医院自查自纠报告

中心卫生院自查整改情况

ⅩⅩ年10月10日，我院领导小组对我院进行了督导检查，主要就医疗、护理质量、安全、药剂、院感、信息等方面工作进行了检查，现就检查情况通报如下：

一、以下方面需要继续保持发扬：

1、医疗质量及医疗安全管理制度健全。

2、在医疗过程中，通过对病历检查反映出12个核心制度落实情况比较好，特别是审批制度，知情同意书落实到位。

3、临床用血方面，审批制度落实100%，成分输血100%。

4、医务人员培训，继续再教育工作力度较大。

5、病历书写及时、准确，无丙级病历。

二、存在的问题：

1、病历书写方面，大病历书写者与审阅医师签名为同一人；长期医嘱中，用药更改后无病程记录；文书中时间标注未到分钟的现象时有发生；处方书写未执行新的《处方书写管理办法》等。

2、上级医师查房制度方面，病人住院期间，每周应有1次或1次以上副主任医师或以上医师查房并有查房记录；危重病人1周内应有2次或2次以上上级医师查房；手术病人术后3天内应有科主任查房并有查房记录，病程记录中未反映出来。

3、在抗生素使用方面，有临床使用限制制度，但无药敏试验。

4、心肺复苏方案未更新。

5、依法执业方面，医护抽查8人，有6人现场看到执业证书

及注册，另外二人相关证件在家里。

6、中医适用技术推广工作应进一步加强。

7、护理方面：护理质量管理条理要清晰；科室质量控制与护理部要一致；护理病历有涂改现象；法律法规学习不足；应急预案有待进一步完善等。

8、药剂方面：一是要尽快完善兰陵中心卫生院用药基本目录；二是要加强药品不良反应监测工作。

三、整改措施及效果

1、在全院范围内认真及时通报检查组对我院进行督导检查过程中发现的问题，并在一周内提出了整改措施并加以落实。

2、继续加强广泛宣传学习，总结经验，查找不足，及时改进。

3、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，强化医疗质量，维护医疗安全，关于检查中发现危重病人查房、手术病人术后3天内的上级医师查房制度等已落实到位。对于病历文书方面存在的问题，严格按照病历书写基本规范和管理制度整改落实，存在的问题均已得到纠正。

4、组织医务人员认真学习《抗菌药物使用临床应用指导原则》，落实我院《抗生素使用的相关规定》，坚持抗菌药物的分级使用，合理用药，因病施治，提高临床使用抗生素前进行细菌培养和药敏试验的比率。

5、完善用药基本目录，加强药品不良反应监测。聘请不良反应监测中心专家来我院，为广大医务人员进行了药品不良反应监测工

作的专题讲课，使全院医务人员对药品不良反应工作有了更深的认识。

6、所有医务人员均有相应的资格证书和执业证书，严把准入关，根据检查组的要求，医院建立了医务人员执业资格证书和执业证书档案。

7、加强业务学习，提高医务人员的诊疗服务水平，组织全院医务人员对新的心肺复苏（CPR）急救等技术进行培训学习，增强急诊急救意识，提高急救水平。

8、对医疗护理相关的法律知识组织医护人员学习，已组织一次全院护理人员法律法规知识培训，并利用朝会、护士例会组织学习。组织全院医务人员学习新的《处方管理办法》，处方书写和处方管理严格按照新的《处方管理办法》执行。

在今后的工作中，我院将以此次检查督导为指针，积极总结工作经验，发扬成绩，查找问题，针对不足和存在的问题，积极进行整改，全面提高我院的管理水平和医疗服务质量，更好地为服务于全镇人民。

ⅩⅩ年10月10日