临床诊断基本技术肾活检

Figure 1.7. Glomerular immunofl uorescence indicating linear (L) and granular (G) capillary wall staining for immunoglobulin G (IgG).
微小病变 （左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失
术前准备
* 向患者交待病情，签署手术知情同意书 * 指导患者练习吸气后屏气动作，练习床上使用
便器排便 * 停用抗凝药 * 完善术前检查
- 凝血功能障碍：血常规、出凝血功能 - 肾脏结构异常：肾脏超声波、CT等
穿刺方法
穿刺针
Menghini 负压吸引 Tru-cut 自动穿刺针
穿刺体位
• 俯卧位，腹部肾区适当垫高，使肾贴紧腹 壁，避免穿刺时滑动
* 肾活检 * renal biopsy，kidney biopsy
* 诊断肾脏疾病的重要、甚至唯一手段 * 确定诊断、指导治疗、评估预后
探讨肾脏疾病病因和发病机制
肾活检的发展
* 我国1958年开始，应用已有60余年
* 手术开放式肾活检 X线定位经皮肾活检 超声波定位经皮肾活检
最常用 最安全
肾单位示意图
肾脏泌尿系统的 组织解剖
• 尿液生成
– 肾小球滤过 – 肾小管重吸收和分泌 肾单位=肾小球+肾小管 集合管：发育的来源与
肾小管不同，作用相 似，在水的重吸收方 面起重要作用
• 尿液排泄
肾脏泌尿系统的组织解剖
• 尿液生成 • 尿液排泄
– 肾盏 – 肾盂 – 输尿管 – 膀胱 – 尿道 – 前列腺
肾脏冠状面
病理
• 光镜 – 系膜细胞、系膜基 – 上皮 – 内皮 – 基膜、毛细血管襻
病理
• 电镜
– 足突、基膜、系膜增殖 – 电子致密物意义同荧光
• 免疫荧光 沉积部位 形态 Ig 和 C 的种类
基本病变
• 增生 proliferation 细胞增生
• 硬化 sclerosis 细胞外基质增多
病变范围
肾穿刺活组织检查术
丁小强
复旦大学附属中山医院肾内科 上海市肾病与透析研究所
上海市肾脏疾病与血液净化重点实验室
上海市肾脏疾病防治口号
Better Kidneys, Better Life 健康肾脏，美好生活
肾脏泌尿系统的功能
• 排泄功能
体内可溶性代谢产物和药物、毒物 水
• 内分泌功能 • 调节内环境平衡
膜性肾病 （左）正常，（右）上皮下免疫复合物沉积（D），
GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合
系膜增生性肾小球肾炎 （左）正常，（右）系膜细胞和
基质增生，电子致密物（D）沉积
毛细血管内增生性肾小球肾炎 （左）正常，（右）内
皮（E）和系膜（M）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（D） 沉积
新月体性肾炎（左）正常，（右）GBM断裂，纤维蛋白漏出
Figure 1.6. Normal cortical tubules, interstitium, and peritubular capillaries;most of the tubules are proximal, with well-defined brush borders (PAS stain).
自动穿刺枪板机并迅速出针 * 加压包扎，压迫穿刺点5分钟
消毒部位
铺巾定位
进针穿刺
术后穿刺点按压5分钟
肾组织
肾组织处理
* 分切后送光镜、免疫荧光、电镜
术后观察处理
* 术后平卧制动24小时 * 观察血压、脉搏、尿色 * 出现出血、血肿时需延长卧床时间 * 出现肉眼血尿可应用立止血、维生素K等治
Interlobular artery (IA) with afferent arteriole (aa) extending into glomerulus (Masson trichrome stain).
Figure 1.3. Normal glomerulus with surrounding normal tubules and interstitium(Jones silver stain).
(F)，上皮细胞增生(E)，单核巨噬细胞浸润(P)，新月体形成
禁忌证(1)
* 绝对禁忌证
- 明确出血倾向、凝血功能障碍 - 重度高血压未控制者 - 精神病或不配合操作
禁忌证(2)
* 相对禁忌证
感染性疾病
- 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾 周围脓肿
肾肿瘤、肾动脉瘤 多囊肾、孤立肾 重度腹水、衰弱、妊娠等 终末期肾脏疾病
疗，严重时可应用垂体后叶素，必要时选 择性动脉栓塞或手术治疗
并发症
* 血尿 * 肾周血肿 * 动--静脉瘘 * 感染 * 损伤其它脏器
Figure 1.1. Low magnification of cortex with portions of two glomeruli, tubules,and interstitium and interlobular artery with arteriolar branch [periodic acidSchiff (PAS) stain].
肾脏疾病的诊断方法
• 尿液检查 • 血液检查 • 组织病理检查 • 影像学检查
形态学方法
肾脏冠状面
肾活检 所能取得的组织
• 肾实质
– 肾小球 – 肾小管和集合管
• 肾间质
– 血管 – 间质细胞和结缔组织
肾活检 所能诊断的疾病
• 肾小球疾病 • 肾小管疾病 • 肾间质疾病
概述
* 肾穿刺活体组织检查
腹垫
经皮肾穿刺定位
肾脏的体表标志图---腹侧
穿刺部位---背面
经皮肾穿刺定位
* 右肾下极，约相当于第1腰椎水平，12 肋缘下0.5-2.0cm，距脊柱中线6-8cm
* 一般为超声波实时引导下穿刺
肾活检操作
* 常规消毒局部皮肤，铺巾 * 2%利多卡因局麻 * 超声波定位，确定穿刺部位，测穿刺点皮--肾距离 * 嘱患者吸气后屏气，从穿刺点进针至肾包膜后按动
肾小球示意图
肾
小
示 意 图
ห้องสมุดไป่ตู้
球 电 子 显
微
镜
肾小球滤过膜电镜图
适应证
* 肾小球疾病 * 肾小管疾病 * 肾间质疾病
病因、病变程度和类型不能确定
临床常见适应证
* 肾病综合症 * 肾小球肾炎 * 急性肾损伤、急性肾衰竭 * 不明原因的肾功能减退 * 不明原因的蛋白尿、血尿 * 间质性肾炎 如药物肾毒性 * 移植肾功能减退 如排异反应 * 遗传性肾脏病
原发性 肾小球唯一的或主要的病变部位 继发性 肾小球炎仅是全身性疾病的一个部分 弥漫性 病变的肾小球>50%
局部性 病变的肾小球<50% 全球性 在一个肾小球，病变毛细血管襻>50% 节段性 在一个肾小球，病变毛细血管襻<50%
病理分型 ——病变性质、部位
• 轻微肾小球病变 • 局灶节段性病变 • 弥漫性肾小球肾炎 • 未分类的肾小球肾炎