每人只错了一点点

• 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自 买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。
• 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船， 说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒 下来，但没有干涉。
• 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救 生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子 上。
• 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的 闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
• • • • •
谁没有责任？ 谁造成了这个恶果？ 谁能防止这个事故发生？ 你在哪条船上？ 现在，你安全吗？
• 木桶原理是由美国管理学 家彼得提出的。说的是由 多块木板构成的木桶，其 价值在于其盛水量的多少， 但决定木桶盛水量多少的 关键因素不是其最长的板 块，而是其最短的板块。
木桶原理
• 意：从心从音。从心察言而知意也。本义: 心志。心意。 • 识（識）：从言。戠( zhí )声。戠，粘土， 聚合。善于言谈,表示有知识,故从言。本义: 知道;懂得。
《孟子》
思考
• • • • • • • 什么是安全？ 什么是系统安全？ 在安全管理中什么是重要的？ 安全意识的如何建立？ 安全管理又没有可以完全忽略的内容？ 体系解决什么？ 有哪些安全管理是以体系的模式体现的？
危险源。
• 预：形声。从页( xié), 予声。本义:安乐。 经典通用“豫”字。 • 防：形声。从阜,方声。本义:堤坝。
风险(R) = 频率(F) × 严重度(C)
极显著
保护措施 发生频率
预 防 措 施
显著
不显著
紧急应变
轻微
后果严重度
•应急
應
•响应
響 應
“心”“亡”为“忙”
哀，莫大于心死。
什么是安全？
• 危：会意。小篆字形上面是人,中间是山崖, 下面腿骨节形。人站在山崖上,表示很高。 本义:在高处而畏惧。 《說文》在高而懼也。从厃，人在厓上，自 卪（古同“节”。）止之也。 • 险：从阜,佥( qiàn)声。从“阜”,与地势有 关。本义:地势高低悬殊,难以通过。佥，会 意。从亼,从吅,从从。亼( jí ),集合。吅 ( xuān)、从,都表示人多。
• 一水手苏勒：我笑了笑，没有进房间。
• 一水手罗伯特：我也没进房间，跟在苏勒 的后面。
• 机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了， 因为这是以前也出现过的现象，没多想， 就将阀合上，没有查明原因。
• 三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到 厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通 风口。
• 大厨史诺：我接马辛电话时，开玩笑说， 我们这里有什么问题？你还不来帮我们做 饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全 吧？”
禍嘗起於家，生於忽微，故害从宀。 ——《康熙字典》
• 灾害从何而来？
•危险源
• 源：从水,原声。“原”有表义作用,小篆字 形。象泉水从山崖里涌出来。从厂( hǎn),象 山崖石穴形。从泉。指水源。本义:水源,源 泉。
系统安全观点
系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发
生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的
• 二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现 水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到 码头了，到时候再换。
• 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看 甲板部和轮机部的安全检查报告。
• 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的 房间消防探头连续报警，我和瓦尔特曼进 去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆 掉交给惠特曼，要求换新的。
• 技匠瓦尔特：我就是瓦尔特
• 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿 给你们。
• 服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间 找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他 的台灯。
• 大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗 伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒 的房间，说了句：“你们的房间自己进去 看”
• 安：会意。从“女”在“宀”下,表示无危 险。本义:安定;安全;安稳。 • 靜也，从女，在宀下。危之對也《康熙字 典》
• 全：完备，齐备，完整，不缺少； • 会意。篆文从入,从王(玉)。盖谓交纳的玉完 整无缺。 • 《周禮· 冬官考工記》玉人之事，天子用全。
安全以人为本 安全是文明程度的直接反映 要我安全 我要安全 我会安全 我能安全 安全与人类文明是矛盾统一 体
每人只错了一点点
• 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米 宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙 文，记载了当年“环大西洋”号海轮沉船 事故的原因。
• 当时事故发生后，巴西海顺远洋运输公司 派出的救援船到达出事地点，但“环大西 洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海 面上只有一个救生电台有节奏地发着求救 的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆， 谁也想不明白在这个海况极好的地方到底 发生了什么，从而导致这条最先进的船沉 没。这时有人发现电台下面绑着一个密封 的瓶子，里面有一张纸条，上面这样写着：
安全在我们身边
自然灾害 安全
人
安全 安全
公共卫生
பைடு நூலகம்
公共安全
事故灾难
社会安全
从哪些方面考虑安全问题？
• 三个大的不安全因素：人为因素、生 态因素、自然因素
• 三个处所：家庭、公共场所、学习和 工作场所
• 灾：甲骨文字形,象火焚屋的形状。 • 災：小篆从川,表水;从火。水火都是灾祸之 源。
害：会意。从宀( mián),从口,丰( gài)声。从 “宀”、从“口”,意思是言从家起,而“言” 又往往是危害的根源。本义:伤害,损害。
• 二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好， 但觉得我们这里很安全，就继续做饭。
• 技匠奴波：我接到马辛电话，打开通风阀。
• 管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗 位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
• 医生莫里斯：我没有巡诊。
• 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。
• 最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火 灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一 切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而 且火越来越大，直到整条船上都是火。我 们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁 人亡的大错。