侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展
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侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展医学PPT课件
• Histology
– frequently impossible to obtain
• Blood culture
– often no fungaemia
• Radiology – CT may not be classical
• ELISA
– high level of false negatives/positives
• PCR
– promising results but still unvalidated
-44-
Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):1–53
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
诊断IFD的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
中华医学会呼吸病分会专家共识
IPFI分级诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
现行IFI指南的诊断模式在 临床实际应用中的困难
• Unreliable – often made postmortem
BSI=血流感染
血流感染率 (/10,000 住院患者)
15.8 10.3 4.8
4.6
2.8 2.4 2.1 1.9 0.9 0.6
– frequently impossible to obtain
• Blood culture
– often no fungaemia
• Radiology – CT may not be classical
• ELISA
– high level of false negatives/positives
• PCR
– promising results but still unvalidated
-44-
Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):1–53
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
诊断IFD的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
中华医学会呼吸病分会专家共识
IPFI分级诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
现行IFI指南的诊断模式在 临床实际应用中的困难
• Unreliable – often made postmortem
BSI=血流感染
血流感染率 (/10,000 住院患者)
15.8 10.3 4.8
4.6
2.8 2.4 2.1 1.9 0.9 0.6
2、侵袭性肺部真菌病的诊治进展2015
强调将棘白菌素和氟康唑作为可疑和确诊侵袭性念珠菌病的“首选治疗” 在大多数情况下不再强调用AmB和LFAmB 强调念珠菌类型和药敏试验 在患者处于稳定状态且可耐受口服用药时，强调进行“降级”疗法 仅对于特定分离株(克柔念珠菌) 或有明确药敏资料的分离株才推荐将伏 立康唑用于降级疗法 在症状消失或中性粒细胞减少症恢复后，至少再持续2周抗真菌治疗 治疗
HIV/AIDS患者在开始HAART后，当患者免疫功能得到部分恢 复时，其机会性感染症状反而加重，甚至死亡 机制：随着HARRT治疗时间的延长，患者恢复对机会性感染 致病原的免疫反应或过度的免疫反应，从而导致患者临床状 况恶化 没有必要改变抗真菌治疗 如出现重要并发症：如脑脊液压力升高、ARDS，需要使用糖 皮质激素 激素用法：0.5-1.0mg.kg-1.d-1，2-6w，需要个体化
免疫缺陷隐球菌病患者的治疗
肺培养阳性 无症状或症状轻微 中枢神经系统感染 或播散 氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d） 6-12M 以后预防继发感染 两性霉素B（0.7-1mg·kg-1·d）±氟胞嘧啶（100mgmg·kg-1·d）2W →氟康唑或伊曲康唑(400mg/d)8W，此后维持治疗 或 两性霉素B（0.7-1mg·kg-1·d）±氟胞嘧啶（100mgmg·kg-1·d）6-10W， 此后维持治疗 氟康唑 200mg/d
念珠菌血症 非粒缺患 者(成人)
支气管粘膜溃疡形成，表面可见物结构的坏死物
粒缺患者
棘白菌素或两性霉素B脂质复 合体3-5mg/kg/日
氟康唑首日负荷剂量800mg/日 (12mg/kg)，继而400mg/日 氟康唑适用于未使用过三 (6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg) 唑类药物的非重症患者 bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg) bid 棘白菌素适应于中重度至 重度和/或曾使用过三唑 类药物患者。疗程尚未确 定，但若培养和/或血清 学检测显示阴性时则停药
侵袭性真菌感染诊断治疗进展
.
46
.
47
.
48
.
49
• 细菌学检查未发现致病菌，复查BM示CR。
• 经多种抗生素和伏立康唑治疗后，体温降 至正常，胸片示肺部病变吸收好转，头颅 CT示病变虽有吸收，但病变持续存在
• 3个月后BM复发，病人自动出院
• 最后诊断：播散性曲霉菌血症（肺曲霉病， 曲霉菌性脑脓肿）
.
50
病例三
.
15%
血液科
ICU
免疫科
感染科
63%
其它科室(包括内科/ 呼吸科)
* 1C9o9r4n-e1t9m99e年t a在l.法J 国Ho进sp行In的fe前ct瞻. 2性00调2：查561241)例：I2A8结8-果29：6确. 诊病例115例，疑似病例506例
5
侵袭性真菌感染的病原学
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
CT
感染 真菌学确诊 依据
ASH2006
.
26
.
27
.
28
.
29
.
30
侵袭性真菌感染治疗策略：
• 以预防为主 • 主张经验治疗 • 强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌) • 注意支持治疗和原发病的处理
.
31
抗真菌药物
多烯类
唑类
棘白菌素类
烷基胺类
两性霉素B
两性霉素B 含脂制剂
氟康唑 伊曲康唑
51
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血液 病医院”确诊“ALL伴髓系表达”，予 VTCP方案化疗第七天（8月24日）出现 高热，先后予舒普深、去甲万古霉素等 药物静点无效。
侵袭性肺真菌病(IPFD)诊疗进展
• 间接真菌检测法：真菌抗原检测及DNA检测。包 括G/GM实验、隐球菌抗原检测。
三 IPFD病原学检测
隐球菌/接合菌
三 IPFD病原学检测
G试验假阳性因素：
1.标本暴露在含有葡聚糖的材料上，如纱布； 2.败血症，以链球菌导致的败血症多见； 3.使用多糖类抗癌药物； 4.静脉输注蛋白制品/血液制品等； 5.使用可能诱发假阳性的抗菌药物，如碳青霉烯类、头孢菌素 类、β-内酰胺类、磺胺类； 6.合并其它部位真菌感染。
四 诊断和治疗
侵袭性肺真菌病（IPFD）治疗
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
• 2 肺曲霉病
五 常见IPFD
• 2 肺曲霉病
五 常见IPFD
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
谢谢 Thank You
一 基本概念
侵袭性肺真菌病（invasive pulmonary fungal diseases, IPFD）分类:
• 原发性IPFD：免疫功能正常、有或无临床症状 的肺部真菌感染；
• 继发性IPFD：伴有宿主因素和（或）免疫功能 受损的肺部真菌感染，临床上比较常见。
二 病因及流行病学
侵袭性肺真菌病（ IPFD）原因: • 抗生素/激素/慢性消耗性疾病/肿瘤
侵袭性肺真菌病（IPFD）
主要内容
三 IPFD病原学检测
隐球菌/接合菌
三 IPFD病原学检测
G试验假阳性因素：
1.标本暴露在含有葡聚糖的材料上，如纱布； 2.败血症，以链球菌导致的败血症多见； 3.使用多糖类抗癌药物； 4.静脉输注蛋白制品/血液制品等； 5.使用可能诱发假阳性的抗菌药物，如碳青霉烯类、头孢菌素 类、β-内酰胺类、磺胺类； 6.合并其它部位真菌感染。
四 诊断和治疗
侵袭性肺真菌病（IPFD）治疗
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
1 肺念珠菌病
1 肺念珠菌病
五 常见IPFD
• 2 肺曲霉病
五 常见IPFD
• 2 肺曲霉病
五 常见IPFD
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
六 抗真菌药物分类
谢谢 Thank You
一 基本概念
侵袭性肺真菌病（invasive pulmonary fungal diseases, IPFD）分类:
• 原发性IPFD：免疫功能正常、有或无临床症状 的肺部真菌感染；
• 继发性IPFD：伴有宿主因素和（或）免疫功能 受损的肺部真菌感染，临床上比较常见。
二 病因及流行病学
侵袭性肺真菌病（ IPFD）原因: • 抗生素/激素/慢性消耗性疾病/肿瘤
侵袭性肺真菌病（IPFD）
主要内容
ICU侵袭性真菌感染经验性治疗 PPT课件
-17-
Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43
恰当的早期经验性治疗 可显著改善患者的生存率
5年内对199例患者 (主要是白色念珠 菌感染)进行恰当 的经验性治疗与死 亡率相关性的评估
*
*P=0.002
恰当治=按照近期公布的临床实践指南进行治疗； 不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中 对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。
积极寻找病因 注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化（肝功能、肾功 能、特别是肠功能）
ICU念珠菌血症的不当经验性治疗 造成临床医疗资源的严重浪费
2004年-2007年90例ICU念珠菌感染病例的回顾性研究
抗真菌治疗时机的延误 不当的经验性治疗 延长住院时间、增加医疗成本
住院时间 (天) 不恰当治疗
恰当治疗 P值
95%
＞24小时
住院成本 ($) 52,437
26,916 0.006
21
8 0费
-20-
Zilberberg MD, et al. BMC Infect Dis. 2010;10:150.
目录
ICU患者IFI的流行现状
ICU患者中IFI的诊治应更积极
– – – – – 存在高危因素的病人在进入危险期时开始 长时间、严重的粒缺 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但 3-7d后再发热 侵袭性真菌感染不能被排除
-16-
Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43
经验性治疗的目的
目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些 持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用 针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进 行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床 症状，降低病死率
ICU病房中侵袭性真菌感染的诊断和治疗进展
ＰＣＲ ａｓｓａｙ ｆｏｒ ｒａｐｉｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｕｍａｎ
ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｆｕｎｇｉ ｉｎ ｖａｒｉｏｕｓ
ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ【Ｊ】．Ｊ
５ ｄｅ Ｖａｌｋ
Ｃｌｉｎ
Ｍｉｃｒｏｂｉａｌ，２００８；４６（６）：１９１９－－１９２６ Ｐａｎｗ
ＢＥ．，ｅｔ ａ１．ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆＴｗｏ Ｈｉｇｈｌｙ
症：血液真菌培养阳性，并排除污染。（３）导管相关性真菌
血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，与外周血培养为 同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。 ２．２临床诊断ＩＦＩ 至少符合１项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的１项主 要或２项次要临床特征，并同时具备至少１项微生物学检查的 阳性结果。
万方数据
菌培养阳性率较低，且有时结果阳性也很难确立是定植、侵 袭或污染。目前诊断真菌感染的主要方法有以下几种。 １．１直接镜检和培养 直接镜检是真菌学检查最经典的方法，具有快速、简便 的特点，特别是在危重病患者院内感染深部真菌的监测中是 快速作出初步诊断的重要手段。培养法可以直接观察到病 原菌生长，明确致病菌种，并可同时做药敏实验，指导临床合 理用药。但传统的培养方法耗时长，敏感性较低。近年来， 有学者发明快速培养鉴定法，包括吐温酵母肉汤培养基法 （ＴＹＢ培养基）、特异性酶法、糖同化实验、吐温８０浊度实 验等，可以提前作出诊断。 １．２真菌抗原检测 １．３．Ｂ．Ｄ葡聚糖（ＢＧ）存在于念珠菌、曲霉等真菌细胞 壁中，能特异性激活鲎成分中的凝血因子Ｇ因子，从而激活鲎 试验，此过程也称为Ｇ试验。多项研究表明，ＢＧ在ＩＦＩｌ临床表 现出现之前就已经高于正常值呈阳性，但如果是真菌定植， 则Ｇ试验呈阴性。不同的真菌感染其ＢＧ值不同口Ｊ，故可以依 据ＢＧ值初步判断病原体。但需要注意的是静脉使用白蛋 白或Ｙ球蛋白时Ｇ试验可呈假阳性。湘雅医院【３１对６０例深 部真菌感染患者的检验学标本进行检测，真菌培养法发现 ２８例阳性，阳性率为４６．７％；血清ＢＧ检测法阳性３８例，阳性率 ６３．３％，后者的阳性率明显高于前者。 １．３半乳甘露聚糖检测 半乳甘露聚糖（ＧＭ）是一种多糖类细胞壁复合物，真 菌生长过程中释放入血，曲霉菌属ＧＭ抗原检测是侵袭性 曲霉病（ＩＡ）早期诊断指标。各种对ＧＭ酶联免疫吸附试验 （ＥＬＩＳＡ）的研究显示，特异性一般都＞８５％；敏感性变化范围 较大（５０％～１００％）。该试验用于临床诊断时，对于阴性样本 需检测２次，样本连续２次阳性应考虑为ＩＡ。除血清之外，其 他样本的ＧＭ ＥＬＩＳＡ检测方法也已建立：检测支气管肺泡灌 洗液中ＧＭ抗原的敏感性优于血清；脑脊液中ＧＭ数值增加 表明是神经系统ＩＡ感染。ＧＭ在血中存在时间短，建议高危
侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展 ppt课件
(平均: 21-34 小时)1
总体估计延误时间达到: 23-52 小时
革兰染色及报告
____________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
需氧菌 厌氧菌 真菌 BACTEC 9240 血培养系统
侵袭性肺部真菌感染 经验性治疗进展
北京协和医院 呼吸科 徐作军
1
-1-
发病率升高的原因
AIDS
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
侵袭性真菌病的累积发生率
CPHA=医院与专业活动委员会； CDC=疾病预防控制中心； NHDS=美国国立医院出院调查
6-6-
Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):1–53
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
(无可获取数据；估计时间：0-2小时）
血培养的配送及实验室 操作过程
______________________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
培养时间
_________________________________
总体估计延误时间达到: 23-52 小时
革兰染色及报告
____________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
需氧菌 厌氧菌 真菌 BACTEC 9240 血培养系统
侵袭性肺部真菌感染 经验性治疗进展
北京协和医院 呼吸科 徐作军
1
-1-
发病率升高的原因
AIDS
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
侵袭性真菌病的累积发生率
CPHA=医院与专业活动委员会； CDC=疾病预防控制中心； NHDS=美国国立医院出院调查
6-6-
Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):1–53
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
(无可获取数据；估计时间：0-2小时）
血培养的配送及实验室 操作过程
______________________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
培养时间
_________________________________
肺部真菌感染的诊治进展
二、肺部真菌感染的检测方法 • 1. • 确诊方法 • 肺组织活检病理学检查
无菌腔液真菌培养阳性
• 2.临床诊断：多次规范的痰培养阳性 • 保护性毛刷取得的痰培养阳性 • 支气管肺泡灌注液培养阳性 • 新生隐球菌阳性 • 合格痰镜检和培养 或发现肺孢子菌包囊、 • 滋养体、囊内小体
• 肺外周达胸膜处结节、实变病 • 肺曲霉感染 灶、晕轮征 • 10－15天后肺结节病灶或肺实 • 影像学 变区液化，出现空洞或新月征。 • 双肺出现毛玻璃样肺间质病变 • 肺孢子菌感染 征象。 • 同时伴低氧血症。
一、肺部真菌感染的流行病学
• 年代 88－97 86－98 02－06 肺部真菌感染的主要菌种 国家 曲霉 隐球菌 念珠菌 毛霉 青霉 N 美国 57％ 21％ 14％ 140 中国 11.8％ 0.78％ 79.5％ 3.9％ 3.9％ 127 协和 39.5％ 34.2％ 5.3％ 10.5％ 38
名称
抗真菌谱
药代动力学
需静脉给药；血浆 蛋白结合率高；可 通过胎盘屏障；脑 脊液浓度低；血半 衰期24h；肾脏清除 慢
用法
0.5-1mg/kg.d； 开始1-5mg 给药， 后每日或隔日增加 5mg，避光缓慢静滴 （＞6h）
注意事项
严密监测肾功能 及血钾，避免与 其他肾毒性药物 联用，注意输液 中反应（加少量 激素，先用解热 药及抗组胺药） 肾毒性明显减低， 输液唑
白念、隐 球菌
同伊曲康 唑；胃肠 道反应
名称
伏立 康唑
抗真菌谱
念珠菌属、 隐球菌属、 曲霉菌、镰 刀菌属、荚 膜组织胞浆 菌，对毛霉、 根霉无活性
药代动力 学
蛋白结合率 为58％；血 浆半衰期69h；主要从 肾脏排泄
肺部真菌感染诊治进展
细菌感染
真菌感染
泌尿道 31%
0.7%（34/4956）
肺炎 27% （86%机械通气） 0.2%（7.8/4389)
血循环 19%(87%与中心置管有关) 0.3%(8.8/2971)
深部真菌感染的部位
5％ 65％
15％
18％
欧洲1992年 14个国家 10038例（ ）
真菌感染 17.1%（居第5位）
3 同一部位的标本涂片菌丝阳性（可伴或不伴有芽孢阳 性） ≧2次
4 同一部位的标本真菌培养阳性≧2次 5 同一部位的标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性≧1次伴真菌
培养阳性≧1次 6 ≧2个部位培养出同一真菌 • 不能满足上述条件，但曾有标本涂片菌丝和/或芽孢阳
性，或培养1次结果阳性，为可疑感染组
深部真菌感染率上升原因
• Palabiyikoglu等前瞻性研究ＩＣＵ患者机械通气 ４８小时后从气管吸引物（ＥＡ）中半定量培 养分离到念珠菌的阳性率。念珠菌定植定义为 从下呼吸道分离到念珠菌属但缺乏感染的症状 和体征，将患者分为住院时即有念珠菌定植 （Ａ组），住院期间定植（Ｂ组），没有定植 （Ｃ组）。Ａ组和Ｂ组的发生率均较低，为１ ２％。年龄、住院天数、应用广谱抗生素或免 疫抑制剂、基础疾病均不是念珠菌定植的危险 因素。所有菌株均为白念珠菌，未发现耐药念 珠菌。
呼吸道 泌尿道 血循环 其它
深部真菌感染的部位(国内)
呼吸道 消化道 血液 泌尿道
深部真菌感染的致病菌情况
呼吸道致病菌
美国:
萄葡球菌
21%
绿脓杆菌
21%
大肠菌
7.8%
不动杆菌
6%
欧洲
呼吸道真菌感染
念珠菌/真菌
82%
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
➢
用糖皮质激素者常无发热〕
➢
轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症〔弥漫病变者〕
➢胸片表现多样、病程早期可无变化
➢
特征性改变：以胸膜为基底的楔形病变伴空洞
➢
结节状阴影伴或不伴空洞，下叶弥漫性炎症影
➢高分辨 CT 检查对早期诊断很重要
➢ 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈〔halo sig〕
➢ 肺结节样变边缘局部新月状透亮区
浙医二院 2006 年常见真菌检测排名
菌 名
百分比（%）
白色念珠菌
53.56%
热带念珠菌
29.36%
光滑念珠菌
4.22%
曲
2.85（1.5%）
霉
菌
近平滑念珠菌
2.68%
克柔念珠菌
2.13%
其
5.20％
他
第六页，共八十六页。
临床常见条件性深部真菌感染
• 念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%，居第 4 位
1988 ~ 1997 对 140 例确诊肺真菌感染病例分析——
曲霉菌 57%
隐球菌 21%
第八页，共八十六页。
念珠菌 14%
无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率
占
尸
体
解
剖
的
百
分
比
〔
％
〕
8
其它
念珠菌
6
曲菌
4
2
0
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种
真菌有一定意义
组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染
色可确诊
肺部真菌感染的诊断和治疗进展
中国中医药咨讯
・
２１年 ３ 第 ４ ０２ 月 卷 第３ 期
Ｍａ ｃ ２ ２ Ｖ０ ． Ｎ０ ｒ ｈ ０１ Ｉ ４ ３
１ ・ ００
Ｊｕ ａ ｆＣ ｉａＴｒｄｔ ｎ ｌ ｉｅｅＭｅ ｉｉ ｆｒ ｔｏ ｏ ｒ ｌ ｈｎ ａ ｉｏ ａ ｎ ｓ ｄｃｎｅＩ ｏｍａｉｎ ｎ ｏ ｉ Ｃｈ ｎ
肺部真菌 感染 的诊 断和治疗进展
董彩梅 王 月华
（ 湖南师范大学附属湘东医院神经外科 ， 湖南
醴陵 ，１２ ０ ４２０ ）
Hale Waihona Puke 肺部真菌感染居深部真菌感染 的首位。 近年来 ， 随着免 疫功能低下人群 （ 恶性肿瘤 、 器官移植 、 艾滋病） 的增多 、 抗生 素 的长期广泛使 用、人 口的老龄化及对真菌感染认识的提 高和诊断技术的改进 ， 真菌感染 的发病率逐年上升 。 肺部 由 于临床表现无特异性 ， 常导致治疗不及时 ， 加之受基础疾病 的影 响， 病死率显著增加。 本文就条件致病性真菌 引起肺部 感染的治疗进展作一综述 。
１ 肺部真菌感染 的病原学特征 根据 真菌 的致病性可将其分 为致病性真菌和条件致病 性真菌 ， 前者包括球孢子菌 、 副球孢子茵 、 组织胞浆菌等 ， 主 要引起外 源性感染 ， 般有 明显 的地域分布 ， 一 可侵犯免疫功 能正常者。 临床 常见的真菌感染 多为条件致病性真菌感染 ， 条件致病性真菌除存在于空气 、 土壤外 ， 还分布于人体的皮 肤、 口腔 、 鼻咽 、 消化道 、 生殖道和医疗 器械中， 以念珠菌 、 曲 霉、 隐球菌 和毛霉菌 多见 ， 长期 应用抗生素 、 与 免疫抑 制剂 和恶性肿瘤的放化疗等有关 。 念珠菌 属中 白色念 珠菌 引起 的肺部 真菌感 染 占第一 位。 近年来 由于广泛使 用氟康唑 防治真菌感染 ， 而该药对 白 色念珠菌有较好的疗效 ， 导致 白色念珠菌 比例减少 ， 白色 非 念珠菌（ 滑念珠菌 、 如平 克柔念珠菌） 开始增加［ 曲霉菌属中 １ ］ 。 侵袭性 曲霉菌感染 自 ２ ０世纪 ９ Ｏ年代以来有上升趋势 ， 多 见于在血液肿瘤化疗 、 骨髓 、 肝脏 、 和肺脏移植 的患者。 ２ 肺 真 菌 病 的 诊 断 ２１ 症状和体征 肺真菌病可引起一系列症状 和体征 ， ． 但没 有特异性 ， 不能借此确诊。常见症状如发热 、 咳嗽 、 咳痰 、 胸 痛、 血痰或咯血等 ， 肺部检查可 以闻及湿 哕音 ， 时有 肺实 有 变征 或 胸 腔 积 液 征 。 ２２ 胸部 ｘ线 肺真菌病的胸部 ｘ线表现呈多形性 ，如肺 ． 纹理增重 、 斑点或斑片状阴影 、 肺实变 、 弥漫性小结节 、 块状 影、 空洞 、 胸腔积液征象 等。 较易误诊为支气管炎 、 细菌性肺 炎、 肺癌 、 肺结 核 、 转移性肺癌等。上述 ｘ线征象大多无特 异性 ， 当然典型的肺 曲球菌是诊断的有力佐证［ ３ ３ 。 ２ 有关病史询 问 病史对于肺真菌 的诊断至关重要 ， ． ３ 也是 诊断肺真菌病 的重要线索和依据 。 ２ ． 基础疾病 肺真菌病 患者 常有肺部 或肺外基础疾 病。 ．１ ３ 呼吸系统基础疾病如慢性阻塞性肺疾病 、 支气管扩张症 、 肺 癌 、 结核或尘肺等 ， 肺 使呼吸系统局部结构破坏 ， 防御和免 疫功能降低 ， 故易罹 患肺真菌病。 肺外疾病在欧美国家以艾 滋病为主 ， 我国艾 滋病患者所 占比例较少， 主要见 于恶性肿 瘤、 白血病 、 糖尿病 、 慢性肝病 、 尿毒症 、 结缔组织病 和大 面 积烧伤等。 ２３ 诱发 因素 虽无基础疾病但 由于诱发 因素存在 ， ．． ２ 也可
・
２１年 ３ 第 ４ ０２ 月 卷 第３ 期
Ｍａ ｃ ２ ２ Ｖ０ ． Ｎ０ ｒ ｈ ０１ Ｉ ４ ３
１ ・ ００
Ｊｕ ａ ｆＣ ｉａＴｒｄｔ ｎ ｌ ｉｅｅＭｅ ｉｉ ｆｒ ｔｏ ｏ ｒ ｌ ｈｎ ａ ｉｏ ａ ｎ ｓ ｄｃｎｅＩ ｏｍａｉｎ ｎ ｏ ｉ Ｃｈ ｎ
肺部真菌 感染 的诊 断和治疗进展
董彩梅 王 月华
（ 湖南师范大学附属湘东医院神经外科 ， 湖南
醴陵 ，１２ ０ ４２０ ）
Hale Waihona Puke 肺部真菌感染居深部真菌感染 的首位。 近年来 ， 随着免 疫功能低下人群 （ 恶性肿瘤 、 器官移植 、 艾滋病） 的增多 、 抗生 素 的长期广泛使 用、人 口的老龄化及对真菌感染认识的提 高和诊断技术的改进 ， 真菌感染 的发病率逐年上升 。 肺部 由 于临床表现无特异性 ， 常导致治疗不及时 ， 加之受基础疾病 的影 响， 病死率显著增加。 本文就条件致病性真菌 引起肺部 感染的治疗进展作一综述 。
１ 肺部真菌感染 的病原学特征 根据 真菌 的致病性可将其分 为致病性真菌和条件致病 性真菌 ， 前者包括球孢子菌 、 副球孢子茵 、 组织胞浆菌等 ， 主 要引起外 源性感染 ， 般有 明显 的地域分布 ， 一 可侵犯免疫功 能正常者。 临床 常见的真菌感染 多为条件致病性真菌感染 ， 条件致病性真菌除存在于空气 、 土壤外 ， 还分布于人体的皮 肤、 口腔 、 鼻咽 、 消化道 、 生殖道和医疗 器械中， 以念珠菌 、 曲 霉、 隐球菌 和毛霉菌 多见 ， 长期 应用抗生素 、 与 免疫抑 制剂 和恶性肿瘤的放化疗等有关 。 念珠菌 属中 白色念 珠菌 引起 的肺部 真菌感 染 占第一 位。 近年来 由于广泛使 用氟康唑 防治真菌感染 ， 而该药对 白 色念珠菌有较好的疗效 ， 导致 白色念珠菌 比例减少 ， 白色 非 念珠菌（ 滑念珠菌 、 如平 克柔念珠菌） 开始增加［ 曲霉菌属中 １ ］ 。 侵袭性 曲霉菌感染 自 ２ ０世纪 ９ Ｏ年代以来有上升趋势 ， 多 见于在血液肿瘤化疗 、 骨髓 、 肝脏 、 和肺脏移植 的患者。 ２ 肺 真 菌 病 的 诊 断 ２１ 症状和体征 肺真菌病可引起一系列症状 和体征 ， ． 但没 有特异性 ， 不能借此确诊。常见症状如发热 、 咳嗽 、 咳痰 、 胸 痛、 血痰或咯血等 ， 肺部检查可 以闻及湿 哕音 ， 时有 肺实 有 变征 或 胸 腔 积 液 征 。 ２２ 胸部 ｘ线 肺真菌病的胸部 ｘ线表现呈多形性 ，如肺 ． 纹理增重 、 斑点或斑片状阴影 、 肺实变 、 弥漫性小结节 、 块状 影、 空洞 、 胸腔积液征象 等。 较易误诊为支气管炎 、 细菌性肺 炎、 肺癌 、 肺结 核 、 转移性肺癌等。上述 ｘ线征象大多无特 异性 ， 当然典型的肺 曲球菌是诊断的有力佐证［ ３ ３ 。 ２ 有关病史询 问 病史对于肺真菌 的诊断至关重要 ， ． ３ 也是 诊断肺真菌病 的重要线索和依据 。 ２ ． 基础疾病 肺真菌病 患者 常有肺部 或肺外基础疾 病。 ．１ ３ 呼吸系统基础疾病如慢性阻塞性肺疾病 、 支气管扩张症 、 肺 癌 、 结核或尘肺等 ， 肺 使呼吸系统局部结构破坏 ， 防御和免 疫功能降低 ， 故易罹 患肺真菌病。 肺外疾病在欧美国家以艾 滋病为主 ， 我国艾 滋病患者所 占比例较少， 主要见 于恶性肿 瘤、 白血病 、 糖尿病 、 慢性肝病 、 尿毒症 、 结缔组织病 和大 面 积烧伤等。 ２３ 诱发 因素 虽无基础疾病但 由于诱发 因素存在 ， ．． ２ 也可
ICU真菌感染经验性治疗
呼吸道、泌尿道、血 液系统等部位感染较 为常见。
真菌感染的危害
病情复杂，治疗难度大，死亡率 高。
对常用抗菌药物产生耐药性，治 疗有效率低。
感染部位以呼吸道、泌尿道、血 液系统为主，可引起严重的器官
功能障碍。
经验性治疗的必要性
根据患者临床表现和辅助检查 结果，及时经验性使用抗真菌 药物，有助于提高治愈率，降 低死亡率。
பைடு நூலகம்
VS
调整治疗方案
如果患者出现不良反应或治疗效果不佳， 医生会调整治疗方案，如更换药物或改变 剂量等。
CHAPTER 04
疗效评估与监测
临床疗效评估
治愈
感染症状完全消失，真菌培养 结果转阴。
显效
感染症状明显减轻，真菌培养结果 仍为阳性。
无效
感染症状无改善或加重，真菌培养 结果仍为阳性。
不良反应监测
经验性治疗需要综合考虑患者的病情、免疫状态、既往用药史等因素，制定个体化 的治疗方案。
不同的真菌感染类型和耐药性对经验性治疗的选择产生影响，需根据具体情况进行 调整。
未来研究方向与挑战
需要进一步研究不同类型和耐药 性的真菌感染与患者预后的关系
，以制定更精确的治疗方案。
探讨新型抗真菌药物及其联合治 疗在ICU真菌感染中的应用，提
满足临床症状和体征、实验室检查和影像学检查中的至少两 项。
诊断流程
先进行临床症状和体征的评估，然后进行实验室检查和影像 学检查，最后根据诊断标准做出诊断。
CHAPTER 03
经验性治疗策略
抗真菌药物的选择
01
02
03
氟康唑
氟康唑是一种常用的抗真 菌药物，可用于治疗念珠 菌、隐球菌等真菌感染。
儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗
儿童急性白血病肺部 侵袭性真菌感染的经
验性治疗
目录
• 儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染概述 • 经验性治疗的重要性 • 常用经验性治疗方法 • 治疗效果评估与预后分析
目录
• 临床经验分享与案例分析 • 未来研究方向与展望
01
儿童急性白血病肺部侵袭 性真菌感染概述
定义与分类
定义
儿童急性白血病肺部侵袭性真菌 感染是指儿童在急性白血病治疗 过程中，由于免疫功能低下，肺 部受到真菌侵袭而引发的感染。
时间长等因素有关。
传播途径
主要通过空气飞沫传播，也可通过 接触污染物品或直接接触传播。
季节分布
四季均可发病，但春秋季节更容易 传播和感染。
02
经验性治疗的重要性
早期治疗与预后
早期诊断和经验性治疗对于改善肺部 侵袭性真菌感染的预后至关重要，因 为早期治疗可以减少感染对肺部的进 一步损害，降低并发症和死亡率。
影像学检查
观察患儿症状、体征是 否改善，如咳嗽、呼吸
困难等症状减轻。
ห้องสมุดไป่ตู้
检查血常规、血沉、C反 应蛋白等指标是否恢复
正常。
通过胸部X线或CT等影 像学检查，观察肺部病
灶是否缩小或消失。
真菌清除
连续两次痰培养或血培 养阴性，提示真菌已被
清除。
预后影响因素
感染类型
患儿年龄
不同种类的真菌对治疗效果和预后影响不 同，如曲霉菌、念珠菌等感染的预后较好 ，而隐球菌感染的预后较差。
治疗过程中的注意事项与经验总结
早期诊断
对于疑似肺部侵袭性真菌感染的患儿，应 尽早进行诊断，以便及时开始经验性治疗 。
预防复发
经验性治疗结束后，应继续观察患儿病情 变化，预防感染复发。同时加强患儿免疫 功能，降低再次感染的风险。
验性治疗
目录
• 儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染概述 • 经验性治疗的重要性 • 常用经验性治疗方法 • 治疗效果评估与预后分析
目录
• 临床经验分享与案例分析 • 未来研究方向与展望
01
儿童急性白血病肺部侵袭 性真菌感染概述
定义与分类
定义
儿童急性白血病肺部侵袭性真菌 感染是指儿童在急性白血病治疗 过程中，由于免疫功能低下，肺 部受到真菌侵袭而引发的感染。
时间长等因素有关。
传播途径
主要通过空气飞沫传播，也可通过 接触污染物品或直接接触传播。
季节分布
四季均可发病，但春秋季节更容易 传播和感染。
02
经验性治疗的重要性
早期治疗与预后
早期诊断和经验性治疗对于改善肺部 侵袭性真菌感染的预后至关重要，因 为早期治疗可以减少感染对肺部的进 一步损害，降低并发症和死亡率。
影像学检查
观察患儿症状、体征是 否改善，如咳嗽、呼吸
困难等症状减轻。
ห้องสมุดไป่ตู้
检查血常规、血沉、C反 应蛋白等指标是否恢复
正常。
通过胸部X线或CT等影 像学检查，观察肺部病
灶是否缩小或消失。
真菌清除
连续两次痰培养或血培 养阴性，提示真菌已被
清除。
预后影响因素
感染类型
患儿年龄
不同种类的真菌对治疗效果和预后影响不 同，如曲霉菌、念珠菌等感染的预后较好 ，而隐球菌感染的预后较差。
治疗过程中的注意事项与经验总结
早期诊断
对于疑似肺部侵袭性真菌感染的患儿，应 尽早进行诊断，以便及时开始经验性治疗 。
预防复发
经验性治疗结束后，应继续观察患儿病情 变化，预防感染复发。同时加强患儿免疫 功能，降低再次感染的风险。
肺部真菌感染的治疗
侵袭性肺部真菌感染 治疗
年4月6日
肺部真菌感染的治疗
第1页
概述
侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI)发病率显著上升
造血干细胞移植（HSCT）
实体器官移植广泛开展
高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药品应用
各种导管体内介入、留置等
IPFI也日益成为造成器官移植受者、恶性血液病 和恶性肿瘤患者以及其它危重病患者死亡原因之 一
在有宿主原因患者开展系统性连续监测， 包含每七天2次胸部摄片或CT扫描或真菌培 养，或真菌抗原检测。如发觉阳性结果， 按临床诊疗IPFI，马上开始抗真菌治疗。药 品选择参考所检测到真菌种类而定。
肺部真菌感染的治疗
第28页
确诊治疗
即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药
品选择要参考药品抗菌谱、药理学特点、 真菌种类、临床病情和患者耐受性等原因 后选定。
⑤存在移植物抗宿主病症状和体征；
⑥连续应用类固醇激素3周以上；
⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长久住ICU，长久使用机械通 气，体内留置导管，全胃肠外营养和长久使用广谱抗生素治疗等。
肺部真菌感染的治疗
第14页
临床特征：
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染胸部X线和CT影像学特征为：
早期出现胸膜下密度增高结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌
念珠菌 隐球菌 毛孢子菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
肺部真菌感染的治疗
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
曲霉 镰刀菌 结合菌
年4月6日
肺部真菌感染的治疗
第1页
概述
侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI)发病率显著上升
造血干细胞移植（HSCT）
实体器官移植广泛开展
高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药品应用
各种导管体内介入、留置等
IPFI也日益成为造成器官移植受者、恶性血液病 和恶性肿瘤患者以及其它危重病患者死亡原因之 一
在有宿主原因患者开展系统性连续监测， 包含每七天2次胸部摄片或CT扫描或真菌培 养，或真菌抗原检测。如发觉阳性结果， 按临床诊疗IPFI，马上开始抗真菌治疗。药 品选择参考所检测到真菌种类而定。
肺部真菌感染的治疗
第28页
确诊治疗
即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药
品选择要参考药品抗菌谱、药理学特点、 真菌种类、临床病情和患者耐受性等原因 后选定。
⑤存在移植物抗宿主病症状和体征；
⑥连续应用类固醇激素3周以上；
⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长久住ICU，长久使用机械通 气，体内留置导管，全胃肠外营养和长久使用广谱抗生素治疗等。
肺部真菌感染的治疗
第14页
临床特征：
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染胸部X线和CT影像学特征为：
早期出现胸膜下密度增高结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌
念珠菌 隐球菌 毛孢子菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
肺部真菌感染的治疗
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
曲霉 镰刀菌 结合菌
侵袭性肺部真菌感染的预防及治疗
侵袭性肺部真菌感染的预防及治疗西安市铁路中心医院呼吸内科主治医师1马政权710054摘要：目的：探讨侵袭性肺部真菌感染(IFI)的预防及治疗。
方法：对本院呼吸内科2005年初至2006年底共收治的819例患者中临床真菌感染的情况进行回顾性调查、分析。
结果：发现真菌感染的检出率达全部痰检阳性的58.51%，而白色念珠菌的痰检阳性率达真菌感染中的76.71%。
并有明显的高龄分布。
结论：白色念珠菌为条件致病菌，易感者均为继发性肺部真菌感染。
病因复杂多伴有或合并多种疾病。
如，肺心病、呼吸衰竭、糖尿病、高血压、脑血管病后遗症、肺部肿瘤放、化疗后及长期应用糖皮质激素等。
并且长期应用抗生素种类均达2种以上。
我们可以从保护易感人群入手，对高危患者加强防护、监测并实施必要的经验性治疗。
这将会有助于大大地减少肺部真菌感染的机会，提高治愈率，减少死亡率，缩短患者的住院时间，减少住院费用。
关键词：侵袭性肺部真菌感染；痰细菌培养；白色念珠菌The Prevention and Treatment of Invasive Pulmonary Fungal Infection Ma Zheng-quan.( Department of Respiratory Medicine, Xi'an Railway Central Hospital, Xi'an 710054)Abstract: Aim: To investigate the invasive pulmonary fungal infection in the prevention and treatment. Methods: The beginning of 2005 to the end of 2006 patients admitted to our hospital 819 cases of respiratory medicine, clinical fungal infections were retrospectively analyzed. Results: The detection rate of fungal infection of the total smear-positive 58.51%, while the Candida albicans accounted for smear-positive rate of 76.71% fungal infections. A clear age distribution. Conclusion: Candida albicans as opportunistic pathogen, susceptible persons, who are secondary pulmonary fungal infection. Causes of complex multi accompanied by or merge a number of diseases. For example, pulmonary heart disease, respiratory failure, diabetes, hypertension, cerebrovascular disease complications, lung cancer radiotherapy and chemotherapy, and long-term use of glucocorticoid hormones. And the long-term use of antibiotics for more than two kinds of species each contributed. To protect susceptible populations from the start of the high-risk patients to enhance protection, monitoring and implement the necessary empirical therapy. This will help to significantly reduce pulmonary fungal infection, to improve the cure rate, reduce mortality and shorten hospital stays of patients and reduce hospital stay.1马政权（1976.04——），男，西安市铁路中心医院。
侵袭性肺真菌病的治疗
初级预防
异基因造血干细胞 移植患者 伊曲康唑:50mg/d 米卡芬净:50mg/d
再次预防
伊曲康唑：200 mg/d 输液序贯口服200 mg Bid) 伏立康唑:200 mg Bid 静脉/口服 卡泊芬净、米卡芬净或 两性霉素B及其脂质体。
化疗中中性粒细胞缺 乏者
氟康唑:50-400mg/d 伊曲康唑:200mg Tid
氟康唑 -
伊曲 康唑 ++ ++ ± ±
伏立 康唑 +++ +++ + +
泊沙 康唑 +++ +++ + +
阿尼 芬净 ++ ++ +++ ++
卡泊 芬净 ++ ++ +++ ++
米卡 芬净 ++ ++ +++ ++
两性 霉素B ++ ± ++ +
氟胞 嘧啶 + ± ± ±
真菌 新型隐球菌 粗球孢子菌 结合菌属 镰刀菌属 组织胞浆菌 申克孢子丝菌 尖端赛多孢子菌 多产赛多孢子菌 毛孢子菌属
目标治疗
诊断驱动治疗
经验治疗 预防治疗
对于重症患者 对免疫功能抑制的 重症患者应进行抗 真菌药物的预防治 疗 对Icu内无免疫抑制 的患者一般不进行 抗真菌药物的预防 治疗
对于血液病/肿瘤患者 接受异基因造血干细胞移植 的患者 急性白血病初次诱导或挽救 化疗的患者 预计中性粒细胞减少持续大 于1周(如MDS)的患者 伴有严重中性粒细胞缺乏或 接受抗胸腺球蛋白(ATG)治 疗或造血干细胞移植的重症 再障患者等。
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(无可获取数据；估计时间：0-2小时）
血培养的配送及实验室 培养时间 (平均: 21-34 小时)1 操作过程
_________________________________ ______________________________________________________________________
-26-
Pagano L, et al. Haematologica. 2011;96(9):1366-70.
唑类广泛使用 导致念珠菌株属的耐药性增加
所有念珠菌 白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 其他念珠菌
菌株比例（%）
阴性 暴露 菌株数 （株）
阴性 暴露
阴性 暴露
阴性 暴露
阴性 暴露
氟康唑对非白念珠菌耐药率较高， 唑类暴露后的耐药率显著增加
侵袭性真菌病的累积发生率
发生率(/ 年-百万人) 真菌病
CPHA CDC (1980-1982) (1992-1993) NHDS (1996) CDC (2000) NHDS (2003)
念珠菌病
组织胞浆菌病 曲霉病 隐球菌病
2.6
13.9 8.4 4.0
72.8
7.1 12.4 65.5
228.2
•
PCR
– promising results but still unvalidated
•
Histology
– frequently impossible to obtain
念珠菌血症的诊断 临床中被延误23-52小时
首发症状到血培养的获得
___________________________________________________________________________
适当的经验性治疗
0.46(0.22-1.00)
＜0.05
-23-
Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613–8
早期经验性抗真菌治疗 有效减少念珠菌血症患者死亡率
回顾性队列分析157例念珠菌血症患者
住院死亡率 (%)
n=86 n=10
n=52
Kaplan-Meier 生存曲线
经验治疗 经验治疗
抢先治疗
抢先治疗
P=0.002
P=0.002
397例进行化疗的恶性血液病持续发热和 疑似侵袭性真菌病的患者90天的总生存率
321例一线治疗AML患者 90天的总生存率
经验性治疗：对于已接受适当抗生素治疗，但仍持续发热且未知感染病原体的中性粒细胞减少的患者给予抗真菌治疗 抢先治疗：指对于实验室检测或影像学指标提示侵袭性真菌病，但尚无确切的组织病理学或临床亚组的定植证据的亚 组患者给予抗真菌治疗。这一亚组患者包括发热伴多点念珠菌属菌株的定植（多重、非连续人体部位的定植）。
侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析
变量 年龄 18-64岁 65-79岁 ≥80岁 进ICU 4.07(1.32-12.52) 9.00(2.76-29.37) 20.98(5.26-83.73) 3.79(1.93-7.44) 0.01 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 OR(95%CI) P值
血流感染率 (%)
总计(n=20,978) ICU (n=10,515) 非-ICU (n=10,515) 总计
粗死亡率(%)
ICU 非-ICU
15.8
31.3
35.9
26.6
20.7
25.7
13.8
10.3
4.8
20.2
9.4
16.8
9.8
23.7
9.0
25.4
33.9
34.4
43.0
18.9
24.0
Aero bic
需氧菌
厌氧菌
真菌
需氧菌
厌氧菌
真菌
BacT/ALERT 3D血培养系统
-16-
Horvath LL, George BJ. JCM. 2004;42:115-8.
目前的诊断手段无法满足临床需求
• IFI的临床表现缺乏特异性1
• 病原体检出需一定的时间 1
• 目前尚缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的IFI 诊断方法 2
4.
5. 6. 7.
念珠菌属
大肠杆菌 克雷伯菌属 绿脓杆菌属
4.6
2.8 2.4 2.1
9.0
5.6 4.8 4.3
10.1
3.7 4.0 4.7
7.9
7.6 5.5 3.8
39.2
22.4 27.6 38.7
47.1
33.9 37.4 47.9
29.0
16.9 20.3 27.6
8.
9. 10.
肠杆菌属
-11-
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
诊断IFD的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
中华医学会呼吸病分会专家共识
IPFI分级诊断标准
宿主因素 确诊 临床诊断 拟诊 ＋ ＋ ＋ 临床特征 ＋ ＋ ＋ 微生物学 ＋ ＋ － 组织病理学 ＋ － －
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
– 存在高危因素的病人在进入危险期时开始 – 长时间、严重的粒缺 – 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但 3-7d后再发热 – 侵袭性真菌感染不能被排除
-22-
Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43
经验性治疗 与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关
临床治疗被延迟
1.中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志.2010;49(5):451-4. 2. 钟南山, 叶枫. 中华结核和呼吸杂志 2006;29(5):289-90.
-17-
IFD的诊治现状：两高两低
高院内感染率:真菌是院内感染常见微生物 :血液感
染的——第四位
高死亡率：念珠菌病病死率——40%（55%-70%） 低 临床诊断率： 约有高达 85% 的播散性念珠菌病患
8.3
1.1 1.6 1.9
33.8
5.2 7.6 1.2
50.7
6.4 6.4 0.5
4.9
1.1 1.5 1.6
1.9
1.9 0.0 0.0
26.0
1.7 4.7 2.6
4.9
0.0 1.3 0.8
3.4
0.6 1.5 0.7
12.3
1.4 2.7 1.6
*其它酵母包括6例马拉色菌属
，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌
研究对象：1998年1月-2007年12月期间，我国10个城市 16个中心所有满足诊断标准的474名肺真菌病患者
-9-
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
曲霉菌属与念珠菌属 位居中国肺真菌病病原菌之首
-10-
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
近10年来肺念珠菌病的构成比有所上升
实体
器官移植 (n=886)
实体
肿瘤 (n=863)
外科
(非移植) (n=1,906)
合计 (n=6031)
81.7
4.0
1.2
42.6
2.1
3.3
31.6
0.0
2.7
32.7
48.7
3.4
96.3
0.0
0.0
57.2
6.4
1.0
89.2
1.6
1.2
91.2
1.0
0.8
75
4.5
1.4
曲霉菌属
接合菌 其它霉菌 地方性真菌
-29Crit Care Med 2009;37:1612-8.
ARTEMIS全球念珠菌监测结果证实： 对氟康唑不敏感的念珠菌株对伏立康唑也不敏感
全球念珠菌监测体外药敏数据(1997-2007)
对氟康唑不敏感的念珠菌株对伏立康唑的药敏数据
R=耐药 SDD=剂量依赖型敏感
氟康唑与伏立康唑 交叉耐药比例高
革兰染色及报告
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(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
(无可获取数据；估计时间：1-8 小时)
总体估计延误时间达到:
50
23-52 小时
40
小时
30
20 10 0
Aero bic
BACTEC 9240 血培养系统
现行IFI指南的诊断模式在 临床实际应用中的困难
• • • • Unreliable – often made postmortem Blood culture
– often no fungaemia
Radiology – CT may not be classical ELISA
– high level of false negatives/positives
尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势
法兰克福/美因河：2707 例尸检中IFIs患者221例 IFIs增多→从 6.6% (1993-1996年) 上升到 10.4% (2001-2005年)
白色柱形: 1993-1996 浅灰色柱形: 1997-2000 深灰色柱形: 2001-2005
Lehrnbecher T et al - Journal of Infection 2010;61:259-265
– 免疫缺陷(包括长期接受大剂量激素治疗) – 不明原因发热 – 适当的广谱抗生素治疗无效