x正畸病历模板

主诉：

1.牙列不齐，要求正畸治疗

2.牙列不齐/面下1/3较突/兜齿/下颌前突，影响美观，要求矫治。

现病史：

既往史：

否认全身系统性疾病，否认药物过敏史，既往无矫正史。/患者自述有/无高血压、糖尿病等全身性疾病，肝炎、结核等传染性疾病。患者自述有/无鼻炎及增殖体、扁桃腺肥大史。患者自述有/无药物过敏史。患者自述直系亲属有/无类似错合，父（或母）有/无类似错合。口腔检查：

口外观：面颊部轻度偏左，面中线正常，面下1/3正常，颞下颌关节未及明显弹响或疼痛，凸面型。面部形态及其他:面部左右对称/不对称。面型：直/凸/凹面型。颏点偏斜/开唇露齿/上唇短/面下三分之一短。颏唇沟正常/深/浅。鼻腔：鼻甲偏斜/下鼻甲肥大。扁桃腺/增殖体肥大。

口内观：

1.咬合不稳；磨牙关系：左/右侧中性/轻度近中/完全近中/轻度远中/完全远中；尖牙关系：左/右侧中性/近中/远中。前牙覆合正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；前牙覆盖正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；前牙开合度正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；中线正常/向左/向右。上颌中线较面中线偏右约**mm，深覆合**，尖牙**类关系，***轻度扭转，***偏舌侧倾斜，**偏唇侧萌出。唇舌系带生长发育正常；*****缺失，****近中倾斜，剩余空间16约2mm，26约6mm。

2.牙及牙弓: 乳牙期/替牙期/恒牙期；牙弓形态：尖圆/方圆/卵圆；拥挤度：轻度/中度/重度；牙位图牙齿先天缺失；氟斑牙/釉质发育不全/四环素牙/牙位图乳牙早失/ 乳牙滞留；**恒牙早萌；**个别牙错位。上前牙唇倾/舌倾。

3.口腔其他软硬组织：口腔卫生状况好/中/差。牙周状况好/中/差。腭盖有/无高耸。唇系带附丽正常/过低。舌系带过短/正常。舌体正常/过大。唇裂、腭裂、唇腭裂术后。不良习惯：吐舌/咬指/咬唇/婴儿式吞咽。

辅助检查：

诊断：

治疗计划：

1.拔牙矫正，拔除*****；先试着将*****近中牵引，关闭缺隙；若效果不明显，则竖直后*****行种植术；关闭下颌拔牙间隙，排齐整平整个牙列。

1.矫治原则：排齐整平牙列/整平Spee曲线。纠正颌间关系/前牙深覆合/深覆盖。纠正锁合。扩大/缩小牙弓。推磨牙向后。推上牙弓向后/前。导下颌向前。抑制下颌生长。压低/升高前/后牙。邻面去釉。唇/舌肌功能训练。埋伏牙牵引。正畸正颌联合治疗。

2.矫治方法：固定/隐形/功能矫治

3.矫治器：固定/隐形/功能矫治器。2*4矫治器/合垫舌簧矫治器/舌刺/舌档。螺旋/四眼簧扩弓器。平/斜面导板矫治器。前方牵引器。头帽颏兜。功能调节器（FR-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。肌激动器。Herbst/Twinblock矫治器。种植体支抗。功能性咬合板。阻鼾器

处置：

向患者说明病情及相关矫治方案，在患者同意的前提下签署《正畸治疗知情同意书》。

拍摄正畸术前口内外照片，x线片，口扫。

医嘱：

不适随诊。

勿咬食硬物，常规口腔卫生宣教。