淋巴结超声研究

浅表淋巴结的超声诊断进展

全网发布：2011-06-23 21:03 发表者：李燕(访问人次：1560)

淋巴结为人体内周围淋巴器官之一，属于网状内皮系统，有滤过淋巴的作用。在人体的颈部、腋窝、腹股沟区、皮下组织等都有分布 ［1］ ，这些部位的淋巴结位置比较表浅。全身及局部感染、结核、淋巴瘤和转移癌等都可以表现为淋巴结肿大。以往触诊是诊断淋巴结病变的主要手段，但常常不能判断出淋巴结的大小、性质，更不论其被膜外生长情况以及与血管间的相互关系。1988 年S olbiati等采用高频超声显示正常浅表淋巴结的皮质、髓质和门部，并且提出了正常和异常淋巴结的诊断及鉴别方法。随着超声仪器的不断改进，图象质量得到明显提高，对淋巴结的认知亦越来越多。一般认为，二维超声对判断淋巴结的性质及对良恶性鉴别有一定意义。近年来，文献中又有了关于彩色多普勒能量图显像及三维超声应用于淋巴结诊断的报道，对浅表淋巴结的诊断和鉴别起到了极大的推动作用。

1 淋巴结的二维超声成像

二维超声对淋巴结应用是最早而广泛的，正常淋巴结 ［2］ 大小在2～5m m之间，其形态学结构类似肾脏，周围的低回声为皮质，大部分呈向心宽阔型，小部分呈狭窄型，中间的高回声团为淋巴结门。彩色多普勒检查淋巴结内一般无血流信号，偶尔在淋巴门处可见少量的血流信号，但其RI通常>0.6，但<0.8，PI<1.6。 对于淋巴结的诊断，一般通过对淋巴结二维表现及纵横比即L/S来表达。淋巴结门和皮质同为超声形态学指标，通过对淋巴结门和皮质的改变进行分析,也是淋巴结诊断及鉴别的重要线索之一 ［3］ 。有研究显示，淋巴结门分为三种类型: (1) 宽阔型，淋巴结门的形态与淋巴结一致在长轴切面呈椭圆形；(2) 狭窄型，淋巴结门呈裂缝样改变；(3) 缺少型，淋巴结中心的高回声带消失。正常、反应性肿大的淋巴结的淋巴门以宽阔型多见，淋巴瘤或转移性淋巴结的淋巴结门多呈狭窄或缺失型，结核性淋巴结门则多呈不全或缺失样改变，与恶性淋巴结不易鉴别。恶性淋巴结的皮质则有特征性的偏心性增宽 ［4，5］ 。Rubaltelli ［6］ 研究认为，淋巴结内线状强回声结构是淋巴结内髓窦聚合所致，常见于良性淋巴结肿大。Vassallo ［7］ 等研究认为，因恶性肿瘤较早侵犯淋巴结门部髓质,加上非均匀浸润作用,致使转移性淋巴结内部结构破坏。由于髓窦消失、缺乏、失常，用高分辨力超声观察肿大淋巴结内部结构回声的改变，有助于鉴别良恶性淋巴结肿大。根据材料分析，L/T 在2.3～2.7之间多为非特异性肿大淋巴结；L/T在1.8～2.3之间多为淋巴结结核；L/T＜1.7 多为恶性淋巴结。结合病理分析，认为不同病因所致的肿大淋巴结L/T比值与其组织特性有关，通常认为反应增生性淋巴结肿大时，皮髓质均匀性生长，体积增大但形状保持不变，仍呈椭圆形(L/T≥2) ,而门部居中；而恶性淋巴结呈膨胀性生长,由于肿块效应,短径增大显著,故趋于圆形(L/T＜2) ,其中85%恶性淋巴结内

部回声结构失常,可见到髓质回声消失或变形移位,皮质非均匀性增宽,门部偏心

等征象 ［3］ 。若以L/T＜1.7，超声诊断恶性淋巴结的敏感性为84.6% ,

特异性60.4%；若L/T 提高到1.5 ,则敏感性降至62.8% ,特异性升至85.4% ,敏感性低,特异性高,易漏诊。Vassall ［8］ 等根据L/S比值、淋巴门形状及淋巴结皮质厚度等几方面超声表现综合判断淋巴结的良恶性，他认为82%L/S< 2的结节；81%无淋巴门及70%偏心性皮质增宽的淋巴结为恶性，而72%L/S> 2且淋巴门增宽的结节及91%皮质较薄的淋巴节为良性，所以综合考虑几项因素对诊断是有帮助的，仅以一项指标作为鉴

别良恶性标准是不充分的。

2 淋巴结的彩色多普勒血流显像

随着彩色多普勒超声的广泛应用，对淋巴结的血流分析为临床提供了更为完善的诊断信息。1995年Tschammler 对173 例浅表淋巴结进行研究，提出了恶性淋巴结的彩色多普勒表现及其分类,即无血管型、血管移位型、中央血管紊乱型和周边型,他发现良性淋巴结无一例出现上述类型，同时认为CDFI对于鉴别反应增生性和恶性淋巴结具有高度敏感性、特异性和准确性,分别为93%、86%和89%。良性淋巴结的血流信号分布在没有淋巴结门的淋巴结中心及周边,而血管类型的不同完全取决于结节内的病理性质及其病变程度。正常淋巴结的血供丰富,小动脉由淋巴结门进入1～3 条,分布于皮质、髓质，呈正常的树枝状血流分布；结核性淋巴结于增殖可见血流信号，当坏死液化时，血流信号则会减少或消失，淋巴结周边可见包绕的血流信号；淋巴瘤的血流信号是所有淋巴结中血流最为丰富的，不仅在淋巴结的周围而且在淋巴结的中央均可见到彩色血流，另一个特征是，与转移性和反应性淋巴结相比几乎都是高灌注 ［2］ 。转移性淋巴结的血流信号主要为周边型，当淋巴结>3cm时，周边的血流信号常被误诊为中心型血流，但这种肿大的淋巴结中心型血流是不可靠的 ［9］

。Tschammler等 ［10］ 对恶性淋巴结的血管结构特征归纳为：血管移位；血管迷行；局灶性无灌注；边缘血管。具备这四项恶性血管标准之一者可判定为恶性淋巴结，目前这一诊断标准已得到广泛的认同。 肿大淋巴结内的血流灌注特点表明：良、恶性肿大淋巴结两者内部血流信号丰富程度及分布不同,前者淋巴结内血流多呈根枝状规则分布;而后者淋巴结周边可见丰富血流信号,形

状多为条状弧形、半圆形或间断半圆形,并随淋巴结的增大,血流信号增多。转移性淋巴结中央血流的出现率高于淋巴瘤。结核性淋巴结、淋巴瘤和转移性淋巴结边缘血流的出现率皆高于反应性淋巴结；结核性淋巴结和淋巴瘤之间、结核性淋巴结和转移性淋巴结之间、淋巴瘤和转移性淋巴结之间边缘血流出现率的差异无显著性意义。表明淋巴结中央和(或)边缘出现血流分布是淋巴结恶性病变的重要特征，而淋巴门出现血流分布是良性淋巴结的重要特征，但前者不能用来排除结核性淋巴结，后者不能用来排除淋巴瘤。若以周边型血流信号为标准，CDFI诊断转移淋巴结的敏感性、特异性、准确性分别为71.4%、83.5%和86.9%。高性能的彩色多普勒超声仪能显示直径2mm以下的细小血管及2～3cm/s的低流速、低流量的血流,可用于评价病灶内的血供特点 ［11］ 。

3 淋巴结的彩色多普勒能量图显像