没①有②没①有②没Fra bibliotek本地户口
①是②否
卡证相符
①是②否
卡证相符
①是②否
卡证相符
①是②否
卡证相符
接种证
①有②没
①有②没
①有②没
①有②没
接种簿
①有②没
①有②没
①有②没
①有②没
接种依据
①证②簿
①证②簿
①证②簿
①证②簿
BCG
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卡痕1
①②③
--
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①②③
--
①②③
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①②③
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OPV1
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OPV2
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OPV3
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程序合格
是/否
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是/否
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是/否
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是/否
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DPT1
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DPT2
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2012年接种率调查表 等
附件：
1、地址：
编 儿童 号 姓名 家长 姓名
桐梓县 免疫规划工作儿童接种情况调查表
（被调查儿童出Leabharlann 日期：县（市、区） 乡（镇、）
脊灰 1 2 3 1 卡痕 出生 卡 接 接 证 年月日 种 种 符 合 ＋ － 卡介 （年 卡 证 苗 合 格 龄）
年 月 日～
年 月 日）
月 日；
乙肝 2 1 2 3 1
村（居委会）；
2、调查日期： 年 接种日期
麻苗 4 1
3、调查人：
乙脑 2 A群流脑 1 2 流脑 甲肝 A+C
百白破 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
注： 1、用“√”、“×”表示接种卡/证的有无、卡证是否符合和卡痕的判断；五苗接种填写具体接种日期。 2、在相应疫苗接种日期下方用“√”、“×”判断合格接种情况（乙肝疫苗第1针下发判断及时接种情况，第2、3针下发判断全程接种情况）。 3、卡痕判定：“合格”为卡痕≥3mm，“＋”为有卡痕但＜3mm，“—”为无卡痕。 4、非本地户口或外出返乡居住未满1年的儿童在编号前打△，满1年的打*。
儿童入学疫苗查验报告模板
儿童入学疫苗查验报告模板背景介绍该报告用于对儿童入学前的疫苗接种情况进行查验和记录。
疫苗接种是保障儿童身体健康和预防传染病的重要举措。
该报告的目的是确保入学儿童的疫苗接种符合相关法律法规的要求，并提供一个便捷的方式来查看和统计儿童疫苗接种情况。
报告结构该报告包括以下几个部分：1. 儿童基本信息2. 疫苗接种记录3. 疫苗接种要求及标准4. 查验结果儿童基本信息学生姓名性别出生日期父母姓名联系方式-疫苗接种记录请在下方表格中填写儿童各种疫苗的接种信息。
对于已接种的疫苗，请在"接种日期"一栏填写实际接种日期；对于未接种的疫苗，请在"接种日期"一栏填写"未接种"。
如有需要，可以新增行来记录其他疫苗接种情况。
疫苗名称接种日期-BCG疫苗卡介苗麻疹疫苗脊灰疫苗百白破疫苗水痘疫苗乙肝疫苗A群流脑疫苗C群流脑疫苗流感疫苗其他疫苗疫苗接种要求及标准以下是一些常见的疫苗接种要求及标准，供参考使用。
具体接种要求请根据当地相关法律法规进行查验。
1. BCG疫苗：出生后1个月内接种。
2. 卡介苗：出生后1个月内接种。
3. 麻疹疫苗：满8个月龄时接种，与"第二剂"间隔4周以上。
4. 脊灰疫苗：2、4、6、18个月龄时分别接种，与"加强剂"间隔6个月以上。
5. 百白破疫苗：2、4、6、18个月龄时分别接种，与"加强剂"间隔6个月以上。
6. 水痘疫苗：满8个月龄时接种，与"第二剂"间隔4周以上。
7. 乙肝疫苗：出生后24小时内接种，与"第二剂"间隔1个月以上。
8. A群流脑疫苗：出生后2个月内接种，与"加强剂"间隔1年以上。
9. C群流脑疫苗：出生后2个月内接种，与"加强剂"间隔1年以上。
10. 流感疫苗：每年秋季或冬季接种。
查验结果疫苗名称是否接种BCG疫苗是卡介苗是麻疹疫苗是脊灰疫苗是百白破疫苗是水痘疫苗是乙肝疫苗是A群流脑疫苗是C群流脑疫苗是流感疫苗是其他疫苗总结该报告用于对儿童入学前的疫苗接种情况进行查验和记录。
预防接种调查问卷模板
尊敬的家长/参与者：您好！为了更好地了解公众对预防接种的认知程度、态度以及满意度，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进预防接种工作，提高公众健康水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）教师（4）医生/护士（5）公务员（6）企事业单位员工（7）自由职业者（8）其他二、预防接种认知4. 您是否了解预防接种？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您认为预防接种对儿童健康成长的重要性？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）不重要6. 您知道哪些疫苗是儿童必须接种的？（1）全部（2）大部分（3）一部分（4）几乎没有（5）完全不知道三、预防接种态度7. 您对预防接种的总体态度是？（1）非常支持（2）比较支持（3）一般（4）不太支持（5）不支持8. 您认为预防接种有哪些优点？（1）预防疾病（2）减少医疗费用（3）提高儿童免疫力（4）降低家庭负担（5）其他（请说明）9. 您认为预防接种有哪些缺点？（1）副作用（2）注射疼痛（3）疫苗供应不足（4）其他（请说明）四、预防接种满意度10. 您对目前我国预防接种工作的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意11. 您认为预防接种工作中存在哪些问题？（1）宣传力度不够（2）疫苗供应不足（3）接种流程复杂（4）其他（请说明）五、其他意见与建议12. 您对预防接种工作还有哪些意见和建议？（1）（2）（3）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，身体健康！【调查单位】【调查时间】【调查地点】。
八苗接种率调查表格(带加强针)
A脑 全 程 合 格 ┼/─
A+C流脑 全 程 合 格 ┼/─
乙脑
甲
八苗全 程合格
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
121ຫໍສະໝຸດ 21 ┼/─津市市儿童基础免疫接种情况调查表
（1）乡（街道）村（居委会） （3）调查日期 出生 儿童 儿 卡介苗 卡 童 儿 童 日 是否 编 姓 名 号 1 (年月日)种证 ┼/─ 证 卡 备注 证 2 卡 备注 证 3 卡 备注 证 4 卡 备注 证 5 卡 备注 证 6 卡 备注 证 7 卡 备注 备注：1、未种原因分类：①不知道要接种；②不知道要进行2、3次接种；③不知道接种时间地点；④怕引起反应；⑤对接种缺乏信任；⑥接种地点太远；⑦儿童患病未去接种；⑧儿童 患病医生不予接种；⑨接种时间不合适；⑩其它。 2、 不合格原因分类：①初始接种提前；②间隔不符；③超期接种；④记录不清；⑤卡证记录不符 期 有接 疤痕 证 卡介苗 1 （4）调查日期 免 疫 脊灰疫苗 全 程 2 3 4 合 格 ┼/─ （2）调查人 （4）审核人 接 种 百白破三联 日 全 程 合 格 ┼/─ 期 （年 月 日） 麻疹 乙 肝 疫 苗 全 程 合 格 ┼/─
儿童预防接种入户调查表(doc 6页)
儿童预防接种入户调查表(doc 6页)表3儿童预防接种入户调查表县 乡 村 县编码□□□□□□乡编码□□村序号□编 号 家长姓名儿童姓名 性别①男 ②女 出生日期 年 月 日 出生地点 ①医院 ②家中 接种证 ①有②没 接种依据 ①接种证 ②接种卡 接种卡 ①有 ②没户口属性①本地 ②外来且居住时间超过3个月 ③外来且居住时间超过3个月疫苗接种情况 BCG 年 月 日 乙脑疫苗1 年 月 日卡痕1 ①有 ②无 ③人不在现场 乙脑疫苗2 年 月 日OPV 1 年 月 日 A 群流脑1 年 月 日OPV 2 年 月 日 A 群流脑2 年 月 日OPV 3 年 月 日 麻腮风疫苗 年 月 日OPV 全程合格 ①是 ②否 麻风疫苗 年 月 日DPT 1 年 月 日 麻腮疫苗 年 月 日DPT 2 年 月 日 腮腺炎疫苗 年 月 日DPT 3 年 月 日 风疹疫苗 年 月 日DPT 4 年 月 日 A+C 群流脑疫苗 年 月 日DPT全程合格①是②否甲肝疫苗年月日MV1年月日MV2年月日HepB1年月日首针及时①是②否HepB2年月日HepB3年月日HepB全程合格①是②否“五苗”全程合格①是②否表3-1年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（本地儿童免疫规划疫苗）调查单位名称调查人数建证数建卡数卡介苗脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆盖数乙脑疫苗1乙脑疫苗2流脑疫苗接种数现场儿童数有卡痕数 1 2 3全程1 2 3全程加强基础加强 1及时 2 3全程 1 2 年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（外来儿童免疫规划疫苗）调查单位名称调查人数建证数建卡数卡介苗脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆盖数乙脑疫苗1乙脑疫苗2流脑疫苗接种数现场儿童数有卡痕数 1 2 3全程1 2基础加强 1及时 2 3全程 1 2表3-2年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（本地儿童扩大免疫疫苗）调查单位名称麻腮风疫苗麻腮疫苗麻风疫苗腮腺炎疫苗风疹疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（外来儿童扩大免疫疫苗）调查单位名称麻腮风疫苗麻腮疫苗麻风疫苗腮腺炎疫苗风疹疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗。
儿童免疫规划疫苗预防接种情况调查表
（含无细胞百白破疫苗）
基础1～3
补满基础剂次，剂次间隔≥28天。若已满6岁，尚未接种过百白破，用白破补基础，第1剂和第2剂间隔≥28天，第2剂和第3剂间隔≥半年。
1.5～2周岁
加强
与基础间隔≥半年补种，若已满6岁，用白破补。
白破疫苗
6周岁
加强
与前剂百白破疫苗间隔≥半年补种。7～11岁儿童使用白破联合疫苗；12岁以上儿童使用成人及青少年用白破联合疫苗。
2周岁加强
与基础间隔≥1年补种。
A群流脑疫苗
基础1～2
补满基础剂次，2剂次间隔≥3个月。3岁以上儿童只需注射1次。
A+C群流脑疫苗
3周岁、
6周岁加强
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔≥3个月；已接种2剂或2剂以上A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗最后1剂的时间间隔≥1年。2剂A+C群流脑疫苗接种间隔≥3年。
家长签字：
填表日期：
附件5：
湖北省免疫规划疫苗补种程序
疫苗名称
漏种针次
补种标准
乙肝疫苗
基础1～3
补满基础剂次。第1剂和第2剂间隔应≥28天。第2剂和第3剂间隔应≥60天。
卡介苗
基础
不进行补种。
脊灰疫苗
基础1～3
未达到3剂次（含强化免疫等）补满基础剂次，剂次间隔≥28天。
4岁加强
满4周岁且与前剂间隔≥28天补种。
甲肝疫苗
基础
补基础。
注：
1、有接种禁忌者，不进行补种。
2、若没有特殊说明，各剂次均为已满14周岁不再补种。
麻疹类疫苗
（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）
xx小学3-11周岁学生疫苗接种情况统计表、时间安排表、随访表、知情同意书、应急处置预案、问答汇总
**小学3-11周岁学生疫苗接种情况统计表**小学3-11周岁学生新冠疫苗接种时间安排表新型冠状病毒疫苗知情同意书3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表**小学班级新冠疫苗接种情况统计表3-11周岁人群新冠疫苗接种异常反应应急处置预案3-11岁人群新冠病毒疫苗接种七问七答附件一:**小学各班符合接种疫苗的人数（3—11岁）附件二:**小学**年级新生新冠疫苗接种时间安排表及注意事项1.所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写**省新型冠状病毒疫苗知情同意书。
2.所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册。
3.学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。
4.第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种，时间安排在10月3日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。
5.确保10月24日能进行第二针的接种。
附件三：新型冠状病毒疫苗知情同意书（见下页）新型冠状病毒疫苗知情同意书新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID-19）为新发急性呼吸道传染病。
临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。
多数患者预后良好，少数患者病情危重。
随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。
根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
儿童入户调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解儿童的生活状况、教育需求以及家庭环境，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见将对我国儿童事业发展起到重要的参考作用。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的联系方式：（）3. 您的家庭住址：（）4. 您的家庭人口数：（）5. 您的家庭经济状况：（）（1）贫困（2）一般（3）较好（4）富裕二、儿童基本情况1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）（1）男（2）女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的年级：（）（1）幼儿园（2）小学（3）初中5. 孩子的兴趣爱好：（）（可多选）（1）绘画（2）音乐（3）体育（4）舞蹈（5）阅读（6）其他：（）三、儿童生活状况1. 孩子的日常生活由谁照料？（）（1）父母（2）祖父母/外祖父母（3）亲戚（4）保姆（5）自己2. 孩子的饮食状况：（）（1）营养均衡（2）一般（3）较差3. 孩子的睡眠状况：（）（1）良好（2）一般4. 孩子的娱乐活动：（）（1）较多（2）一般（3）较少四、儿童教育状况1. 孩子所在学校：（）2. 孩子的学习成绩：（）（1）优秀（2）良好（3）一般（4）较差3. 孩子的课外辅导班：（）（1）有（2）没有4. 您认为孩子的教育问题主要有哪些？（）（可多选）（1）学习成绩（2）生活习惯（3）人际交往（4）心理健康（5）其他：（）五、家庭环境1. 您的家庭氛围：（）（1）和谐（2）一般（3）紧张2. 您认为家庭环境对孩子成长的影响有哪些？（）（可多选）（1）积极（2）一般（3）消极3. 您认为家庭对孩子教育投入：（）（1）充足（2）一般（3）不足六、其他意见或建议请您在此处提出对儿童生活、教育、家庭等方面的意见或建议：（）再次感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！[调查单位名称][调查时间][调查员签名]。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
儿童预防接种入户调查表
县乡村县编码□□□□□□乡编码□□村序号□编号
家长姓名儿童姓名
性别①男②女出生日期年月日
出生地点①医院②家中接种证①有②无③取不到接种依据①接种证②接种卡接种卡①有②无③取不到户口属性①本地②外来且居住时间超过3个月③外来且居住时间超过3个月疫苗基础接种情况疫苗加强接种情况
卡介苗年月日小麻糖丸（4岁）年月日
卡痕①有②无③人不在现场
百白破三联苗
（1.5-2岁）
年月日
小麻糖丸1 年月日A+C群流脑（3岁）年月日小麻糖丸2 年月日A+C群流脑（6岁）年月日小麻糖丸3 年月日含麻疫苗（1.5-2岁）年月日OPV全程合格①是②否
白破二联苗（6岁）年月日百白破三联苗1 年月日
百白破三联苗2 年月日
百白破三联苗3 年月日预防接种告知情况
DPT全程合格①是②否家长须知签字（首页）有无麻疹疫苗年月日接种者签字有无乙肝疫苗1 年月日疫苗批号登记有无首针及时①是②否接种记录家长签字有无乙肝疫苗2 年月日
乙肝疫苗3 年月日
HepB全程合格①是②否
“五苗”全程合格①是②否
A群流脑1 年月日
A群流脑2 年月日
乙脑疫苗1 年月日
乙脑疫苗2 年月日
“七苗”全程合格①是②否。