重症急性胰腺炎诊治概念优秀课件
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重症急性胰腺炎诊治概念
近20年来，我国重症急性胰腺炎的诊治 已摆脱比较模糊和错误的概念，逐步趋 向成熟。一些长期存在严重分歧的观点，
已逐步达成共识。
一，急性胰腺炎严重程度分 类法研究进展
1，全身评分系统
Ranson评分系统 产生于70年代初 ON admission Age>55years White blood cell count 16X10L Blood glucose>10mmol/L LDH>5.85umol/L SGOT>50 Within 48hours Blood urea nitrogen rise>5mg% Arterial oxygen saturation<60mmHG
6
1级0~3分，2级4~6分，3级7~10分
<2分无死亡，7~10分病死率17%，AB级 无并发症，CDE级脓肿发生率为34.6%， D级病死率8.3%，E级病死率17.4%
瑞金医院CT评分系统
头体尾三部分，每部分四个区，共12区， 每区1分，共12分。胰外7个区（小网膜 囊，肠系膜根部，左结肠旁区，右结肠 旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分离 ）
四，重症急性胰腺炎的营养 支持
1，重症急性胰腺炎的营养及 代谢状态
在重症胰腺炎时，出现严重的全身反应，其代 谢及营养表现为： 能量消耗 糖异生 蛋白降解 尿素氮增加等高代谢状态 外周胰岛素拮抗，导致高血糖 低钙血症，低镁血症
2，重症急性胰腺炎营养支持 的应用技术
轻症病人仅需禁食，静脉输入液体及电 解质，如病人恢复较快，能在4~5天内进 食，不需要特别的营养支持。
2. 血性腹水，其淀粉酶增高（>1500单位）
3. 难复性休克。
4. B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润
确诊为重症急性胰腺炎后又再分为2级
1级：无重要器官功能衰竭
2级：有一个或一个以上的重要器官功能 衰竭。
96年第2次方案
重症急性胰腺炎
1.定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎 伴有脏器功能衰竭或出现坏死，脓肿或 假性囊肿等局部并发症或二者兼有。
wenku.baidu.com
3病理特点：绝大多数情况下，重症急性 胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少 数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可 表现为重症胰腺炎。
二重症胰腺炎治疗概念的进展
50~60年代 内科治疗 ，方法措施有限，死亡率高， 予后被认为必死无疑。
70年代后期~80年代
外科的一般原则用于重症胰腺炎，在组 织坏死应尽早彻底切除，否则坏死必然 感染，导致死亡观点指导下，手术范围 大，手术次数增多，手术时间提前，死 亡率在40%左右。
2.临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括 明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣减 弱或消失，可有腹部包块，偶见肋腹部瘀斑征 或脐周瘀斑征，可并发一个或多个脏器功能衰 竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症， 血钙低于，局部并发症有坏死，脓肿和假性囊 肿。重症急性胰险炎的
APACHE评分在8分或8分以上。分级在2级或2 级以上，并按有无脏器功能衰竭分为1级或2级。
3cm×5cm <50g
<30%
5cmX8cm <120g
50%
>120g 次全胰坏死
>190g
全胰坏死
BalthazarCT评分系统 分级 A胰腺正常 B胰腺肿大 C胰腺及胰周脂肪水肿 D一区液体积聚 E二区液体积聚
评分 0 1 2 3 4
胰腺坏死范围
评分
无坏死
0
1/3坏死
2
1/2坏死
4
>1/2坏死
>12 8.1~12
Glasgow
15
13~14
5.1~8 2.1~5 <2 10~12 7~9 <6
3重症急性胰腺炎的诊断标准
中华医学会胰腺外科学组在1992年第4届全国 胰腺外科学术会议上提出重症急性胰腺炎临床 诊断及分级标准，诊断急性胰腺炎后，凡具备 以下4项中2项即可诊断为重症胰腺炎：
1.血，尿淀粉酶增高 （>500单位或突然下降至 正常，但病情变化）
Serum calcium<2mmol/L Hematocrit fall>10% Base deficit>4mmol/L Fluid sequestration>6L 3分以上为重症胰腺炎 3分以下病死率0.9%，3~4分为16%， 5~6分为40%，6分以上为100%
APACHE2(acute phyology and chronic health evaluation)评分系统
0~6分为1级，7~10分为2级，11~14分为 3级，15分以上为4级。
多器官功能不全评分系统
呼吸(PaO2/FiO2mmHg) >300 226~300 151~225 76~150 <=75 肾（血肌酐umol/L) <100 101~200 201~350 351~500 >500 肝（胆红素umol/L) <20 21~60 61~120 121~240 >240 心血管(PAR) <10 10~15 15.1~20 20.1~30 >30 血小板计数
第一病程 早期休克及早期并发症如 ARDS等。 第二病程 全身细菌感染及深部霉菌感 染。
第三病程 后腹膜脓肿。
整个病程约二到三个月，复杂多变，消耗严重， 时间漫长，其综合治疗包括： 多学科共同参与治疗与护理。 ICU监护治疗 维护各脏器的良好功能状态，预防多器官衰竭。 营养支持 影像学监测 生长抑素的使用 改善消化道功能及预防肠源性感染 抗生素的使用，及对脓肿及腹膜脓肿的引流。
1981年由Knaus提出，包括34个参数。
1985年作修改，共15项指标，不受入院 时间限制，可反复评估严重程度，8分以 上为重症胰腺炎。
1992年亚特兰大会议，将Ranson评分3 分和3分以上，APACHE2 8分以上规定 为重症胰腺炎。
2,局部评估
BEGER称重法（手术病人）
坏死面积 切除坏死组织 胰腺坏死
80年代末~90年代初
个体化治疗方案，非手术治疗成功率 85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术 治疗100%成功。
90年代
个体化治疗方案的深入和不断完善综合 治疗体系，ICU支持，尽可能延缓至后期 手术，使感染病变局限，包裹，达到一 次引流痊愈的目的，总治愈率85%。
三，重症急性胰腺炎的病程 与综合治疗
近20年来，我国重症急性胰腺炎的诊治 已摆脱比较模糊和错误的概念，逐步趋 向成熟。一些长期存在严重分歧的观点，
已逐步达成共识。
一，急性胰腺炎严重程度分 类法研究进展
1，全身评分系统
Ranson评分系统 产生于70年代初 ON admission Age>55years White blood cell count 16X10L Blood glucose>10mmol/L LDH>5.85umol/L SGOT>50 Within 48hours Blood urea nitrogen rise>5mg% Arterial oxygen saturation<60mmHG
6
1级0~3分，2级4~6分，3级7~10分
<2分无死亡，7~10分病死率17%，AB级 无并发症，CDE级脓肿发生率为34.6%， D级病死率8.3%，E级病死率17.4%
瑞金医院CT评分系统
头体尾三部分，每部分四个区，共12区， 每区1分，共12分。胰外7个区（小网膜 囊，肠系膜根部，左结肠旁区，右结肠 旁区，左肾周，右肾周，后腹膜分离 ）
四，重症急性胰腺炎的营养 支持
1，重症急性胰腺炎的营养及 代谢状态
在重症胰腺炎时，出现严重的全身反应，其代 谢及营养表现为： 能量消耗 糖异生 蛋白降解 尿素氮增加等高代谢状态 外周胰岛素拮抗，导致高血糖 低钙血症，低镁血症
2，重症急性胰腺炎营养支持 的应用技术
轻症病人仅需禁食，静脉输入液体及电 解质，如病人恢复较快，能在4~5天内进 食，不需要特别的营养支持。
2. 血性腹水，其淀粉酶增高（>1500单位）
3. 难复性休克。
4. B超或CT示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润
确诊为重症急性胰腺炎后又再分为2级
1级：无重要器官功能衰竭
2级：有一个或一个以上的重要器官功能 衰竭。
96年第2次方案
重症急性胰腺炎
1.定义：重症急性胰腺炎指急性胰腺炎 伴有脏器功能衰竭或出现坏死，脓肿或 假性囊肿等局部并发症或二者兼有。
wenku.baidu.com
3病理特点：绝大多数情况下，重症急性 胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少 数情况下，间质（水肿）性胰腺炎也可 表现为重症胰腺炎。
二重症胰腺炎治疗概念的进展
50~60年代 内科治疗 ，方法措施有限，死亡率高， 予后被认为必死无疑。
70年代后期~80年代
外科的一般原则用于重症胰腺炎，在组 织坏死应尽早彻底切除，否则坏死必然 感染，导致死亡观点指导下，手术范围 大，手术次数增多，手术时间提前，死 亡率在40%左右。
2.临床表现：重症急性胰腺炎的腹部体征包括 明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣减 弱或消失，可有腹部包块，偶见肋腹部瘀斑征 或脐周瘀斑征，可并发一个或多个脏器功能衰 竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症， 血钙低于，局部并发症有坏死，脓肿和假性囊 肿。重症急性胰险炎的
APACHE评分在8分或8分以上。分级在2级或2 级以上，并按有无脏器功能衰竭分为1级或2级。
3cm×5cm <50g
<30%
5cmX8cm <120g
50%
>120g 次全胰坏死
>190g
全胰坏死
BalthazarCT评分系统 分级 A胰腺正常 B胰腺肿大 C胰腺及胰周脂肪水肿 D一区液体积聚 E二区液体积聚
评分 0 1 2 3 4
胰腺坏死范围
评分
无坏死
0
1/3坏死
2
1/2坏死
4
>1/2坏死
>12 8.1~12
Glasgow
15
13~14
5.1~8 2.1~5 <2 10~12 7~9 <6
3重症急性胰腺炎的诊断标准
中华医学会胰腺外科学组在1992年第4届全国 胰腺外科学术会议上提出重症急性胰腺炎临床 诊断及分级标准，诊断急性胰腺炎后，凡具备 以下4项中2项即可诊断为重症胰腺炎：
1.血，尿淀粉酶增高 （>500单位或突然下降至 正常，但病情变化）
Serum calcium<2mmol/L Hematocrit fall>10% Base deficit>4mmol/L Fluid sequestration>6L 3分以上为重症胰腺炎 3分以下病死率0.9%，3~4分为16%， 5~6分为40%，6分以上为100%
APACHE2(acute phyology and chronic health evaluation)评分系统
0~6分为1级，7~10分为2级，11~14分为 3级，15分以上为4级。
多器官功能不全评分系统
呼吸(PaO2/FiO2mmHg) >300 226~300 151~225 76~150 <=75 肾（血肌酐umol/L) <100 101~200 201~350 351~500 >500 肝（胆红素umol/L) <20 21~60 61~120 121~240 >240 心血管(PAR) <10 10~15 15.1~20 20.1~30 >30 血小板计数
第一病程 早期休克及早期并发症如 ARDS等。 第二病程 全身细菌感染及深部霉菌感 染。
第三病程 后腹膜脓肿。
整个病程约二到三个月，复杂多变，消耗严重， 时间漫长，其综合治疗包括： 多学科共同参与治疗与护理。 ICU监护治疗 维护各脏器的良好功能状态，预防多器官衰竭。 营养支持 影像学监测 生长抑素的使用 改善消化道功能及预防肠源性感染 抗生素的使用，及对脓肿及腹膜脓肿的引流。
1981年由Knaus提出，包括34个参数。
1985年作修改，共15项指标，不受入院 时间限制，可反复评估严重程度，8分以 上为重症胰腺炎。
1992年亚特兰大会议，将Ranson评分3 分和3分以上，APACHE2 8分以上规定 为重症胰腺炎。
2,局部评估
BEGER称重法（手术病人）
坏死面积 切除坏死组织 胰腺坏死
80年代末~90年代初
个体化治疗方案，非手术治疗成功率 85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术 治疗100%成功。
90年代
个体化治疗方案的深入和不断完善综合 治疗体系，ICU支持，尽可能延缓至后期 手术，使感染病变局限，包裹，达到一 次引流痊愈的目的，总治愈率85%。
三，重症急性胰腺炎的病程 与综合治疗