重症急性胰腺炎诊治概念优秀课件

重症急性胰腺炎诊治概念
近20年来，我国重症急性胰腺炎的诊治 已摆脱比较模糊和错误的概念，逐步趋 向成熟。一些长期存在严重分歧的观点，
已逐步达成共识。
一，急性胰腺炎严重程度分 类法研究进展
1，全身评分系统
Ranson评分系统 产生于70年代初 ON admission Age>55years White blood cell count 16X10L Blood glucose>10mmol/L LDH>5.85umol/L SGOT>50 Within 48hours Blood urea nitrogen rise>5mg% Arterial oxygen saturation<60mmHG
Serum calcium<2mmol/L Hematocrit fall>10% Base deficit>4mmol/L Fluid sequestration>6L 3分以上为重症胰腺炎 3分以下病死率0.9%，3~4分为16%， 5~6分为40%，6分以上为100%
APACHE2(acute phyology and chronic health evaluation)评分系统
3病理特点：绝大多数情况下，重症急性 胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少 数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可 表现为重症胰腺炎。
二重症胰腺炎治疗概念的进展
50~60年代 内科治疗 ，方法措施有限，死亡率高， 予后被认为必死无疑。
70年代后期~80年代
外科的一般原则用于重症胰腺炎，在组 织坏死应尽早彻底切除，否则坏死必然 感染，导致死亡观点指导下，手术范围 大，手术次数增多，手术时间提前，死 亡率在40%左右。
第一病程 早期休克及早期并发症如 ARDS等。 第二病程 全身细菌感染及深部霉菌感 染。
第三病程 后腹膜脓肿。
整个病程约二到三个月，复杂多变，消耗严重， 时间漫长，其综合治疗包括： 多学科共同参与治疗与护理。 ICU监护治疗 维护各脏器的良好功能状态，预防多器官衰竭。 营养支持 影像学监测 生长抑素的使用 改善消化道功能及预防肠源性感染 抗生素的使用，及对脓肿及腹膜脓肿的引流。
0~6分为1级，7~10分为2级，11~14分为 3级，15分以上为4级。
多器官功能不全评分系统
呼吸(PaO2/FiO2mmHg) >300 226~300 151~225 76~150 <=75 肾（血肌酐umol/L) <100 101~200 201~350 351~500 >500 肝（胆红素umol/L) <20 21~60 61~120 121~240 >240 心血管(PAR) <10 10~15 15.1~20 20.1~30 >30 血小板计数
1981年由Knaus提出，包括34个参数。
1985年作修改，共15项指标，不受入院 时间限制，可反复评估严重程度，8分以 上为重症胰腺炎。
1992年亚特兰大会议，将Ranson评分3 分和3分以上，APACHE2 8分以上规定 为重症胰腺炎。
2,局部评估
BEGER称重法（手术病人）
坏死面积 切除坏死组织 胰腺坏死
>12 8.1~12
Glasgow
15
13~14
5.1~8 2.1~5 <2 10~12 7~9 <6
3重症急性胰腺炎的诊断标准
中华医学会胰腺外科学组在1992年第4届全国 胰腺外科学术会议上提出重症急性胰腺炎临床 诊断及分级标准，诊断急性胰腺炎后，凡具备 以下4项中2项即可诊断为重症胰腺炎：
1.血，尿淀粉酶增高 （>500单位或突然下降至 正常，但病情变化）
3cm×5cm <50g
<30%
5cmX8cm <120g
50%
>120g 次全胰坏死
>190g
全胰坏死
BalthazarCT评分系统 分级 A胰腺正常 B胰腺肿大 C胰腺及胰周脂肪水肿 D一区液体积聚 E二区液体积聚
评分 0 1 2 3 4
胰腺坏死范围
评分
无坏死
0
1/3坏死
2
1/2坏死
4
>1/2坏死
80年代末~90年代初
个体化治疗方案，非手术治疗成功率 85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术 治疗100%成功。
90年代
个体化治疗方案的深入和不断感染病变局限，包裹，达到一 次引流痊愈的目的，总治愈率85%。
三，重症急性胰腺炎的病程 与综合治疗
6
1级0~3分，2级4~6分，3级7~10分
<2分无死亡，7~10分病死率17%，AB级 无并发症，CDE级脓肿发生率为34.6%， D级病死率8.3%，E级病死率17.4%
瑞金医院CT评分系统
头体尾三部分，每部分四个区，共12区， 每区1分，共12分。胰外7个区（小网膜 囊，肠系膜根部，左结肠旁区，右结肠 旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分离 ）
2.临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括 明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣减 弱或消失，可有腹部包块，偶见肋腹部瘀斑征 或脐周瘀斑征，可并发一个或多个脏器功能衰 竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症， 血钙低于，局部并发症有坏死，脓肿和假性囊 肿。重症急性胰险炎的
APACHE评分在8分或8分以上。分级在2级或2 级以上，并按有无脏器功能衰竭分为1级或2级。
四，重症急性胰腺炎的营养 支持
1，重症急性胰腺炎的营养及 代谢状态
在重症胰腺炎时，出现严重的全身反应，其代 谢及营养表现为： 能量消耗 糖异生 蛋白降解 尿素氮增加等高代谢状态 外周胰岛素拮抗，导致高血糖 低钙血症，低镁血症
2，重症急性胰腺炎营养支持 的应用技术
轻症病人仅需禁食，静脉输入液体及电 解质，如病人恢复较快，能在4~5天内进 食，不需要特别的营养支持。
2. 血性腹水，其淀粉酶增高（>1500单位）
3. 难复性休克。
4. B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润
确诊为重症急性胰腺炎后又再分为2级
1级：无重要器官功能衰竭
2级：有一个或一个以上的重要器官功能 衰竭。
96年第2次方案
重症急性胰腺炎
1.定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎 伴有脏器功能衰竭或出现坏死，脓肿或 假性囊肿等局部并发症或二者兼有。